新生儿期母子隔离与抚触刺激对成年后大鼠社会交往行为的影响

目的研究大鼠新生儿期母子隔离(NI)和新生儿期抚触刺激(NTS)对成年后社交行为,下丘脑室旁核(PVN)和视上核(SON)的催产素(OXT)、精氨酸后叶加压素(AVP)表达神经元数量的影响。方法将78只大鼠分到正常对照(SFR)组、母子隔离(NI)组、抚触刺激(NTS)组,于新生儿期进行相应干预,待大鼠成年后进行社会交往能力测试及神经元数量测定。结果大鼠新生儿期间的母子隔离对成年后的社交行为有不良影响,且这种行为改变在子代雌鼠的社会交往及同性社会交往时的缺陷更加明显。NI组雌鼠OXT免疫组化染色阳性神经元数量在PVN的大细胞区域显著下降,AVP免疫组化染色阳性神经元数量在PVN的大小细胞区域亦显著下降。新生儿期抚触刺激可部分逆转这些行为和分子上的变化。在雌鼠中PVN的OXT和AVP免疫组化染色阳性神经元数量与社交行为呈正相关(r^2=0.277,P=0.044;r^2=0.325,P=0.017)。结论新生儿期母子隔离和抚触刺激可能通过PVN的OXT/AVP系统,对雌鼠的社交行为产生长期影响。

孤独症与正常儿童幼儿期亲子间分离事件和亲密行为与儿童玩耍方式的差异研究

目的：探索孤独症与正常儿童幼儿期经历亲子分离事件和亲密行为及儿童玩耍方式的差异。方法采用病例对照研究的方法，以符合美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-IV）孤独症谱系障碍诊断标准的116例孤独症儿童为孤独症组，92例性别匹配的正常发育儿童为正常组。采用自编儿童幼儿期成长环境调查表，对两组儿童入3岁前的成长环境与玩耍方式进行问卷调查。结果孤独症组在“亲子长期分离”（18.1％）、“不与陌生儿童玩耍”（91.4％）、“偏好与异性玩耍”（20.7％）方面均高于正常组（6.5％、32.6％、6.5％），在“亲子间亲密动作”（21.8％）方面低于正常组（47.8％）。孤独症女童幼儿期经历“亲子长期分离”（36.8％）多于孤独症男童（14.4％）。结论孤独症儿童家庭幼儿期经历亲子分离事件更多，并呈现更少亲子间亲密行为，且孤独症女孩家庭更为明显。孤独症儿童与陌生儿童玩耍异常，尤其表现为同性交往下降。

直肠癌前切除术后吻合口漏及其影响因素分析的多中心回顾性研究(附1243例报告)

目的探讨直肠癌前切除术后吻合口漏及其影响因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2008年8月至2017年7月3家医疗中心收治的1243例(首都医科大学附属北京友谊医院512例、中国医学科学院肿瘤医院480例、北京大学人民医院251例)直肠癌患者的临床病理资料;男734例,女509例;平均年龄为65岁,年龄范围为25~89岁。所有患者行直肠癌前切除术治疗。观察指标:(1)手术情况及术后发生吻合口漏情况。(2)术后吻合口漏的影响因素分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数和百分比表示,组间比较采用χ^2检验或Fisher确切概率法。单因素分析采用χ^2检验,将P<0.10因素纳入多因素分析,多因素分析采用Logistic回归模型。结果(1)手术情况及术后发生吻合口漏情况:1243例患者均顺利完成直肠癌前切除术。1243例患者,219例行预防性造口,1024例未行预防性造口。1243例患者中,70例术后发生吻合口漏,发生率为5.632%(70/1243)。其中A级漏19例[27.1%(19/70)],B级漏15例[21.4%(15/70)],C级漏36例[51.4%(36/70)]。(2)术后吻合口漏的影响因素分析。单因素分析结果显示:性别、手术方式、术中出血量、病理学M分期是影响术后发生吻合口漏的相关因素(χ^2=8.518,6.548,10.834,4.501,P<0.05)。将P<0.10的临床病理因素纳入多因素分析,其结果显示:男性、术中出血量≥100 mL是影响术后吻合口漏的独立危险因素(优势比=2.250,1.949,95%可信区间为1.281~3.952,1.142~3.324,P<0.05)。预防性造口是术后吻合口漏的独立保护因素(优势比=0.449,95%可信区间为0.201~1.001,P<0.05)。行预防性造口和未行预防性造口对术后发生吻合口漏分级影响的亚组分析结果显示:行预防性造口患者术后C级吻合口漏发生率为14.3%(1/7),未行预防性造口患者术后C级吻合口漏发生率为55.6%(35/63),两者比较,差异有统计学意义(χ^2=9.570,P<0.05)。结论男性、术中出血量≥100 mL是影响术后吻合口漏的独立危险因素。预防性造口是术后吻合口漏的独立保护因素。对于男性、术中出血量较大患者,建议行预防性造口,从而能降低术后吻合口漏发生率。

