宁晓红:生命的尽头,医生还能做什么?

在面对死亡这个问题时,患者和家属都是畏缩后退的,不敢往前想,哪怕往前想一点都觉得是'罪过'。其实,没有人天生就知道应该如何面对死亡,医生也是。很多医生也对死亡闭口不谈,只谈'怎么活'。但死亡总是会来的。如果医生、患者和家属都没有充分准备,死亡突然来临,每个人都很难接受。北京协和医院老年科副主任医师宁晓红分享了她从一个懵懂的医学生,成长为临终'幽谷伴行者'的心路历程。

叙事病历可行性探讨:从概念到临床实践

基于病历反思功能的学理思考、缓和医疗领域病历书写实践的重要发现、对叙事医学工具的概念辨析等内容,结合实证调查材料与分析,聚焦于病历书写实践展开思考与研究。主要内容包括:对叙事病历概念进行界定,即叙事病历是应用于临床,融入叙事性内容的病历;明晰其不同层次的特征与功能;探索其运用于临床的实践路径。在对北京协和医学院叙事医学实践独特性深入发掘的基础上,强调以叙事思维来书写病历的必要性;具体落脚于以叙事的思维与形式助力推动现行病历书写的改善,进一步寻求叙事医学临床路径的一般性框架和多种可能性。

叙事医学视域下现代病历的人文反思

在对反思概念深入理解基础上,聚焦于病历书写实践,强调了叙事医学对现行病历功能缺失的审视。以临床实践的病历书写为路径,借由叙事医学的视角对病历的功能、价值和意义进行分层次的阐释,亦可能对叙事医学的临床落地作出重要贡献。通过焦点小组访谈和专家访谈等形式,围绕临床实践中的现行病历书写经验,考量医学人文属性在制度化空间流转的可能路径等主题。病历书写实践被裹挟于多重影响因素中,病历书写和流转过程存在一定的矛盾和张力。研究借鉴人类学的“整体性”概念,对病历书写实践进行不同层次的反思,旨在进一步确立起方法论意义,为引导医学界形成叙事医学临床路径的一般性框架和多种可能性作出贡献。

缓和医疗联合门诊的实践探索

缓和医疗是全民医疗卫生保健的组成部分,在缓和医学领域开设联合门诊,是医生与护士双方相互配合、为实现对患方全人照护的创新尝试。叙事医学帮助医、护、患、家属之间的主体间性得以实现并建立有效连接。以叙事医学视角对缓和医疗联合门诊进行研究,通过概括联合门诊的三个沟通步骤,搭建起医患之间沟通的桥梁,说明缓和医疗联合门诊是叙事缓和医疗另外一种重要的呈现方式,为医学实践回归全人照护理念提供参考路径,促进构建和谐的医患关系。

安宁缓和医疗门诊医护一体化全程管理模式的构建

目的构建科学、实用的安宁缓和医疗门诊医护一体化全程管理模式,为安宁缓和医疗门诊的运行及发展提供借鉴。方法基于文献分析、访谈、专家小组会议,初步确定安宁缓和医疗门诊医护一体化全程管理模式的基本框架,采用德尔菲专家函询法对18名从事安宁缓和医疗及医护联合门诊相关领域专家进行2轮专家函询。结果2轮专家函询问卷有效回收率均为100%,第1轮函询专家的权威系数为0.88,第2轮函询专家的权威系数为0.91。最终构建安宁缓和医疗门诊医护一体化全程管理模式,形成人员构成、工作结构、效果评价共3项一级指标,5项二级指标,62项三级指标。结论构建的安宁缓和医疗门诊医护一体化全程管理模式具有较强的科学性、创新性、延续性,可为安宁缓和医护联合门诊的运行及发展提供借鉴。

