体重调整固定剂量普通肝素与低分子肝素治疗急性静脉血栓栓塞的比较

背景：普通肝素用于治疗急性静脉血栓栓塞时，通常在监测血凝下静脉输注给药，患者需要住院治疗。然而，体重调整后皮下注射固定剂量普通肝素可能既适用于住院也适用于门诊静脉血栓栓塞患者的治疗。 目的：确定皮下注射体重调整固定剂量普通肝素治疗静脉血栓栓塞是否与低分子肝素同样安全有效。设计、地点及患者：随机、开标、裁定者盲法、非劣效试验。708例急性静脉血栓栓塞患者来自加拿大和新西兰6所大学附属临床中心，年龄≥18岁。试验于1998年9月至2004年2月进行。在随机分组的患者中，11例从疗效分析中排除，8例从安全性分析中排除。 干预：普通肝素皮下注射初始剂量为333U／kg，以后给予固定剂量250U／kg，每12小时1次（n=345）。低分子肝素（依诺肝素或达肝素）按100IU／kg剂量皮下注射，每12小时1次（n=352）。两种治疗均可院外进行，配合华法林治疗3个月。 主要观测指标：随机分组后3个月内复发性静脉血栓栓塞事件及10天内严重出血情况。结果：普通肝素组有13例患者（3．8％）发生静脉血栓栓塞复发，而低分子肝素组有12例患者复发（3．4％；绝对差值，0．4％；95％可信区间，-2．6％～3．3％）。开始治疗后10天内普通肝素组有4例患者（1．1％）发生严重出血，而低分子肝素组有5例（1．4％；绝对差值，-0．3％；95％可信区间，-2．3％～1．7％）。院外治疗患者在普通肝素组占72％，低分子肝素组占68％。 结论：对于急性静脉血栓栓塞患者而言，皮下注射固定剂量普通肝素与低分子肝素一样安全有效，适于门诊治疗。

心力衰竭用药不当的危险

背景：导致心力衰竭患者死亡的危险因素很多。为使现有药物治疗达到最佳疗效，应提高心力衰竭高危患者接受药物治疗的比例。

多聚紫杉醇洗脱支架与裸金属支架治疗复杂冠心病患者的比较

背景：与裸金属支架相比，药物洗脱支架可降低非复杂病变的再狭窄发生率。尚未在复杂狭窄病变中评价药物洗脱支架的应用情况。 目的：在比既往试验更复杂的患者人群中研究多聚缓释紫杉醇洗脱支架的安全性和效果。 设计、地点及参试者：于2003年2月至2004年3月在66家大学和社区医疗机构进行前瞻性、安慰剂对照、双盲、多中心试验。1 156例患者接受了单支冠状动脉狭窄（血管直径，2．25～4．0 mm；病变长度，10～46 mm）支架植入治疗，包括664例（57．4％）患有复杂或既往未曾研究的病变（需要2．25 mm、4．0mm和／或多个支架），并于9个月时进行临床和血管造影随访。干预：患者随机分配接受1个或多个裸金属支架（n=579）或者外观相同的紫杉醇洗脱支架（n=577）。主要观测指标：9个月时因缺血而需要靶血管血运重建。结果：基线特征匹配良好。糖尿病患者占31％。平均（SD）参照血管直径为2．69（0．57）mm，参照病变长度为17．2（9．2）mm，B：／C型病变占78％。每个病变平均植入1．38（0．58）个支架（总平均长度[SD]，28．4[13．1]mm）；需要多个支架的病变占33％。使用直径2．25 mm和4．0 mm支架的病变分别为18％和17％。与裸金属支架相比，紫杉醇洗脱支架可使9个月靶病变血运重建率从15．7％降至8．6％（P＜0．001），靶血管血运重建率从17．3％降至12．1％（P=0．02）。心源性死亡或心肌梗死（裸金属支架5．5％，紫杉醇洗脱支架5．7％）和支架血栓形成发生率两者类似（两组均为0．7％）。在整个研究队列，血管造影再狭窄从33．9％降至18．9％（P＜0．001），包括采用2．25 mm支架（49．4％比31．2％；P=0．01）、4．0mm支架（14．4％比3．5％；P=0．02）和多个支架（57．8％比27．2％；P＜0．001）的患者。 结论：与裸金属支架相比，在有复杂病变的患者人群中植入紫杉醇洗脱支架可有效降低临床和血管造影再狭窄的发生率。

氯吡格雷用于经皮冠状动脉血运重建——实施更多预治疗、再治疗或二者兼顾的时机成熟了吗？

抗血小板药物阿斯匹林、噻吩并吡啶和糖蛋白Ⅱb／Ⅲa（GPⅡb／Ⅲa）抑制剂已成为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）患者治疗缺血性心脏病的基石。与单用阿斯匹林比较，联合应用2种以上的抗血小板药物能使缺血事件减少，但有时出血事件增多。与安慰剂比较，阿斯匹林能安全降低ST段抬高心肌梗死（ST—segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的死亡率。因此，阿斯匹林已成为溶栓治疗的基础。STEMI患者在溶栓治疗（阿斯匹林、肝素和一种纤溶药物）的基础上加用最有效的血小板聚集抑制剂GpⅡb／Ⅲa受体拮抗剂并没有使死亡率进一步降低，但降低了再梗死率。对检验阿昔单抗（abciximab，一种GpⅡb／Ⅲa抑制剂）的随机试验进行汇总分析后显示，在23166例接受溶栓治疗的STEMI患者中，阿昔单抗组和对照组30天死亡率均为5．8％，而再梗死的发生率则分别为2．3％和3．6％（优势比[odds ratio，OR]，0．64；P〈0．001）。。阿昔单抗组严重出血并发症的发生率较高（5．25％比3．1％；OR，1．77；P〈0．001），抵销了这一获益。