中国经肛全直肠系膜切除术后吻合口漏发生情况及其危险因素:基于全国协作研究数据库的回顾性分析

目的经肛全直肠系膜切除术(taTME)自开展以来经历了最初的欣喜狂热到后来的冷静反思阶段,充满争议。而挪威卫生部叫停taTME,其原因之一就是较高的术后吻合口漏发生率。本研究通过统计中国taTME病例登记协作研究(CTRC)数据库中的病例资料,了解我国taTME术后吻合口漏的发生情况,并进行危险因素分析。方法采用病例对照研究方法,回顾性收集2017年11月15日至2020年12月31日期间,CTRC数据库中来自全国43家中心的1668例taTME手术患者的临床病例资料,排除未行消化道重建的98例患者以及术后并发症资料不完整的109例患者,1461例患者纳入分析;男性1036例(70.9%),女性425例(29.1%);年龄(58.2±15.6)岁;体质指数(23.6±3.8)kg/m2。根据国际直肠癌研究组(ISREC)严重程度分级标准定义吻合口漏及其严重程度,统计taTME术后发生吻合口漏的情况;分析术后吻合口漏的危险因素;评估单中心累计taTME手术例数的多少对发生吻合口漏的影响,了解taTME手术登记数≥40例的高流量中心在taTME开展初期的20例与近期开展的20例发生吻合口漏的情况并进行比较。结果本组1461例接受taTME手术的患者发生吻合口漏103例(7.0%)。其中男性71例(68.9%),女性32例(31.1%);年龄(59.0±13.9)岁;体质指数(24.5±5.7)kg/m2;吻合口距肛缘(2.6±1.4)cm;ISREC A级39例(37.9%),B级30例(29.1%),C级34例(33.0%)。腹腔镜辅助taTME(Lap-taTME)组发生吻合口漏89例(7.0%,89/1263),单纯经肛taTME(pure-taTME)组14例(7.1%,14/198)。taTME术后吻合口漏发生的多因素分析结果显示,未使用吻合器吻合(P=0.004)和未行预防性造口(P=0.013)为taTME术后发生吻合口漏的独立危险因素。taTME手术登记数≥30例的中心有16个(37.2%),taTME手术累计例数1317例,发生吻合口漏86例(6.5%);而<30例的中心有27个,累计手术144例,发生吻合口漏17例(11.8%),两者比较,差异有统计学意义(χ2=5.513,P=0.019)。taTME手术登记数≥40例的中心有13个,前期的260例患者发生吻合口漏29例(11.2%),近期的260例发生吻合口漏12例(4.6%),前期与近期比较,差异有统计学意义(χ2=7.652,P=0.006)。结论taTME手术使用吻合器吻合及行预防性造口,以及积累足够的经验,可能会降低术后吻合口漏发生率。

经肛全直肠系膜切除术后病理标本环周切缘阳性危险因素分析：基于全国性病例登记数据库805例直肠癌研究结果

目的分析登记于中国经肛全直肠系膜切除(taTME)病例登记协作研究数据库(CTRC)的taTME病例的临床病理学资料,探讨直肠癌taTME术后病理标本环周切缘(CRM)阳性危险因素。方法分析自2010年5月至2019年11月期间,来自全国40个中心登记录入CTRC的taTME病例,评估直肠癌taTME术后病理标本环周切缘阳性危险因素。结果共计805例直肠癌taTME手术病例纳入研究,其中男556例(69.1%),年龄中位数为62(24~88)岁,BMI中位数为23.6(15.8~45.8);318例(42.4%)taTME手术由经腹经肛两组外科医师同时进行,手术时间中位数为220(90~630)min。吻合口漏发生率为5.9%;手术标本CRM阳性率为2.7%,远端切缘阳性率为0.9%,淋巴结清扫数目中位数为14(0~51)枚;单因素分析显示术前MRI评估为T4、壁外血管侵犯(EMVI)阳性、直肠系膜筋膜(MRF)受侵、术者中心参加第一次taTME结构化培训,为CRM阳性的危险因素。结论taTME术前直肠MRI评估项目对于术后病理标本CRM阳性有预测意义,需要推行直肠癌taTME术后病理检查报告的标准化;CTRC数据质量仍须改善,taTME手术结构化培训不可或缺。