临床医生对终末期患者镇静治疗的经历和观点调查

目的调查北京协和医院不同科室临床医生对终末期患者镇静治疗的经历和观点。方法2022年8月至2023年4月对涉及终末期患者管理的临床医生进行线上问卷调查。结果共发放问卷205份,整体有效回收率56.1%。其中,55.7%的医生曾有对终末期患者实施镇静的经历。85.2%和75.7%的医生认为使用镇静药物可缓解终末期患者的躯体症状和心理生存痛苦。大部分医生因为担心缺乏法律支持(86.1%)和患者或家属不理解(59.1%)而对镇静治疗存在顾虑。90.4%的医生愿意接受缓和镇静培训。结论本次调查发现大多数医生认同通过镇静治疗缓解终末期患者的躯体症状和心理生存痛苦,但因缺乏法律法规支持而对镇静治疗的实施存在顾虑,需要加强缓和镇静培训。

诱导放化疗联合手术成功治疗侵袭性纤维瘤病1例报告并文献复习

侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis，AF）也称硬纤维瘤，是一种低度恶性肿瘤。手术一直是本病的主要治疗方法，但对不适宜手术切除或术后反复复发患者的治疗是临床医师的难题。我们报告1例采用多学科综合治疗手段有效治疗前纵隔巨大侵袭性纤维瘤病患者的资料，并复习相关文献。

胰岛素样生长因子-1受体在非小细胞肺癌含铂化疗中的意义

目的明确肿瘤组织胰岛素样生长因子-1受体(IGF-1R)表达对晚期非小细胞肺癌化疗疗效及生存的影响。方法采用免疫组织化学的方法对39例初治晚期非小细胞肺癌患者石蜡包埋肿瘤标本进行IGF-1R检测,并分析其与化疗疗效间的关系。结果 53.8%(21/39)的标本检测到IGF-1R的表达。IGF-1R表达与肿瘤病理类型、肿瘤分化程度、吸烟史及吸烟指数均无相关性。IGF-1R不表达者含铂方案化疗效果更好。结论 IGF-1R可能能够预测晚期非小细胞肺癌化疗的疗效。

^(18)F-FDGPET显像在恶性肿瘤诊断中的应用

目的:探讨18F-FDGPET在恶性肿瘤诊断过程中的应用。方法:收集2001年1月1日~2005年6月1日之间疑诊或确诊恶性肿瘤患者进行PET检查。测量PET发现病灶的标准化摄取比(standarizeduptakevalue,SUV值)、病灶直径,记录病灶个数。采用SPSS11·5软件对数据进行统计。结果:共收集患者113例,行PET检查141例次,以寻找原发灶为目的的共有15例次,其中有46·7%(7例)找到原发灶;以明确良恶性为目的的67例次,PET判断良恶性的敏感性和特异性分别为75·0%和78·3%;以早期发现转移为目的的共有108例次,在PET发现的40例复发转移中有42·5%(17/40)是真正意义上的早期发现。原发病灶SUV值明显高于转移淋巴结的SUV值(P<0·001),二者分别为5·64±3·72(n=63)和3·64±2·54(n=58);肺原发肿瘤SUV值明显高于肺转移性肿瘤的SUV值(P<0·01),二者分别为6·13±3·26(n=26)和2·98±2·77(n=15)。结论:18F-FDGPET在肿瘤诊断过程中起着非常重要的作用。

ERCC1对晚期非小细胞肺癌一线含铂化疗疗效的预测价值

目的探讨肺癌组织ERCC1(excision repair cross-complementation group1)表达水平对晚期非小细胞肺癌含铂化疗疗效及生存期的预测价值。方法采用免疫组织化学方法对39例非小细胞肺癌患者的石蜡包埋肿瘤标本进行ERCC1检测,分析其与化疗反应率及生存期间的关系。结果 56.4%(22/39)的肿瘤组织呈ERCC1高表达。ERCC1表达与患者性别、年龄、病理类型、肿瘤分化程度、吸烟史及吸烟指数均无相关性;ERCC1低表达患者对含铂一线化疗的反应率优于ERCC1高表达者,P<0.05。但ERCC1表达水平对患者总生存(overall survival,OS)和疾病进展(time to progression,TTP)时间没有明显影响。结论 ERCC1在肺癌组织的表达水平可能成为预测晚期非小细胞肺癌患者一线含铂化疗方案疗效的因素之一。

