社区居民家庭医生签约决策与影响因素关系的验证

背景推进家庭医生签约服务是建立分级诊疗制度的关键,也是深化医药卫生体制改革的重要任务。然而,尽管在各种政策指导下,各社区卫生服务中心大力推行和做实家庭医生签约服务,社区居民的签约率仍不到30%,家庭医生的服务利用率仍较低。明确社区居民的签约决策受到哪些因素影响,对提高社区居民家庭医生签约率、进一步优化社区居民家庭医生签约服务具有重要意义。目的对社区居民签约决策与影响因素之间的关系进行验证,为进一步优化社区居民家庭医生签约服务提供建议。方法于2018-05-04至2018-05-25,采用方便抽样法,对上海市浦东新区塘桥社区卫生服务中心辖区签约和未签约居民共201例进行问卷调查,问卷内容包括社会人口学特征、对社区卫生服务中心的评价、签约倾向及签约服务利用情况。对不同社会人口学特征及对社区卫生服务中心的评价居民的签约倾向、签约服务利用情况进行分析,无序分类变量组间比较采用秩和检验,有序分类变量或定量变量采用Spearman秩相关分析。结果退休/离休居民更多地选择签约并利用家庭医生服务,差异有统计学意义(P<0.05);与没有签约经历的居民相比,有过签约经历的居民更有意愿与家庭医生签约,且更多地选择签约并利用家庭医生服务,差异有统计学意义(P<0.05)。Spearman秩相关分析显示,签约倾向与居民对社区卫生服务中心的评价呈正相关(P<0.05);签约服务利用情况与年龄及居民对社区卫生服务中心的评价呈正相关(P<0.05),与个人月收入呈负相关(P<0.05)。结论社区卫生服务中心应优先从注重家庭医生能力提升、维护家庭医生形象、做好家庭医生及签约服务内容宣传工作、保障对社区就诊居民的服务质量、丰富健康管理的服务内容等方面做出改进;此外,家庭医生签约人群覆盖范围有待向年轻、在职、高收入群体扩展。

社区全科医生选择签约对象影响因素的质性研究

背景居民签约全科医生,是落实社区首诊的一种重要服务形式,同时也是促进居民就医习惯转变的重要举措,作为签约关系的一方,全科医生在选择签约对象时受哪些因素影响,对于完善签约制度有重要意义。目的以上海市浦东新区为例,探讨全科医生选择社区居民签约时受哪些因素影响,为完善社区家庭医生签约服务提供建议。方法于2018年3-4月,基于便利抽样法,选取上海市浦东新区中家庭医生签约双方可自主选择的13家社区卫生服务中心中参与家庭医生签约且有意愿的全科医生代表,通过一对一半结构化访谈采集其选择签约对象的影响因素。基于饱和原则,最终共纳入20名全科医生。结果访谈结果显示,全科医生的签约决策受自身情况、居民情况和执业环境的综合影响。20名全科医生在选择与哪位社区居民签约时均会考虑工作饱和度、执业范围、居民对签约服务的认知和签约数量考核。结论社区可以通过提高全科医生的执业水平,增强社区居民对家庭医生服务制度的了解,完善签约激励考核机制,提高全科医生签约的积极性,从而进一步落实签约服务。

分级诊疗背景下区域医疗协同发展建设路径探讨:基于苏州工业园区供需方调研分析

目的:在分级诊疗背景下,以苏州工业园区调研为基础,探索区域医疗协同发展建设路径。方法:采用自制调查问卷,运用分层抽样和随机抽样方法,以苏州工业园区内居民及基层医生为调查对象,进行问卷调查。结果:当居民患小病或者常见病时,43%的居民选择社区卫生服务中心/站;居民对基层医院的服务满意度为68%,认为最应加强建设的医疗机构为社区医院。基层医生的职业发展诉求为提升专业能力、增加经济收入、改善工作环境和提高职业地位。结论:实现区域医疗协同发展,必须以满足患者需求和基层医生的职业发展诉求为前提,通过构建符合患者需求的分级诊疗路径、建立在职医生连续培养机制、完善区域单病种管理方案、创新新型疾病管理方式等综合手段进行顶层政策设计。

家庭医生制度下社区卫生服务效率指标构建的德尔菲法研究

目的:建立评估家庭医生制度下的社区卫生服务效率指标,为衡量社区卫生服务效率提供理论依据和指导。方法:通过国内外文献综述及国内医改的背景及社会需求,建立卫生服务效率分析指标体系。通过规范的两轮式Delphi咨询方法,初步建立家庭医生服务效率评价体系。结果:两轮专家咨询问卷的发放数均为20份;权威程度为0.8,熟悉程度为0.75,判断依据为0.85,构建了由2个一级指标,4个二级指标,14个三级指标的家庭医生制度下的社区卫生服务效率评估体系。结论:本研究构建的指标体系能够较好地反映出家庭医生服务的主要路径和关键核心内容,为后续具体评价效率提供重要依据。