直肠癌前切除术后吻合口漏的发生率以及影响因素分析

目的探讨直肠癌行前切除术后吻合口漏的发生率以及相关独立危险因素。方法采用回顾性病例对照研究方法，分析2007年4月至2017年3月期间，首都医科大学附属北京友谊医院普通外科收治的行直肠癌前切除或低位前切除术的550例患者病例资料，采用χ^2检验及Fisher确切检验分析吻合口漏发生率与临床病理特征的关系，Logistic多因素回归分析影响吻合口漏发生的独立危险因素。吻合口漏定义为直肠切除术后，结肠与直肠或结肠与肛管吻合口的肠壁因坏死或脓肿形成，导致其完整性遭到破坏而引起的肠管内外腔隙相通。分为3个等级：（1）A级，不需介入性操作治疗；（2）B级，需要介入性操作来治疗但不需手术治疗；（3）C级，需行手术治疗。结果550例行前切除或低位前切除术的直肠癌患者中，32例（5．8％）术后2—14d发生吻合口漏，其中15例（46．9％）为A级，4例（12．5％）为B级，13例（40．6％）为c级。围手术期相关死亡5例（0．9％，5／550），其中吻合口漏相关死亡3例（9．4％，3／32），非漏相关死亡2例（0．4％，2／518），两组病死率差异具有统计学意义（P=0．002）。χ^2检验或Fisher确切检验结果提示，吻合口漏的发生与新辅助放化疗（P=0．011）、术中出血量多（≥100m1）（χ^2=11．980，P=0．001）以及行吻合口缝合减张（P=0．015）有关；logistic多因素分析结果提示，吻合口漏发生的独立危险因素为新辅助放化疗（OR=2．402，95％CI：1．004～5．749，P=0．049）、术中出血量≥100ml（OR=2．971，95％CI：1．269～6．957，P=0．012）及吻合口缝合减张（OR=2．304，95％CI：1．008—5．263，P=0．048）。结论直肠癌行前切除术吻合口漏发生率为5．8％。接受新辅助放化疗、术中出血量多以及行吻合口缝合减张的患者。术后出现吻合口漏的风险较高，需积极采取有效的预防措施。

腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌近期疗效的前瞻性和多中心病例登记研究

目的探讨腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术(taTME)治疗低位直肠癌的近期疗效。方法采用前瞻性研究方法。选取2017年8月至2018年9月国内8家医疗中心收治的80例[吉林大学第一医院27例、陆军特色医学中心(大坪医院)16例、首都医科大学附属北京友谊医院15例、北京大学肿瘤医院10例、中国医学科学院北京协和医院7例、北京大学人民医院2例、辽宁省肿瘤医院2例、上海交通大学医学院附属瑞金医院1例]低位直肠癌行腹腔镜辅助taTME病人的临床病理资料。观察指标:(1)入组病人临床资料。(2)手术情况。(3)术后组织病理学检查情况。(4)术后并发症及住院情况。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数和(或)百分比表示。结果 (1)入组病人临床资料:筛选出符合研究条件的病人80例;男59例, 女21例;中位年龄为61岁, 年龄范围为53~79岁。(2)手术情况:80例病人均顺利完成手术, 手术方式为直肠低位前切除术73例、Hartmann手术4例、经括约肌间腹会阴联合切除术1例、其他手术方式1例, 缺失手术方式资料1例。80例病人中, 19例由经肛经腹两组医师同时行手术。80例病人手术时间为255 min(211~305 min);术中出血量≤500 mL 77例、>500 mL 3例;吻合方式为器械吻合44例、手工吻合24例, 缺失吻合方式资料12例;标本取出途径为经肛门取出66例、经Pfannenstiel切口取出2例、经其他途径取出10例, 缺失标本取出途径资料2例;术中行预防性造口术57例、放置肛管32例、游离脾曲30例、中转开腹2例。(3)术后组织病理学检查情况:80例病人中, 标本系膜完整、近似完整、不完整分别为68、5、1例, 缺失标本系膜完整性资料6例;发生直肠穿孔、环周切缘阳性、远端切缘阳性病人各1例。80例病人淋巴结清扫数目、肿瘤长径分别为12枚(9~16枚)、3.0 cm(1.9~4.0 cm)。80例病人中, 4例获得肿瘤病理学完全缓解。80例病人肿瘤pT分期(T0期、Tis期、T1期、T2期、T3期、T4期), pN分期(N0期、N1期、N2期), pM分期(M0期、M1期)分别为4、2、11、24、35、4例, 55、21、4例, 75、5例。(4)术后并发症及住院情况:80例病人中, 8例发生吻合口漏, 2例A级漏经对症药物治疗后好转, 4例B级漏经抗菌药物或置管引流治疗后好转, 2例C级漏经手术治疗后好转;7例发生肠梗阻。80例病人住院时间为14 d(11~21 d), 住院期间无病人死亡。结论腹腔镜辅助taTME治疗低位直肠癌安全、可行, 具有较好的近期疗效。