发展缓和医疗理念和实践后终末期患者死亡状况变化

目的 北京协和医院国际医疗部于2016年开始逐步推行缓和医疗理念和实践,本研究旨在对该理念推广前后终末期患者死亡状况进行分析,以评估缓和医疗对终末期患者死亡质量的影响。方法 回顾性收集北京协和医院国际医疗部2013年和2019年死亡的终末期患者的临床资料,对其临终前诊疗细节进行比较。结果 共入选符合纳入与排除标准的2013年终末期患者36例、2019年终末期患者37例。2013年患者中,男性19例、女性17例,平均年龄(72.1±14.0)岁,晚期肿瘤19例。2019年患者中,男性19例、女性18例,平均年龄(70.8±15.3)岁,晚期肿瘤27例。相较于2013年患者,2019年患者临终前转入ICU(0比22.2%,P=0.008)、接受心肺复苏(0比16.7%,P=0.011)、气管插管(5.4%比36.1%,P=0.001)、有创机械通气(2.7%比33.3%,P=0.001)、全肠外营养(32.4%比61.1%,P=0.014)的比例均降低,接受缓和医疗会诊(29.7%比0,P<0.001)、得到人文关怀(40.5%比16.7%,P=0.024)的比例均升高。2019年患者中,相较于未接受缓和医疗会诊患者,接受缓和医疗会诊者得到人文关怀的比例更高(90.9%比19.2%,P<0.001)。结论缓和医疗理念推广和实践后北京协和医院国际医疗部终末期患者死亡前接受有创治疗的比例明显降低,得到人文关怀的比例显著提高,死亡质量得到一定提升。

恶性肿瘤生存者心理障碍及其对策的研究进展

肿瘤治疗研究的进步使肿瘤的总体死亡率持续下降，虽然这些恶性肿瘤生存者能够获得大量医药方面的救治，但其心理、社会和情绪方面的需要却经常被忽视。肿瘤能够产生许多应激源影响到生活的各个方面，最重要的是危及患者的生活质量。而且肿瘤本身以及所进行的治疗都能增加恶性肿瘤生存者日常生活的紧张性，这些导致了肿瘤生存者的心理障碍。

影响纤维瘤病术后复发时间的多因素分析

目的寻找影响纤维瘤病复发时间的因素。方法对患者的临床特征进行总结并分析影响复发的因素。结果103例患者中,女性和男性分别为67和36例,肿块直径(7.84±5.62)cm。98.2%患者接受过手术治疗,根治性切除率为79.4%。男性和女性术后复发时间分别为(1563±377)和(2117±370)d。腹壁、头颈、深部、关节、胸壁肿物术后复发时间分别为(2723±461)、(657±262)、(2090±499)、(812±220)、(721±234)d。肿瘤部位有和无手术史者的复发时间分别为(2232±271)和(1347±267)d。单因素分析显示,性别、肿瘤所在部位以及肿瘤发生部位既往手术史是影响首次复发时间的因素;多因素分析显示,肿瘤部位既往手术史是影响复发时间的独立因素。结论性别、肿瘤部位及肿瘤部位既往手术史可以用于判断纤维瘤病术后复发时间。

