腹腔双套管引流中护理风险的防范对策

腹腔双套管已被广泛应用于腹腔区域冲洗和引流,是一种负压主动引流管。该套管由保护套管（外套管）、吸引管（内吸管）及一固定进水管（冲洗管）组成,其外套管壁上有多个孔,利于引流。通过有效的冲洗和持续低负压吸引,它可将腹腔内的积血、

腹腔高压对重症急性胰腺炎患者呼吸功能的影响

目的 评价腹高压（IAH）及腹腔间隔综合征（ACS）对重症急性胰腺炎（SAP）患者呼吸功能的影响.方法 回顾分析90例SAP住院患者的临床资料.根据患者入院时测定的腹内压值分为：腹内压〈12 mm Hg组（腹内压正常组,n=16）;腹内压≥12 mm Hg （IAH组,n=56）;腹内压≥20 mm Hg （ACS组,n=18）.收集患者入院后的临床资料和血气分析结果,比较不同水平腹内压对呼吸功能的影响.结果.90例SAP患者入院时ALI/ARDS 38例,发生率42.0%,其中腹内压正常组发生率31.3%,IAH组为44.6%,ACS组为66.7%.两两比较显示：ACS组ALI/ARDS发生率显著高于腹内压正常组患者（P〈0.05）.入院第3、7天时,ACS组ALI/ARDS发生率均明显高于腹内压正常组和IAH组（P均〈0.05）.腹内压正常组与IAH组的氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）在入院后第1、3、7 天差异均无统计学意义（P〉0.05）;ACS组PaO2、PaO2/FiO2与腹内压正常组和IAH组比较明显下降（P均〈0.05）.ACS患者中机械通气比例66.7%,与腹内压正常患者（31.3%）及IAH患者（37.5%）相比,差异有统计学意义（P均〈0.05）;IAH组机械通气的比例与腹内压正常组相比,差异无统计学意义（P〉0.05）.结论.IAH的程度对SAP患者呼吸功能产生明显影响.采用合适的方式减轻、解除ALI是治疗SAP的重要环节之一.

心脏手术后谵妄的危险因素分析及预测模型构建

目的探讨心脏手术患者术后谵妄(POD)的危险因素,根据危险因素构建预测模型并评估其预测效能。方法本研究为回顾性病例-对照研究。收集2016年5月至2019年5月行心脏手术治疗的患者3397例临床资料,提取性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、高脂血症病史、脑血管疾病史、手术时间、心肺转流(CPB)时间、主动脉阻断时间、术中连续有创动脉血压值、术中出血量、术中麻醉药物使用情况、入ICU时Hb、白细胞计数、氧合指数(PaO 2/FiO 2)、血乳酸值、呼吸机使用时间、血管活性药物使用情况、术后左心室射血指数(LVEF)等临床指标,采用单因素分析评估上述指标与POD的相关性。采用逐步Logistic回归进行临床指标筛选并构建预测模型,绘制模型列线图,计算预测模型的受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)以及最佳阈值下的敏感性和特异性。结果有186例(5.48%)患者术后出现谵妄。与非谵妄患者比较,谵妄患者年龄、脑血管疾病和高血压病史比例、术中低血压比例、术中血压变异率、术中丙泊酚用量、术中出血量、术后乳酸值、术后白细胞显著增高的比例、术后左心室收缩功能不全(LVEF<50%)的比例以及术后应用肾上腺素和去甲肾上腺素比例明显增加(P<0.05),手术时间和CPB时间、术中低血压时间以及术后机械通气时间明显延长(P<0.05),术后氧合指数和Hb明显降低(P<0.05)。逐步Logistic回归分析显示,老年、脑血管疾病史、手术时间长、术中血压变异率大、术后Hb<100 g/L、机械通气时间延长以及左心室收缩功能不全、应用去甲肾上腺素是心脏手术后谵妄的独立危险因素。应用这些危险因素构建预测模型,AUC为0.932(95%CI 0.897~0.967),敏感性78.2%,特异性93.5%。结论老年、脑血管疾病史、手术时间、术中血压变异率、术后Hb<100 g/L、机械通气时间延长以及左心室收缩功能不全、应用去甲肾上腺素是心脏手术后谵妄的独立危险因素,基于这些危险因素构建的模型可较好地预测心脏手术后谵妄的发生,为早期干预治疗提供参考。

腹腔压力测量方法及护理进展

腹腔压力（intra-abdominal pressure,IAP）是临床诊断和治疗疾病重要的生理学参数之一[1]。各种因素引起腹腔压持续升高均导致腹腔高压（in-tra-abdominal hypertension,IAH）,继而发展为腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome,