中国经肛全直肠系膜切除结构化培训尸体手术训练中学员表现分析

目的分析参加经肛全直肠系膜切除(taTME)结构化培训尸体手术训练中学员表现。方法针对2018年4月至2019年7月参加taTME结构化培训研讨会的学员,通过问卷调查获取数据,分析学员在尸体手术训练过程中各步骤的技术表现、术中困难及并发症以及术后标本直肠系膜完整度等结果。结果共45名学员参加taTME结构化培训研讨会,其中39名学员返回问卷。荷包缝合方面,5名(12.8%)学员未能独立完成,7名(17.9%)学员需要经过两次或以上尝试来完成荷包缝合。在各方向直肠系膜间隙的切开分离过程中,85%~90%学员能在教员不同程度上的口头指导下亲自完成。最终标本直肠系膜完整性的评价中,系膜不完整的标本共5例(12.8%),系膜近乎完整的标本共18例(46.2%),系膜完整的标本共16例(41.0%)。术中并发症及遇到困难方面,18名(46.2%)学员进入错误间隙,1名(2.6%)学员出现直肠穿孔,4名(10.3%)学员出现荷包失败,2名(5.1%)学员出现尿道损伤。单因素分析发现只有学员培训前独立完成taTME手术的例数≥1例为术中不出现并发症的影响因素。结论参加培训的学员在荷包缝合、直肠全层切开以及直肠系膜间隙的分离等各重要手术步骤中获得较为充足的亲自上手练习机会,较丰富的工作经验以及腹腔镜全直肠系膜切除术(TME),经肛门内镜微创手术(TEM)、经肛门微创手术(TAMIS)的手术经验并不能降低taTME手术经肛操作部分的术中并发症发生率。参加包含尸体手术训练的taTME结构化培训有助于降低术中并发症发生率并提高手术安全性。