紫杉醇洗脱支架在复杂病变中的应用

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions，PCIs）已经成为血运重建的主要方法。这一飞跃是建立在大量重要的随机试验基础上的。由于Gruntzig的开创性工作，临床心脏病的治疗取得了两项重大革命。第一项是Sigwart和Puel于1986年引入了裸金属支架，继而于1987年出现了在即将闭塞或急性闭塞血管球囊成形术后植入支架的报道。

西罗莫司洗脱支架与紫杉醇洗脱支架对冠状动脉病变的影响—REALITY试验：随机对照试验

背景：与裸金属支架比较，西罗莫司洗脱支架和紫杉醇洗脱支架可明显改善经皮冠状动脉血运重建术后血管造影结果和临床预后，但是对于再次出现的冠状动脉病变而言，目前还没有前瞻性、多中心研究。 目的：比较西罗莫司洗脱支架和紫杉醇洗脱支架的安全性和疗效。 设计：于2003年8月至2004年2月进行前瞻性、随机、对照试验（REALITY试验），在随访8个月时进行血管造影，12个月时进行临床随访。

愿望与现实—支架的选择与冠状动脉再狭窄治疗终点

在JAMA杂志中，Morice及其同事发表了倍受期待的REALITY研究结果。该研究是一项前瞻性、随机、非盲法研究。研究对在冠状动脉内植入西罗莫司洗脱支架和紫杉醇洗脱支架进行了比较。在1353例人选患者中，几乎三分之一的患者有糖尿病，40％的患者有心肌梗死既往史，四分之一的患者表现为不稳定性心绞痛。研究方案要求在相对较小的血管的1、2处病变随机植入西罗莫司洗脱支架或紫杉醇洗脱支架，分别在8个月和12个月时进行独立的血管造影和临床随访。值得注意的是，超过90％的患者接受回访并进行冠状动脉造影，这么高的回访率在此类研究中是很难得的。

急性血栓栓塞性疾病皮下注射普通肝素与低分子肝素的比较——疗效和费用问题

自从1960年，Barrett和Jordan证实抗凝治疗可以降低肺栓塞患者的死亡危险以来，肝素就开始用于治疗血栓栓塞性疾病。最初肝素的用法是每4小时静脉内推注一次，直到后来临床试验发现连续静脉滴注普通肝素出血并发症少。连续静脉滴注普通肝素时需要监测活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，aPTT），使之维持在对照的1．5—2．5倍。应用普通肝素常规为首剂推注负荷剂量5000U，然后每小时1000U静脉滴注。

坎地沙坦对心力衰竭患者非致死性心肌梗死和心血管死亡的影响

背景：血管紧张素转换酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）抑制剂可降低心肌梗死（myocardial infarction，MI）的危险，但是还不清楚血管紧张素受体拮抗剂是否具有同样的效果。 目的：评价血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦对心力衰竭患者MI和其他冠脉事件的影响。 设计、地点和参试者：“坎地沙坦治疗心力衰竭：降低病死率和发病率评价”（Candesartan in Heart Failure：Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity，CHARM）计划是一项随机、安慰剂对照研究。研究入选有纽约心脏病协会分级Ⅱ至Ⅳ级症状的患者（平均年龄，66[SD，11]岁）。在心力衰竭最佳治疗的基础上，随机接受坎地沙坦（目标剂量，32mg每天一次）或匹配的安慰剂。患者入选期为1999年3月至2001年3月。分组的7599例患者中，4004例（53％）有MI病史，1808例（24％）患有心绞痛。基线时，服用ACE抑制剂3125例（41％）；服用β-阻滞剂4203（55％）例；降脂药物3153例（42％）；阿斯匹林4246例（56％）；利尿药6286例（83％）。 主要观测指标：该分析的主要终点为坎地沙坦或安慰剂组心力衰竭患者心血管死亡和非致死性MI复合发生率。 结果：在37．7个月的中位随访期间，坎地沙坦组（775例患者[20．4％]）心血管死亡和非致死性MI主要终点的发生率明显低于安慰剂组（868[22．9％]）（风险比[hazard ratio，HR]，0．87；95％可信区间[confidence interval，CI]，0．79-0．96；P=0．004；所需治疗例数[numbe rneeded to treat，NNT]，40）。与安慰剂组（522[13．8％]）比较，坎地沙坦组（459[12．1％]）单纯非致死性MI也明显降低（HR，0．86；95％CI，0．75-0．97；P=0．02；NNT，59）。在CHARM试验预先设定的不同亚组和分析间，心血管死亡和非致死性MI危险的降低相似。坎地沙坦对不稳定心绞痛或冠脉血运重建导致的住院没有影响。结论：坎地沙坦能明显降低心力衰竭患者发生心血管死亡或非致死性MI复合终点的危险。