1例重症急性胰腺炎患者不同部位监测腹腔压结果差异原因分析与护理启示

重症急性胰腺炎（SAP）患者常伴有腹腔高压（IAH）,IAH会产生机体一系列病理生理改变,对呼吸系统、循环系统、肾脏等都会产生损害,甚至会导致腹腔间室综合征（ACS）发生。而对SAP患者及时进行腹腔压（IAP）的监测[1],早发现、早处理IAH,可有效避免因IAH进一步发展对器官功能的损害,有效提高SAP患者的救治成功率,降低死亡率。

呼吸道专职护士在人工气道患者呼吸道意外中的应急对策及效果

目的提高呼吸道专职护士在人工气道患者呼吸道意外中的应急处置能力。方法针对呼吸道专职护士,对人工气道患者常见意外制定一套常规的应急对策,在意外发生时,由呼吸道专职护士配合医生进行处理。结果呼吸道意外发生后通过采取一整套合理高效的应急对策,提高了呼吸道专职护士风险发生后的应急处置能力及业务水平,减轻了风险发生后给患者带来的危害。结论实施有效的呼吸道意外发生应急对策,对提高呼吸道专职护士对突发事件的应急处置能力、减少患者伤害和护理纠纷发生起到了重要作用。

急性呼吸窘迫综合征患者乳酸清除率及APACHEⅡ评分的动态变化及临床意义

目的:探索急性呼吸窘迫综合征患者乳酸清除率及APACHEⅡ评分的动态变化及临床意义。方法:从笔者所在医院2016年1月-2018年12月收治的ARDS患者中选择80例作为研究对象,按照相关要求治疗28 d后,根据患者生存情况将患者分为生存组(n=48)和死亡组(n=32),分别于治疗1、3、7、14、21 d计算患者乳酸清除率及APACHEⅡ评分。结果:生存组患者乳酸清除率先增高后减低,死亡组患者乳酸清除率则持续降低,两组治疗1 d乳酸清除率比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗3、7、14、21 d两组比较差异均有统计学意义(P<0.05),APACHEⅡ评分生存组逐渐降低,死亡组逐渐增高,两组治疗1 d的APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗3、7、14、21 d比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:动态监测患者乳酸清除率及APACHEⅡ评分可及时准确地反映患者病情及预后,可在临床上推广应用。

急性Stanford A型主动脉夹层术后膈肌功能障碍的临床研究

目的明确急性Stanford A型主动脉夹层(ATAAD)术后合并心功能不全的患者中膈肌功能障碍的发生情况及其对呼吸机撤机的影响。方法采用前瞻性研究,入选2019年1月—2021年9月入住南京医科大学附属南京医院行孙氏手术且合并心功能不全(左室射血分数<55%)的ATAAD患者43例,术后应用床旁超声测定膈肌增厚率(DTF)及膈肌移动度,根据DTF分为膈肌功能正常组及障碍组,观察对比两组患者基线资料、手术相关指标及机械通气相关临床预后等指标。结果纳入研究的ATAAD患者中膈肌功能障碍(DTF<20%)29例,发生率为67.4%(29/43)。与正常组相比,障碍组平均DTF明显小于正常组(P<0.001),平静呼气末移动度及最大呼气末移动度均小于正常组(P<0.001)。两组患者术后左室射血分数及正性肌力药物的应用情况均无统计学差异。与膈肌功能正常组相比,障碍组主动脉阻断时间(P=0.001)及体外循环时间(P=0.002)更长,而两组之间的手术时间无明显差异,膈肌功能障碍组的机械通气时间较正常组延长(P<0.001),且住ICU时间也明显延长(P=0.011)。拔管后无创辅助通气的比例、再次气管插管的比例及行气管切开术的比例,两组之间均无统计学差异。结论膈肌功能障碍在ATAAD术后合并左心功能不全的患者中发生普遍,且与机械通气时间、住ICU时间相关,以超声评价其膈肌功能简便可行,并对术后撤机具有预测及指导价值。