冰冻尸体标本手术操作的经肛全直肠系膜切除术结构化培训效果分析

目的：探讨冰冻尸体标本手术操作的经肛全直肠系膜切除术（TaTME）结构化培训效果。方法：采用回顾性横断面研究方法。收集2018年4月12—13日由中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国TaTME临床研究协作组、北京解剖学会等联合主办，首都医科大学附属北京友谊医院、北京解剖学会临床应用解剖科学技术培训中心承办的第一期TaTME结构化培训的9名学员资料。TaTME结构化培训包括理论授课、手术演示教学和冰冻尸体标本手术操作。冰冻尸体标本手术操作时9名学员分为 3组：第1组学员编号A、C、E，第2组学员编号B、D、F，第3组学员编号G、H、I，每名学员进行冰冻尸体标本手术操作问卷调查。学员培训完成3个月后进行追踪问卷调查，包括参加结构化培训前、后TaTME手术量，参加结构化培训前、后TaTME熟练度，目前尚未开展TaTME的原因，TaTME学习曲线，TaTME手术相关并发症或不良事件，将来是否会继续行TaTME，TaTME结构化培训的作用，开展TaTME前是否需要接受该结构化培训。观察指标：（1）学员参与理论授课及手术演示教学情况。（2）学员冰冻尸体标本手术操作情况。（3）学员结构化培训完成3个月后追踪调查情况。学员结构化培训前后比较采用秩和检验。结果：（1）学员参与理论授课及手术演示教学情况：9名学员均接受理论知识授课及手术演示教学。理论知识授课，加深学员对TaTME理解；现场手术演示教学使学员更加直观感受TaTME技术要领及注意事项。（2）学员冰冻尸体标本手术操作情况：9名学员在指导老师的指导下，均能顺利完成冰冻尸体标本手术操作，达到训练目的。指导老师总体评价：3组学员的标本吻合口均完整；直肠系膜完整度Quirke分级为第1、2组 2级，第3组3级；并发症及主要困难为错误间隙操作、烟雾控制不佳，其中第3组发生尿道损伤。（3）学员结构化培训完成3个月后追踪调查情况：9名学员结构化培训后，2名TaTME手术量〉10例、2名6～10例、2名1例、3名0例，结构化培训前2名TaTME手术量6～10例、2名2～5例，1名1例、4名0例，培训前后学员TaTME手术量比较，差异无统计学意义（Z=1.000，P〉0.05）；其中3名学员仍未开展TaTME，原因分别为未发现合适的患者、无TaTME手术必备的硬件设施以及仍未完全掌握TaTME。9名学员结构化培训后，1名TaTME熟练度为极为熟练、3名需要1/4程指导、3名需要1/2程指导，2名需要3/4程指导，结构化培训前1名需要1/4程指导、1名需要1/2程指导，4名需要3/4程指导、3名非常不熟悉，培训前后学员TaTME熟练度比较，差异无统计学意义（Z=1.243，P〉0.05）。9名学员中5名认为完成10例TaTME后才度过学习曲线。学员开展TaTME手术相关并发症或不良事件包括尿道损伤、出血、手术错误间隙及手术切除标本不完整。9名学员中8名表示将来会继续行TaTME。9名学员一致认为TaTME结构化培训非常必要以及开展TaTME前需要接受该结构化培训。结论：冰冻尸体标本手术操作的TaTME结构化培训，是对TaTME这一新手术方式培训的崭新尝试。结构化、规范化TaTME培训是临床开展TaTME前的必要条件，有利于提高TaTME的安全性和有效性。

如何做好经肛全直肠系膜切除规范化手术、数据录入及数据库管理

经肛全直肠系膜切除术(taTME)是近年来出现、备受关注的手术,但目前关于其治疗效果的研究多为单中心、小样本的研究。在尚未获得确切证据的情况下,现阶段重点是在现有循证医学证据的基础上,做好规范化的taTME手术实践,并做好临床病理数据收集整理工作。本文基于中国《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南(2017版)》,归纳了taTME手术的定义、手术适应证以及手术操作指南方面的要点,并介绍了"中国taTME病例登记协作研究(CTRC)数据库"(http://www.chinese-tatme.cn/)。该数据库的登记内容包括基本信息、直肠癌的术前评估、围手术期资料及手术并发症情况、手术标本的病理资料、直肠癌的围手术期综合治疗情况、术后的全身及肛门功能性指标、随访以及生存效果等。CTRC数据库的2018年报告数据结果显示,CTRC数据库中病例的taTME手术适应证与指南建议相符,术中情况及术后并发症发生情况与国际登记研究数据库相近,对直肠系膜完整性的评估总体较好,但术前影像学诊断尚未规范,患者术后的功能学评估数据也较不完整。期待更多的中国taTME术者加入数据库,为taTME的临床实践提供更多、更高级别的循证医学证据。

腹腔镜右半结肠癌切除术后消化道重建的研究现状及前景

腹腔镜右半结肠癌切除术后腹腔内吻合正逐渐成为结直肠手术领域中的热点。研究者发现:腹腔内吻合与腹腔外吻合比较,前者在促进病人术后恢复,降低术后并发症发生率等方面有潜在优势。且腹腔内吻合较腹腔外吻合病人术后胃肠功能恢复更快、术后疼痛评分更低。但对于腹腔内吻合的并发症发生率,尤其是重要指标吻合口漏的比较,尚缺乏足够证据。而手术技术不统一、吻合口漏定义不明确是目前研究的主要困难。多项高质量的前瞻性随机对照试验目前正在进行中,对于腹腔镜右半结肠癌切除术的客观评价仍需要更高级别的循证医学证据验证。笔者综合分析国内外研究进展,系统阐述腹腔镜右半结肠癌切除术后消化道重建的研究现状及前景,旨在为我国结直肠外科临床研究探索新方向。

