贫血与脑损伤：问题多，答案少

大量临床研究显示围手术期患者的脑损伤与急性贫血有关。这种损伤发生在接近于我们普遍认同的输血指征[血红蛋白（Hb）浓度7～8g/dl]，但高于脑组织缺氧的血红蛋白浓度（Hb3～4g／dl）的情况下。但是，贫血引起脑损伤的缺氧和非缺氧机制仍不清楚。此外，能最大程度降低急性贫血所致脑损伤的保护性机制仍未阐明。包括一氧化氮（NO）在内的血管扩张机制，在贫血时有助于维持大脑氧供，在各种急性稀释性缺血试验模型中，3种NO合成酶（NOS）（神经型、内皮型及可诱导型NOS）都有上调。近来的实验也证实了在相当于临床缺氧Hb浓度（Hb6—7g/dl）的啮齿类动物的大脑皮质中，重要的转录因子如缺氧诱导因子（HIF）-1α有所增加。这说明急性贫血对脑氧的供需平衡可能造成威胁，在缺氧的情况下，细胞浆中的HIF-1α降解被抑制，HIF-1α积聚成二聚体，移位到细胞核中并增加许多低氧分子的转录。这些低氧分子在贫血的脑组织中的表达也被发现上调，包括红细胞生成素，血管内皮生长因子，可诱导型NOS。此外，非低氧介质，包括细胞因子和血管激素，可以增加HIF-1α的转录。而且，源于NOS的NO也可以在没有组织缺氧时稳定HIF—1α。因此，在贫血时，HIF-1α在低氧和常氧情况下能对脑细胞进行调节。实验研究发现，针对不同类型的细胞，上调的HIF-1α可以表现为神经保护作用或神经毒性作用。在本综述中，我们描述了这些细胞作用过程，对贫血引起的脑损伤和保护机制有了更清晰的认识。贫血引起损伤的可能机制包括脑栓塞、组织缺氧、炎症、活性氧和兴奋性毒性。可能的细胞保护机制包括NOS／NO依赖的细胞氧供增强和包括HIF-1α、红细胞生成素及血管内皮生长因子在内的细胞保护机制。这些激活的细胞机制的总体平衡决定着它们在贫血时的上调是起细胞保护作用还是细胞损伤作用。深入了解这些机制有助于明确什么样的治疗措施可以降低围手术期贫血性脑损伤。

门诊手术后无人陪护患者发生车祸的案例

门诊手术患者偶尔会在无人陪护下就医。这一情况使医护人员面临两难，允许患者开车可能会影响其安全。加拿大医学保护协会是一个为95％的加拿大医师所共有的保护组织。国家数据库是唯一一个大规模的医学法律数据库。本研究详细调查了数据库中，因门诊手术后允许患者自行驾车回家，而对其造成不良后果的医疗事故资料。在这一数据库中，有2例门诊手术后无人陪护的患者，出院后造成医疗过失的报道，2例患者均因车祸而致重伤。基于本研究，不推荐对全身麻醉、区域麻醉、监护麻醉和镇静治疗后的患者在无人陪护的情况下准予出院。患者在门诊手术后开车是危险的，医护人员需确保其能安全开车回家。

外科手术排序对医院麻醉恢复室和待诊区人员需求影响的观察研究

背景手术室待诊区和麻醉恢复室的人员需求受到当天外科医生在同一手术间内手术排序的影响。方法研究10个外科手术室在连续201个工作日中的手术排序。结果不同的外科医生对自己的手术排序存在明显差异，主要以手术时间的长短为依据，缺乏内在规律性。这种非协调手术排序使外科手术近乎随机进行，但其对麻醉恢复室人员配置的需求与既往模拟研究所确立的最优手术排序方法相同。当所有手术间手术时间接近8小时时，虽然按照“最长手术优先”的原则进行手术排序效果并不理想，但在被研究的医院中，这种排序方式尚优于其他方法。排序效果不佳的原因在于，同一天内总有某些手术室比其他手术室繁忙得多。各手术间（包括周转手术间）手术时间的标准差是3．2小时，与平均工作负荷高度相关。其他33所医院的研究数据证实，这种情况是普遍存在的。进一步的研究还表明，手术排序对手术室待诊区患者数量的峰值影响甚微。结论多个外科医生在不同的手术室中的非协调决策可能导致患者送入麻醉恢复室和待诊区的速度高度一致，对每个外科医生的手术进行单独排序并不能减少恢复室延迟接收患者的发生率和对人员的需求。