D-二聚体在预测外科脓毒症患者预后中的价值

目的：探讨D-二聚体在预测外科脓毒症患者预后中的价值。方法：回顾性分析2011年10月—2013年3月收治的68例外科脓毒症患者的临床资料,按照不同D-二聚体水平（〈0.5、0.5~2.0、〉2.0 mg/L）将患者分为3组,比较各组间急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯性脏器功能衰竭评分（SOFA）、机械通气时间、ICU住院时间、腹腔高压（IAH）发生率、多器官功能降碍综合征（MODS）发生率和病死率的变化,分析D-二聚体水平与病情严重度指标（APACHEⅡ评分和SOFA评分）之间的相关性,并以受试者工作曲线下面积（AUC）判断D-二聚体水平对患者预后的预测价值。结果：68例外科脓毒症患者,治愈48例,死亡20例。D-二聚体水平〉2.0 mg/L组患者的SOFA评分、机械通气时间、ICU时间、IAH发生率均显著高于另外两组;而D-二聚体水平与APACHEII评分（r=0.552,P〈0.01）、SOFA评分（r=0.691,P〈0.01）具有显著相关性。D-二聚体水平对患者的病死率（AUC=0.717）、MODS发生率（AUC=0.752）均具有较高的预测价值。结论：D-二聚体可在一定程度上反应外科脓毒症患者的病情严重度及预后,具有一定的预测价值。

血管外肺水监测对脓毒症急性肾损伤的应用研究

目的探讨血管外肺水监测（PICCO）在脓毒症合并急性肾损伤肾脏替代治疗（RRT）中的应用价值。方法选取2012年3月-2014年12月我院收治的脓毒症合并急性肾损伤患者41例,在PICCO监测下,予每天6-8hRRT,根据血管外肺水指数（EVLWI）值分成观察组（EVLWI〉7mL/kg）21例和对照组（EVLWI≤7mL/kg）20例。观察初始液体复苏治疗后,两组患者氧合指数（PO2/FiO2）、动脉氧分压（PO2）、经皮脉氧饱和度（SPO2）、血乳酸值的变化。结果观察组液体复苏24h的PO2/FiO2明显低于治疗前及对照组（P〈0.05）;观察组在液体复苏48h后PO2/FiO2开始恢复,但仍低于对照组（P〈0.05）;两组患者液体复苏72h的PO2/FiO2恢复正常。观察组液体复苏24h的PO2低于观察组（P〈0.05）。两组患者液体复苏24h的SPO2均呈一过性下降,48h恢复正常,两组患者SPO2液体复苏治疗前后及相互比较均无统计学差异（P〉0.05）。观察组与对照组液体复苏24h的血乳酸明显低于治疗前（P〈0.01）,两组间比较差异无统计学意义（P〉0.05）。结论血管外肺水监测有助于脓毒症合并急性肾损伤患者氧合情况的观察与护理。

空心沉子制作简法

传统糟式沉子是夹在两条网钢中间结扎，扎线易断，沉子易丢失。空心铅沉子，是串穿进一条网纲上结扎，除非网纲断损，沉子是不会脱落的。这种空心铅沉子，用户急需而卖不到时，也可以自己动手制作。这里介绍一个简单办法：用砖挖成沉子模具，在模具中心放上一个比沉子稍长一点的杆(高梁杆或玉米杆)，用铅锡灌铸即成。这样一个简易模具，铸几百个沉子是不成问题的。

提高鱼苗成活率有好办法

鱼苗成活率的高低，主要决定于鱼苗下塘时的适口饵料。塘中天然饵料——轮虫高峰期，则是鱼苗下塘的最好时机。但是，由于交通运输不便或其它原因，有时鱼苗繁殖场供应鱼苗的时间没有把握，而要使育苗塘中适值轮虫高峰期，又需要一定的生态条件和时间，农村分散的鱼种培育点，要掌握鱼苗下塘的“火候”，是比较困难的。为了解决鱼苗下塘不能与轮虫高峰期相遇的问题，我们采用了临时投喂蛋黄的方法，

脓毒症急性肾损伤的肾脏替代治疗

脓毒症和急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是两个紧密相关的临床综合征。脓毒症急性肾损伤(sepsis associated acute kidney injury,SA-AKI),即同时符合sepsis-3.0的脓毒症诊断标准及改善全球肾脏病预后组织(kidney disease improving global outcomes,KDIGO)的AKI诊断标准的患者死亡率约50%~70%,预后极差,存活者发展为慢性肾脏病的风险高,肾衰竭需肾脏替代治疗的患者比例高。导致其预后不良主要原因为SA-AKI的发病机制未明,以及诊断和治疗的延迟[1,2]。SA-AKI的发病机制包括血流动力学障碍、免疫炎症反应、自噬、氧化应激及代谢重编程,其中炎症反应和微循环障碍是SA-AKI重要的发病机制[2~5]。迄今为止没有有效的治疗(不包括抗菌药物)能够改变SA-AKI的结果,其治疗几乎完全是支持性治疗,通常依靠控制感染、肾脏替代治疗、优化血流动力学参数以及避免肾毒性来提高疗效[3]。