直肠癌术后吻合口漏的早期诊断和预防研究进展

吻合口漏是直肠前切除术后常见且严重的并发症,尽管吻合器械及外科手术技术不断进步,但吻合口漏发生率并无显著下降。随着更多关于吻合口漏早期诊断的研究发表,吻合口漏的危险因素如发热、首次排粪时间、腹部CT、C-反应蛋白(CRP)水平、降钙素原(PCT)水平、基质金属蛋白酶-9、其他细胞因子和生物标志物(IL-6、TNF-α、乳酸、pH值、尿新蝶呤/肌酐比率)等为外科医生评估吻合口漏发生风险提供了参考,增加了吻合口漏早期诊断的可能。尽管如此,预防吻合口漏的发生仍然是最终目标。对于吻合口漏的预防,术中吲哚菁绿(ICG)荧光显影技术为医生评估吻合口灌注提供了一种简单且安全的客观手段;转流性造口的应用可能降低吻合口漏发生率;越来越多的证据表明,经肛管引流可以减少直肠癌术后吻合口漏发生率。但是对于不同类型的引流管是否均可以明确降低吻合口漏发生率,还需要更多的循证医学证据。此外,对于经肛引流管留置时间,放置的位置尚未形成统一意见。目前对于吻合口漏的研究仍未采用统一的定义,相关研究之间的异质性大,仍然期待更多高质量、多中心、大型前瞻性及随机对照研究来明确直肠癌吻合口漏的早期诊断和预防措施。

2020年《经肛全直肠系膜切除手术适应证、实施和质量评估的国际专家共识和指南》要点解读

经肛全直肠系膜切除(taTME)是结直肠外科领域近年来的热点术式。相比传统腹腔镜全直肠系膜切除技术,taTME在治疗直肠疾病中有潜在的优势。然而,其手术安全性和有效性(包括手术并发症及肿瘤学效果等),仍有待进一步的研究结果验证。为保障该技术安全规范地实施,欧洲结直肠疾病学会联合国际上14个结直肠外科及微创外科相关的学术组织,推出了《经肛全直肠系膜切除术适应证、实施和质量评估的国际专家共识和指南》(下简称《taTME国际共识指南》)。本文介绍了该国际共识指南的制定背景,并针对其核心内容,包括taTME的手术适应证(复杂骨盆条件、直肠恶性疾病和直肠良性疾病)、手术质量和结果评估、结构化培训和专家中心进行了详细解读,期待为中国结直肠外科同行开展taTME供参考和指导。

经肛全直肠系膜切除术中国医师结构化培训需求和资质认定的调查研究

目的调查国内对于经肛全直肠系膜切除术(taTME)结构化培训的需求与意见。方法在2018年3月25日至4月11日期间,以国内130位熟悉taTME手术以及有taTME手术经验的结直肠外科医师[包括中国taTME病例登记协作研究成员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会taTME专业委员会(CSTAS)成员以及中国结直肠外科医师青年联盟成员]为调查对象。通过问卷形式进行横断面调查研究,设计《中国经肛全直肠系膜切除术(taTME)结构化培训调查问卷》,包括调查对象个人结直肠手术经验情况,taTME培训需求和对培训内容的期望,以及关于参加taTME培训的学员、教员和中心资质认可的意见。问卷通过微信"问卷星"平台发放,问卷回收后用Microsoft Office Excel 2010(MAC)整理,运用SPSS 24.0软件处理数据。结果本次调查的问卷回收率为79.2%(103/130),调查对象在结直肠外科中位工作年限为15(10~20)年,其中47.6%(49/103)有taTME手术经验,93.2%(96/103)未接受过尸体手术培训。99.0%(102/103)接受调查的结直肠外科医师认为,在开展taTME术式之前,有必要接受taTME结构化培训。理想的taTME结构化培训应包含taTME手术演示(98.1%,101/103)、理论授课(93.2%,96/103)、教员现场实时指导真实taTME手术(80.6%,83/103)及尸体手术培训(64.1%,66/103)。而结合培训资源与可行性角度考虑后,更少医师(46.6%,48/103)将尸体手术培训选为可行的taTME结构化培训内容。对taTME培训学员的资质要求包括:独立完成30例腹腔镜TME手术的基础(47.6%,49/103)、不需或仅需10例经肛微创手术[经肛内镜微创手术(TEM)或经肛微创手术(TAMIS)]经验(78.6%,81/103)、每个单位都有必要以主刀与助手两人为团队接受taTME培训(83.5%,86/103)。对taTME培训教员的资质要求包括:10年的结直肠外科工作经验(47.6%,49/103)、30例以上的taTME手术经验(73.8%,76/103)、以及每年发表1篇相关领域研究文章(75.7%,78/103)。对taTME培训中心的资质要求包括:必须具备多学科团队培训能力(70.9%,73/103)、每年最少开展1~2次培训(68.0%,70/103)、必须具备模拟培训设备(53.4%,55/103);79.6%(82/103)接受调查的医师认为,尸体手术培训条件非taTME培训中心必须具备。结论中国结直肠外科医师对于开展国内taTME结构化培训的需求大,最关注的培训内容是taTME手术演示、理论授课和教员现场实时指导真实taTME手术。国内目前对尸体手术培训重视程度较低。