基于“云端”的区域全科医师同质化实训教学模式设计和实践

加强基层医疗卫生工作是我国医药卫生体制改革的重点。无论是推动分级诊疗体系建设,还是促进实现“医防融合”,全科医师都是基层医疗卫生工作的中坚力量。随着基本医疗卫生服务需求的不断增长和家庭医生签约服务内涵的延伸,建立与住院医师规范化培训体系相衔接、符合全科医师实际需求的教学体系,已成为医学教育工作的关注要点。因此,全科医师同质化、持续化能力提升至关重要。

罕见病数据库建设的探索与实践

目的:基于上海交通大学学报(医学版)平台,开发建设罕见病数据库,为临床工作者提供罕见病诊治参考,提高临床诊疗效果。方法:通过罕见病元数据结构制定、病种遴选原则确定、数据采集,建设《罕见病数据库》,并通过信息化开发展现研究成果。结果:《罕见病数据库》共包含112种国内高发罕见病,现已完成87种信息完整的罕见病数据,其中48.44%好发于儿童期。《罕见病数据库》囊括461篇罕见病相关学术报道、145项相关临床科研试验注册项目及166位罕见病专家。《罕见病数据库》网站下设7个栏目,用于呈现罕见病数据库成果,与国内外权威罕见病数据库相比,具备提供前沿科研成果并能及时应用于临床、为罕见病患者提供专家信息等优势。结论:《罕见病数据库》的建设,为临床工作者提供实用的科研成果,体现转化医学的核心内涵,也为国内罕见病政策、学术研究及数据库建设提供建设参考。

基于DEA模型的家庭医生责任制下的社区卫生服务效率评价

目的:通过建立数据包络(DEA)模型对家庭医生责任制下的社区卫生服务效率进行评价。方法:本研究通过阅读相关文献并结合专家咨询的方法,首先构建了家庭医生制度下社区卫生服务的效率评价指标。在此基础上,随机抽取了浦东新区的10家社区卫生服务中心,针对指标对应的数据进行调研,并利用DEA模型进行数据分析和效率评估。结果:10家社区平均家庭医生服务效率值为0.834,纯技术效率平均值为0.728,规模效率值为0.857。2016-2020年社区卫生服务的综合效率逐年来呈增长趋势,其中纯技术效率平均每年均有提高,但规模效率有增有减,总生产效率提高。结论:应综合考虑机构的具体功能实现和服务效率,优化投入结构,从而提高资源的利用效率。

基于系统思考的社区大肠癌筛查标准化模型构建

目的以社区大肠癌筛查为例,探索社区筛查系统标准化模型,为建立系统化的评估方案标准做准备。方法于2015年7—8月,采用上海市闵行区古美社区卫生服务中心大肠癌筛查流程与2013—2015年社区大肠癌筛查的历史数据,基于系统动力学的系统思考方法,将系统中存在因果关系的各变量进行梳理,构建社区大肠癌筛查的标准化模型。结果该社区筛查体系的标准化模型由政策、技术、供方和需方4个子系统构成,系统的运作由政策启动,经供方在现有技术限制下按照政策制定的规则与需方发生交互,最终产生需方生命年、生命质量、治疗成本节约等方面的卫生经济学评价。结论大肠癌筛查体系的标准化模型可作为社区大肠癌筛查标准体系中"服务提供标准体系"下服务评价与改进的重要工具,为标准体系的运行和持续优化提供了可能。同时,本研究的系统分析结果及因果关系图,可为社区开展其他恶性肿瘤筛查体系的分析提供借鉴。

需方视角下家庭医生签约影响因素的结构模型分析

目的借助结构方程模型,寻找影响社区居民做出家庭医生签约决策的关键因素。方法 2018年5月4日-5月25日,对上海市浦东新区塘桥社区签约和未签约居民共201人进行签约影响因素调查,从中提取主观印象、需求、供给和就医体验四个潜变量,信度系数均大于0.700。结果主观印象和就医体验对签约倾向的路径系数,需求和签约倾向对签约服务利用情况的路径系数,估计值有统计学意义。需求和签约倾向对签约服务利用情况有直接作用,影响程度分别为0.347和0.533;供给、主观印象和就医体验对签约服务利用情况的影响不显著。结论需求才是关键因素,应充分挖掘辖区居民健康需求并提供相应的签约服务包。