超声引导非螺旋型鼻肠管置入技术在重症患者中的应用

目的:探讨超声引导非螺旋型鼻肠管(非库派管)置入技术在重症患者中的应用。方法:选择2017年2月至2022年4月南京医科大学附属南京医院重症医学科收治的235例存在鼻肠管置入指征的患者,将其分为常规盲放鼻肠管组(常规组,144例)和超声引导放置鼻肠管组(超声组,91例)。比较分析两种置管技术的不同特点。技术参数包括超声定位部位、探查方法、确认征象、探查时间,置管时间、置管深度、成功例数、置管次数、所需费用、管尖位置和相关并发症等。结果:两组患者累计置管成功223例(223/235,94.9%)。超声定位最主要的部位为十二指肠球部或降部(46/91,50.5%),探查方法最多的是十二指肠球部超声解剖定位法(46/91,50.5%),确认征象最常见的为双轨征(48/91,52.7%),探查时间为(5.5±2.5)min。超声组的置管时间显著低于常规组[(15±4)min vs.(20±6)min,t=7.663,P<0.001],一次置管成功率显著高于常规组[91.2%(83/91)vs.71.5%(103/144),χ^(2)=13.088,P<0.001]。两组间的置管深度、导管的管尖位置分布、相关并发症等比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论:相较于常规的床旁盲放置管技术,超声引导放置非螺旋型鼻肠管(非库派管)技术置管深度满意,操作时间短,一次置管成功率高,具有较好的临床实践价值。

早期肠内营养理念在重症医学教学中的应用探讨

早期肠内营养是改善危重症患者预后的重要措施之一,目前已被多数重症营养指南所推荐。在危重症早期,常合并胃肠功能障碍,可以实施小剂量的肠内营养喂养,即“滋养型喂养”。但是,早期肠内营养实施过程中的评估、时机、目标等问题,仍存在一定程度的认识不足,尤其是基层医院的现状更加不容乐观。因此,强化早期肠内营养理念,规范营养实施流程,仍是重症医学临床教学过程中的重要目标之一。早期肠内营养流程包括营养风险的评估,胃肠功能的评估,启动条件与时机,误吸风险的评估,肠内营养耐受性的评估,营养目标的设定与完成情况等。在临床教学过程中,可根据不同学习对象、不同学习阶段、不同临床场景,采取灵活多变、高效便捷的教学方法,强调营养问题的重要性及突出性,严格执行早期肠内营养流程,规范营养实施步骤,逐步树立早期肠内营养的理念,提高重症患者早期肠内营养的实施比例与完成率。

早期肠内营养对脓毒症病人Th17/Treg细胞比及IL-23/IL-17轴的调节与临床意义

目的:探讨Th17/Treg细胞比及IL-23/IL-17轴在早期肠内营养(EEN)调节脓毒症病人免疫功能中的作用。方法:选择2017年10月至2018年06月收入南京医科大学附属南京医院重症医学科的脓毒症病人,随机分入早期肠内营养与延期肠内营养(DEN)组,EEN组在入ICU第一个24小时开始肠内营养,DEN组在入ICU第4天开始肠内营养。在第1、3、7天检测IL-23、IL-17、IL-6、IL-10水平和Th17/Treg细胞比,并记录病人的APACHE II评分、SOFA评分,机械通气时间、住ICU时间、28 d死亡率等预后指标。结果:与DEN组相比,EEN组在第7天时的IL-23、IL-17、IL-6水平和Th17细胞比、Th17/Treg比值均显著下降;同时,EEN可缩短机械通气时间和住ICU时间,但两组病人28 d死亡率无统计学差异。结论:EEN可调节脓毒症病人的Th17/Treg细胞比,抑制IL-23/IL-17轴,进而改善免疫失衡,减轻病情严重度,但并未降低28 d死亡率。

努力成本及惩罚力度对农户实施可追溯体系的影响

为了预防食品安全事件的发生,实施食品可追溯体系迫在眉睫。在考虑努力成本和惩罚力度的基础上,利用演化博弈模型,分析在不同情况下组成合作社的农户之间实施可追溯体系的演化趋势。结果表明:对搭便车农户的惩罚只有达到一定的力度,才能遏制搭便车行为的发生;实施可追溯体系的努力成本的高低直接影响农户的行为选择。