经肛全直肠系膜切除术病例注册登记研究在国际共识指南中的体现与价值

经肛全直肠系膜切除术(taTME)是结直肠外科领域的热点手术方式,目前研究者对该手术方式的治疗效果存在争议。基于不断积累的经验与证据,国内外关于taTME的共识与指南在不断更新和完善。2020年发布的《经肛全直肠系膜切除术适应证、实施和质量评估的国际专家共识指南》中,病例注册登记研究的重要性再次被强调。落实前瞻性病例信息记录是保障数据质量的根本前提。日益完善的信息收集方法及在线平台构建,可以实现数据质量的进一步提升。笔者结合最新taTME国际指南内容,探讨病例注册登记研究在其中的重要性,旨在通过提升taTME病例注册登记研究的数据质量,为结直肠外科领域提供可靠并具有时效性的循证医学证据。

直肠前切除术后吻合口复发相关对策及其争议

肿瘤局部复发是直肠癌病人手术后最为重大的生存风险之一。因此,降低直肠癌根治术后的局部复发率一直是结直肠外科的主要挑战。降低吻合口复发率以及局部复发率,重点在于预防,在于原发肿瘤手术时的安全切缘以及全直肠系膜切除标本的完整性,在于围手术期肿瘤综合治疗策略的执行力度。吻合口复发以及局部复发的治疗,需要手术结合多学科综合治疗协作组(MDT)模式治疗方式。从低位前切除术(LAR)到腹会阴联合切除术(APE)手术,甚至后盆腔器官切除、全盆腔器官切除,如果能够达到R0切除,都是可选择的再次手术切除方式。如何改善病人的术后生活质量,目前尚存争议。

从临床研究和数据收集的角度看结直肠外科的发展方向

得益于近年来微创外科技术的发展、围手术期综合治疗策略和临床研究的进步,我国的结直肠外科也得到了快速发展。但对比我国与欧美发达国家的结直肠癌诊疗现状可以发现,西方发达国家的结直肠外科的专科化建设和规范化诊疗已经非常成熟,结直肠癌的多学科诊疗模式业已规范化运行。尽管我国东部沿海地区的高水平结直肠癌诊疗中心与西方国家相比已几乎无差距,但由于我国幅员辽阔且地区发展不平衡,结直肠外科的标准化手术以及规范化治疗理念仍有待普及。我国结直肠外科领域要寻求新的发展和突破,就要进一步开展更高质量的临床研究。笔者结合已参与和开展的国际国内临床研究经验,认为应该从以下两点对临床研究进行质量控制:(1)研究的结构化培训和质量控制;(2)数据库的建立和管理。总之不能仅将注意力集中于结直肠外科手术本身,更要完成向研究型医生、研究型学科的转变,培养开展数据收集和临床研究的理念,增强临床研究的科研意识,将高质量的数据收集和临床研究融入到日常临床实践的工作中。这样才能从根本上提高中国结直肠外科的综合实力,有效开展基于我国结直肠疾病现状的外科相关临床研究,并获得基于我国患者人群研究结果的高级别循证医学证据,形成我国结直肠外科诊断治疗相关的指南,用于指导我国结直肠疾病患者的外科临床实践,这也必将是中国结直肠外科发展的新方向。