纤维瘤病109例临床特征与治疗

目的分析纤维瘤病的临床特点及治疗。方法对我院1986年1月1日至2008年12月31日间确诊的109例纤维瘤病患者的临床特征、治疗情况进行总结分析。结果109例患者中女性70例，男性39例，87．2％的患者是以肿块为首发症状，肿块伴疼痛占33．7％，32．1％（35／109例）肿块发生在腹壁，腹壁肿块患者中女性达94．3％。直径5cm及以上肿块占70．5％。深部肿块直径明显大于浅表肿块，直径分别为（11．1±5．9）cm和（6．8±5．1）cm，P〈0．01。12例患者接受过放射治疗，8例以预防术后复发为目的的患者7例出现放疗后复发，平均复发时间为2．7年。1例患者采用联合化疗达到部分缓解。4例患者由于本病导致死亡。结论手术仍是目前治疗纤维瘤病的主要手段，放疗对部分患者也有效。

食管癌的化疗进展

食管癌大部分发生在发展中国家。食管癌的化疗目前常见统一的标准方案。近年来关于食管癌术前新辅助化疗,术前新辅助放化疗,食管癌术后辅助化疗,术后辅助放化疗有一些临床试验的结果,随着新药的不断出现,很多新药治疗食管癌的Ⅱ期临床试验结果也很多。本文综述食管癌化疗研究的近年进展。

临床医学八年制医学生肿瘤学教学需求调查

目的 调查临床医学八年制医学生对肿瘤学相关课程形式及内容的需求,为肿瘤学临床教学提供借鉴和参考。方法 以问卷星的方式于2020年9—11月对北京协和医学院临床医学八年制医学生、清华大学医学院临床医学八年制医学生、北京协和医学院“4+4”试点班八年制医学生展开调查,了解学生肿瘤学的知识来源、感兴趣的课程内容和教学形式偏好。结果 共发放问卷122份,回收率为100%。参与调查的学生共122人,89.3%(109/122)的学生对肿瘤学相关基础和临床科研项目感兴趣,84.4%(103/122)的学生认为采用情境模拟教学方式合理,91.0%(111/122)的学生希望通过线下讨论的方式进行学习。课程内容方面,医学生对肿瘤诊断、治疗方案、多学科综合治疗、循证医学等与临床情境直接相关的知识更感兴趣。亚组分析显示,传统八年制医学生(86%,92/107)较“4+4”试点班学生(60%,9/15)对缓和医疗认可度更高,在情境模拟教学中更愿意担任编剧(26%比7%,P=0.013);临床阶段学生较基础阶段学生在科研训练中增加了肿瘤学知识的了解,更倾向于在情境模拟教学中担任编剧(27%比11%,P=0.048)。结论 临床医学八年制医学生对肿瘤学课程中的肿瘤诊断、治疗方案及研究进展等方面感兴趣,期望通过情境模拟教学的方法进行学习且主动参与度较高。

熏洗坐浴法在痔疮患者术后的护理体会

目的探讨中药熏洗坐浴疗法在痔疮患者术后治疗中的效果及护理方法。方法选取需手术治疗的90例痔疮患者,随机分为观察组和对照组,每组45例,观察组于术后给予中药熏洗坐浴治疗,对照组则采用稀释后的高锰酸钾溶液进行坐浴,每日1次,2周为1个疗程,1疗程后评价两组的临床疗效。结果观察组的有效率为95.7%,对照组有效率为71.5%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论中药熏洗法具有简、便、廉、效的特点,药物可直达病所,配合良好的护理措施,可显著提高痔疮患者术后切口的恢复,可广泛运用于临床。

复方降压片和西拉普利对原发高血压病人血管内皮功能的影响

目的 比较复方降压片和西拉普利对原发高血压病人血管内皮功能的影响。方法 采用 Griess法、放免法及 EL ISA的方法分别测定血浆一氧化氮、内皮素 - 1及粘附分子 ICAM- 1的水平 ,并比较服药前后血浆一氧化氮、内皮素 - 1及粘附分子 ICAM- 1的水平的变化。结果 复方降压片、西拉普利均能够使原发高血压病人血浆一氧化氮水平升高 ,对血浆内皮素 - 1和粘附分子 ICAM- 1的水平没有影响。