社区慢性阻塞性肺疾病的筛查流程和技术手段

目的探讨一套有效的慢性阻塞性肺疾病的筛查流程和技术手段。方法采用统一的流行病调查表,以整群随机抽样的方法,以家庭为单位,对古美社区的居民进行问卷调查,并进行实验室、影像学及社区肺功能检查,对其结果进行调查分析。结果共调查413例调查对象,男194例,女219例,平均年龄(68.38±7.39)岁;用Vitalograph COPD-6进行社区肺功能检查,共筛出37例阳性患者,占总筛查人数的9.0%;剔除第1秒末用力肺活量(FEV1)与用力肺活量(FVC)比值异常的患者(比值为7.8%)后,共筛出36例阳性患者,占总筛查人数的8.7%。后续差异性和回归分析均以剔除异常值后的数据进行处理。经χ~2检验,筛查对象有无气喘、吸烟累计是否超过5包,会带来Vitalograph'COPD-6检查结果的显著差异(P<0.05);经t检验,年龄、淋巴细胞比值、中性粒细胞比值与Vitalograph COPD-6检查结果显著相关(P<0.05)。多因素Logistic回归结果显示,年龄大、有气喘、淋巴细胞比值低,会显著增加Vitalograph COPD-6检查结果阳性风险(P<0.05)。结论古美社区COPD患病率8.7%,气喘、吸烟、年龄、淋巴细胞比值、中性粒细胞比值与Vitalograph COPD-6检查结果显著相关。有效的社区筛查诊断工具,应该将高危因素问卷、生化检查和肺功能初筛进行结合检测,可能具有一定的意义。

2014东方家庭医生论坛会议纪要(一)——专题报告与论文交流(7月5日)

2014年7月5-6日，由中国社区卫生协会、上海市医学会全科医学分会共同主办的《2O14东方家庭医生论坛》在上海国际会议中心召开；会议主题是“社区卫生新时代--家庭医生服务的实践与探索”；大会邀请了世界卫生组织的高级官员及国内外著名的全科医生专家、知名教授，就全科医学相关学科最新进展、学术交流和技术难点做主旨报告并进行专题讨论、互动交流。

2014东方家庭医生论坛会议纪要(二)——大会主旨报告与讨论(7月6日)

7月6日上午世界家庭医生组织（ WONCA）主席Michael Kidd教授首先作了题为“世界家庭医学，我们致力于全民医疗健康”的主题报告，从家庭医学有效控制医疗费用增长、提供更合适的医疗服务以提高健康水平、满足健康需求、有效应对传染病和非传染病的流行、有效解决人群心理健康问题等几个方面阐述了家庭医学的重要性，Kidd教授向复旦大学上海医学院颁发了世界上首个WONCA认证的全科医学培训课程认证证书。WONCA亚太区负责人，来自韩国成均馆大学医学院家庭医学院的李廷权教授随后作了题为“全科医学的进展”的主题报告。从全科医学培训的内容、全科医学在行业内的信誉建设、提供优质的病人保健、医疗费用管理的政策规定、提高医学生加入全科医学行业的兴趣、号召整个社会提高全科医学的“普及性”几个方面进行了阐述。

社区医养结合服务包构建的问题与对策——基于上海市普陀区的实证研究

目的了解分析上海市普陀区社区医养结合服务包构建现况及存在的问题,提出相应的对策。方法于2018年4月选取上海市普陀区四类典型的社区医养结合服务模式的试点单位,对各类模式拟实现的效应目标、服务对象和服务方案等进行实地调研。结果四类医养结合服务模式都定位于满足老年人的基本医疗和公共卫生服务需求,主要是面向居家和养老院的老年人提供一些医疗和公共卫生服务。全科团队是服务的主要提供方,部分模式还涉及第三方机构。结论目前社区医养结合服务包与老年照护统一需求评估结果还不完全匹配,且服务包也缺少相应的开发质控。政府和社区卫生服务中心还需要发挥资源整合能力,构建有针对性的、服务利用率高的社区医养结合服务包。

全科住培医师职业内驱力量表的编制及其信效度评价

目的开发全科住培医师职业内驱力测量量表,并检验其信效度。方法结合职业内驱力和全科住培医师发展现状的文献分析和质性访谈结果,构建量表条目池。通过专家德尔菲咨询,形成初版量表。对403名全科住培医师进行问卷调查,检验量表的信效度。结果全科住培医师职业内驱力量表包括11个条目,划分为3个维度;量表的Cronbach’sα系数为0.945;各个维度的Cronbach’sα系数均在0.850以上,KMO系数为0.925。因子分析显示,所有条目的因子载荷均≥0.4,共同性均>0.2,保留11个条目。经因子分析抽取3个公因子进行相关分析提示:量表总分的各公因子之间相关系数大于0,且呈现出显著正相关(P<0.01)。根据各因子所含条目内容、理论研究和专家建议,分别将其命名为学科归属、发展期望、认同需求,分别含3个条目、3个条目和5个条目。结论该研究形成的全科住培医师职业内驱力量表结构合理,具有良好的信效度,适用于全科住培医师职业内驱力测评,为住培医师职业教育提供指引。