干燥综合征合并巨天冬氨酸转氨酶血症一例

患者女，67岁，因“间断多关节疼痛、转氨酶明显升高10余年，口眼干1年”于2012年12月就诊。

直肠癌保肛术后短期生活质量研究现状

保肛手术是目前中低位直肠癌治疗中的热点。尽管保肛手术保留了肠道的解剖连续性,但患者术后功能及生活质量能否达到满意的效果仍有待进一步证实。现有的研究显示,保肛患者术后1个月多项功能及症状评分较术前明显恶化,而在3~6个月内逐渐恢复并接近术前水平,在1年左右基本稳定。患者术后功能变化情况与患者相关因素、肿瘤因素、治疗相关因素和术后并发症密切相关。(1)在患者相关因素中,年龄<70岁患者的角色功能、性功能相对较差,而认知功能、躯体功能则相对较好;男性患者在性功能、社会功能下降相对明显。(2)在肿瘤相关因素中,肿瘤位置较低的患者排粪功能较差,进展期较早期肿瘤患者额外增加化疗治疗及副作用影响。(3)在治疗相关因素中,患者经括约肌间切除术后的排粪功能、社会功能、角色功能下降相对明显;预防性造口使患者角色功能、身体形象、性兴趣恶化;放化疗治疗使患者味觉改变、胸闷等化疗相关症状评分恶化。(4)在术后并发症方面,吻合口漏患者术后排粪功能、心理状态在近期明显下降;重度直肠前切综合征及泌尿生殖系统障碍患者的总健康评分,躯体功能、角色功能和社交功能下降。总体来说,保肛手术患者的短期生活质量改变是可接受的。在该阶段应对患者进行针对性地干预和治疗,以期提高患者术后的功能及生活质量。另外,由于多种因素同时影响患者生活质量,研究者对术后生活质量评分的解读存在一定困难,需要更具体及全面的评价工具来评价直肠癌术后的生活质量。

中低位直肠癌经肛全直肠系膜切除术后短期并发症分析

目的总结和分析经肛全直肠系膜切除术(taTME)治疗中低位直肠癌的术后短期并发症。方法采用描述性病例系列研究方法,回顾性收集首都医科大学附属北京友谊医院普通外科2016年11月至2021年4月期间,连续性接受taTME治疗的83例中低位直肠癌患者病例资料,男58例(69.9%);年龄(61.4±11.8)岁;其中低位直肠癌42例(50.6%),中位直肠癌41例(49.4%)。术后短期并发症的定义为术后30 d内发生的并发症;Clavien-Dindo评分标准进行并发症分级同时将本组前40例与后43例患者的术后短期并发症发生率进行比较,以了解度过taTME学习曲线前后并发症发生率的差异。结果81例完成腹腔镜辅助taTME手术,中转开腹2例(2.5%)。有78例(94.0%)完成吻合,另外5例(6.0%)行永久性造口。经腹+经肛总手术时长(246.9±85.0)min,中位术中出血量100(IQR:100)ml。75例(96.2%,75/78)行预防性造口,其中74例行预防性回肠造口,1例行预防性横结肠造口;3例未行造口。术后30 d内并发症发生率为38.6%(32/83),出院后并发症发生率为8.4%(7/83)。轻度并发症占比31.3%(26/83),重度并发症占比7.2%(6/83),没有患者在术后30 d内死亡。吻合口漏发生率15.4%(12/78)。8例(9.6%)患者出院后因并发症再次入院。术后中位住院时间7(IQR:3)d。所有的轻度(Ⅰ+Ⅱ级)并发症患者均予以常规保守对症治疗。1例C级吻合口漏出现感染中毒性休克、多器官功能障碍,转入重症监护室并接受二次手术;2例Ⅲa级麻痹性肠梗阻患者行内镜下肠梗阻导管置入治疗;3例出现Ⅲ级及以上呼吸系统并发症,其中1例出现胸腔积液行B超引导下穿刺,2例呼吸衰竭的患者经抗感染及对症处理等治疗,好转出院;1例Ⅲb级泌尿系感染者急诊行输尿管支架植入。本组前40例患者术后出现并发症20例(50.0%),后43例术后并发症发生率显著降低(12例,27.9%),与前40例相比,差异有统计学意义(χ^(2)=4.270,P=0.039)。结论taTME用于治疗中低位直肠癌具有可接受的并发症发生率,手术经验的积累在降低术后并发症的发生方面发挥着重要的作用。