肝素结合蛋白联合白介素-6对持续性脓毒症急性肾损伤的预测价值

目的:探讨肝素结合蛋白(HBP)联合白介素-6(IL-6)对持续性脓毒症急性肾损伤(SA-AKI)的预测价值。方法:回顾性选取2019年12月—2021年11月期间在南京医科大学附属南京医院重症医学科收治的符合Sepsis 3.0诊断标准的脓毒症患者,根据KIDGO标准将患者分为对照组(脓毒症无AKI组)及SA-AKI组,再根据急性疾病质量倡议(ADQI)标准将SA-AKI组患者分为一过性SA-AKI组和持续性SA-AKI组。分析比较3组患者基本临床资料以及预后情况。应用受试者工作特征(ROC)曲线分析HBP、IL-6及HBP联合IL-6对SA-AKI不同亚型尤其是持续性SA-AKI的预测价值。结果:共有202例脓毒症患者纳入分析,其中108例患者(53.4%)发生SA-AKI,53例(26.2%)为一过性SA-AKI,55例(27.2%)为持续性SA-AKI。在SA-AKI患者中,与一过性SA-AKI相比,持续性SA-AKI患者的炎症反应更重,HBP、IL-6、PCT、CRP水平更高。HBP、IL-6对持续性SA-AKI均有预测价值,ROC曲线下面积分别为0.763(95%CI:0.677~0.849)、0.782(95%CI:0.699~0.866)。HBP联合IL-6可提高对持续性SA-AKI的预测价值,ROC曲线下面积为0.801(95%CI:0.722~0.880)。结论:HBP、IL-6均对持续性SA-AKI有较高的预测价值,HBP联合IL-6可提高对持续性SA-AKI的预测价值。

南京市某三级医院重症监护病房多重耐药鲍曼不动杆菌感染流行特征分析

目的探讨重症监护病房多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)感染流行病学特征,为制定针对性预防策略以更有效控制耐药菌的传播、流行提供依据。方法以2021年6月至2022年6月南京市某三级医院重症监护病房鲍曼不动杆菌感染患者为研究对象,通过医院感染实时监控系统收集患者基本情况,并采集生物样本进行鲍曼不动杆菌鉴定及耐药性检测,采用描述性分析方法对重症监护病房患者MDRAB感染情况及其耐药情况,并采用单、多因素分析方法对MDRAB感染影响因素进行分析。结果共有2408例鲍曼不动杆菌感染患者,以≥60岁患者所占比例较高,为50.12%,男女性别比为1.27∶1,疾病类型以循环系统疾病所占比较较高,为45.81%,2408株鲍曼不动杆菌中检出952株MDRAB,检出率为39.53%。多因素logistic回归分析结果显示年龄≥60岁(OR=3.711)、感染前APACHEⅡ评分(OR=1.346)、气管插管/切开(OR=2.421)、使用碳青霉烯类抗生素(OR=2.624)是影响MDRAB感染的独立危险因素。本研究中菌株对头孢曲松的耐药率最高,为95.10%,对左氧氟沙星较敏感,耐药率为26.16%,MDRAB对庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星等余下常用抗生素的耐药率均在60%以上。结论重症监护病房MDRAB感染风险高,对头孢曲松等常用抗生素耐药率高,建议针对高龄、感染前APACHEⅡ评分、气管插管/切开、使用碳青霉烯类抗生素等多项独立危险因素制定针对性预防策略。

重症急性胰腺炎合并腹腔间室综合征CT特征分析

目的探讨重症急性胰腺炎(SAP)合并腹腔间室综合征(ACS)的CT特征及其临床意义。方法对南京军区南京总医院全军普通外科研究所2008年1月至2011年5月收治的23例SAP合并ACS病人的CT特征进行回顾性分析,探讨ACS的CT特征及其对判断病情严重度的参考意义。结果 23例SAP合并ACS病人中治愈12例,其中经手术治愈9例。SAP合并ACS者其CT下腔静脉受压、膈肌上抬和圆腹征的发生率以及CT严重指数(CTSI)评分要明显高于非ACS病人,而ACS病人治疗前后CT下腔静脉受压、增强CT肠壁增厚和膈肌上抬的发生率亦存在显著差异。在有关ACS的7项CT特征中,出现项数≥3项者其确诊ACS后急性生理与慢性健康评分(APACHEII)、序贯性脏器功能衰竭评分(SOFA),病程期间机械通气(MV)时间、连续性肾脏替代治疗(CRRT)时间,死亡率等均显著增加。结论 SAP合并ACS病人CT下腔静脉受压、膈肌上抬和圆腹征的发生率以及CTSI评分要明显高于非ACS病人,且CT特征出现的项数对判断病人病情严重度亦具有一定的参考意义。