社区卫生服务中心全科医学人才培养的探索与实践

全科医学人才是社区卫生服务中心综合竞争力的核心与代表,是全科医学学科可持续发展的关键.人才培养是学科建设、社区卫生服务健康发展的重要课题.社区卫生服务中心作为全科医学人才实习、执业、继续教育与发展的平台,在全科医学人才的职业发展历程中起着举足轻重的作用.上海市枫林街道社区卫生服务中心近年来明确社区卫生服务中心在全科医学人才培养中的定位与作用,构建良好的执业与发展平台;以“项目-人才-学科”为纽带,促进科研工作与人才培养的有效融合;合理应用双因素理论,建立有效的人才保障与激励机制.文章总结了中心在全科医学人才培养的探索与实践历程,梳理人才培养的脉络与经验,以供同道参考.

2型糖尿病电子临床路径在社区的应用效果评估

目的探索2型糖尿病电子临床路径的实证效果,为其在社区的进一步推广使用提供依据。方法选取2010年起与潍坊社区卫生服务中心全科医生进行家庭医生进行签约的糖尿病患者,从2016年6月—2017年5月入组其中264例为研究对象,采用随机数字方法随机分为电子临床路径组(132例)和对照组(132例),1年后对2组患者干预前后的体征、代谢指标进行比较。结果经过1年的电子临床路径规范化管理后,电子临床路径组的空腹血糖[(6.29±0.76)mmol/L]、糖化血红蛋白[(6.76±0.36)%]、低密度脂蛋白[(2.65±0.88)mmol/L]低于干预前[(7.80±0.65)mmol/L、(7.72±0.41)%、(2.81±0.93)mmol/L],差异均有统计学意义(均P<0.05);干预后,对照组的空腹血糖[(7.40±0.52)mmol/L]、糖化血红蛋白[(7.29±0.49)%]、低密度脂蛋白[(3.07±0.80)mmol/L],均高于电子临床路径组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论电子临床路径不仅能够规范化全科医生的诊疗,强化对糖尿病患者的随访管理,还能提高患者的依从性和满意度。可考虑全面应用电子临床路径管理2型糖尿病患者,并向其他社区进行推广。

基于精益六西格玛理论的社区脑卒中患者居家康复模式的研建

以上海市曲阳路街道社区卫生服务中心的居家康复实践经验为基础，引入精益六西格玛理论，对社区脑卒中患者居家康复模式进行研制，并借鉴效度理论，通过专家评议等对研制过程和结果进行效度评价，最终形成了效度良好的《社区脑卒中患者居家康复工作手册》。研究结果可为同行开展脑卒中患者居家康复提供指导，研究过程可为同行开发临床产品提供借鉴。

应用Markov模型预测家庭医生制度对上海市徐汇区高血压人群危险分层的影响

目的将Markov模型引入社区高血压变化研究中,探讨家庭医生制度的施行对社区高血压人群危险分层状态变化的影响。方法回顾性调查2014年1月1日至2016年12月31日在上海市徐汇区13家社区卫生服务中心建档并进行持续管理的高血压患者共计98966例,根据高血压危险分层标准分为高血压低危、中危、高危、极高危4种状态,按是否与家庭医生签约分成两组(签约组50920例,占51.45%;未签约组48046例,占48.55%),各自建立四状态的Markov模型,验证模型的预测效果,并采用模型预测2017—2020年研究对象的高血压危险分层状态变化。结果(1)高血压各危险分层人群中,以高血压中危和极高危人群为主(>80%)。与2014年相比,2016年低危患者人数减少[签约组9042例(17.76%)比6851例(13.45%);非签约组9971例(20.75%)比7906例(16.46%)],极高危人数增多[签约组15609例(30.65%)比17639例(34.64%);非签约组13847例(28.82%)比15641例(32.55%)]。(2)采用Markov模型计算1年后高血压人群危险分层变化状态转移过程,绝大部分保持维持在原状态;随着高血压危险程度的增加,由其他状态转移到极高危状态的转移概率逐渐增大;极高危状态不向低危状态转移(0%),但低危状态可向极高危状态转移,且未签约组[2.06%(205/9971)]大于签约组[1.85%(167/9042)]。(3)采用Markov模型预测2017—2020年高血压各危险分层人数与构成比,两组人群高血压人数由高到低均为中危、极高危、低危、高危;随着时间的延长,低危患者比例逐渐降低,且签约组降低率低于未签约组;中危、高危、极高危的比例逐渐上升,签约组的升高率低于未签约组。结论Markov模型验证准确性较好,模型稳定性高,可用于高血压预后研究;家庭医生的签约服务对高血压的健康管理有积极作用。