泛血管医学时代“脑心同治”手术与展望

“脑心共病”逐渐受到国内外神经外科和心血管内外科医师的重视,并着手开展“脑心同治”手术互为保障,“泛血管医学”概念提出多学科交叉、跨学科整合的研究模式和发展理念。泛血管医学思想对“脑心同治”手术具有重要指导意义,“脑心同治”手术又使“泛血管医学”概念更加完整与深化。现阶段坚持以动脉粥样硬化性疾病为基础进行手术实施设计,“脑心同治”手术将在未来突破传统的颈动脉与冠状动脉同期手术范畴,过渡到以血管重建为中心的发展方向,从外科手术角度扩大“泛血管医学”概念的内涵。

急性颈内动脉起始部和颅内大血管串联闭塞的血管内治疗

目的探讨颈内动脉起始部闭塞串联颈内动脉颅内段和大脑中动脉闭塞致急性缺血性卒中患者血管内治疗的有效性和安全性。方法2018年8-11月共5例颈内动脉起始部闭塞串联颈内动脉颅内段和大脑中动脉闭塞患者,均行颈内动脉起始部支架植入术,再行颅内动脉支架取栓术。术后即刻采用脑梗死溶栓血流分级(TICI)评价血管再通程度,术后3 d、90 d和1年采用改良Rankin量表(mRS)评价预后。结果5例患者均顺利完成颈内动脉起始部支架植入术以及颈内动脉颅内段和大脑中动脉支架取栓术,手术成功率为5/5。术后即刻TICI分级3级2例、2b级2例、2a级1例,血管再通率为4/5,未发生颅内出血或动脉再闭塞,神经功能明显改善。术后90 d mRS评分0分2例,2分2例,3分1例。术后1年均预后良好(mRS评分0~1分)。结论颈内动脉起始部闭塞串联颈内动脉颅内段和大脑中动脉闭塞致急性缺血性卒中患者,急诊行颈内动脉起始部支架植入术并顺行颅内动脉支架取栓术安全、有效。

鼻蝶位薄层CT扫描对经鼻-蝶窦入路手术的价值

目前,大部分垂体腺瘤通过经鼻-蝶窦入路手术切除,由于该手术是通过鼻腔和蝶窦到达鞍内切除肿瘤,因此笔者在临床实践中采用了平行于手术通路的薄层CT扫描来指导手术设计,取得了良好的效果,为区别于目前临床常用的冠状位CT扫描,笔者称之为鼻蝶位CT扫描,现介绍如下.

后循环血管重建手术治疗椎基底动脉闭塞疗效初探

目的探讨后循环血管重建手术治疗双侧椎动脉或基底动脉闭塞的术式选择和疗效。方法分别采用枕动脉小脑后下动脉、颞浅动脉小脑上动脉、颞浅动脉大脑后动脉,以及移植桡动脉行枕动脉椎动脉寰椎上段吻合术等术式治疗9例双侧椎动脉或基底动脉闭塞患者。结果术中吲哚菁绿荧光血管造影显示所有患者吻合血管形态良好、血流通畅;术后第7天脑血管造影检查,8例吻合血管血流通畅、1例吻合血管未显影,MR(或CT)灌注成像7例血流灌注明显改善。术后患者头晕症状完全消失(2例)、构音障碍减轻及吞咽功能好转(5例)。9例患者中仅1例于术后15d死于心肺功能衰竭,其余8例随访期间均未发生脑缺血症状,4例基本恢复正常生活。结论根据椎基底动脉闭塞部位选择相应后循环血管重建手术方式,初步结果显示效果良好,但仍需大样本随机对照研究予以验证。

椎动脉颅内段夹层动脉瘤的个体化治疗

目的探讨椎动脉颅内段夹层动脉瘤的个体化治疗策略。方法分别采用微弹簧圈闭塞动脉瘤和载瘤动脉、支架辅助微弹簧圈栓塞动脉瘤、单纯支架植入、手术直接夹闭动脉瘤,以及枕动脉小脑后下动脉血管吻合术辅助微弹簧圈闭塞动脉瘤和载瘤动脉等方法治疗18例椎动脉颅内段夹层动脉瘤患者。结果 18例患者中5例采用微弹簧圈闭塞动脉瘤和载瘤动脉,5例行支架辅助微弹簧圈栓塞动脉瘤(3例基本致密栓塞、2例非致密栓塞),4例行单纯支架植入术(术后3例动脉瘤血流动力学改善),3例经远外侧入路手术直接夹闭动脉瘤,1例行枕动脉小脑后下动脉血管吻合术辅助微弹簧圈闭塞动脉瘤和载瘤动脉。其中2例术中动脉瘤破裂出血,1例死亡、1例中残;1例闭塞动脉瘤和载瘤动脉患者,术后出现短暂性吞咽困难和偏侧肢体麻木,其余患者术后平稳。17例获得1个月至3年随访,无一例动脉瘤复发或进展。结论用于治疗椎动脉颅内段夹层动脉瘤的方法有多种,选择治疗方案时需考虑动脉瘤是否破裂出血或引起脑梗死,以及动脉瘤形态(如局限性偏侧型)、是否位于优势侧、是否累及小脑后下动脉等因素,根据患者具体情况制定个体化治疗方案。

血管内成形术和支架植入术治疗症状性颅内动脉狭窄

目的评价经皮血管内成形术和支架植入术治疗症状性颅内动脉狭窄的安全性、有效性和中短期疗效。方法 24例颅内动脉狭窄患者行经皮血管内成形术和支架植入术,其中颈内动脉颅内段狭窄6个,大脑中动脉狭窄7个,基底动脉及椎动脉颅内段狭窄11个。20例植入Wingspan支架,2例因Gateway球囊扩张满意而未植入支架,2例椎动脉颅内段狭窄者分别植入Apollo及Invastent Volo球囊支架。结果经皮血管内成形术和支架植入术后,患者血管狭窄率由手术前60%～95%降为手术后残余狭窄率0～20%。23例随访2～24个月,效果良好,未见复发。2例植入Wingspan支架后1～3 h出现脑出血,1例死亡,1例轻度偏瘫,死残率为8.33%。结论经皮血管内成形术和支架植入术治疗症状性颅内动脉狭窄有效,中短期疗效满意。在严格的准入标准下,Gateway球囊-Wingspan支架植入围手术期仍有严重并发症出现,值得关注。

小脑后下动脉动脉瘤治疗体会

目的探讨小脑后下动脉动脉瘤的治疗方法。方法分别采用动脉瘤栓塞术、动脉瘤夹闭术和血管吻合术联合动脉瘤栓塞术治疗80例小脑后下动脉动脉瘤患者,总结3种手术方式适应证和技术特点。结果 80例患者中行动脉瘤栓塞术49例,手术成功率约为95.92%(47/49);行动脉瘤夹闭术19例,手术成功率为16/19;行枕动脉-小脑后下动脉吻合术联合动脉瘤栓塞术12例,手术成功率为11/12。2例术后死亡,21例出现神经功能缺损症状,其余57例均好转。术后平均随访3.65年,复查CTA或DSA显示7例动脉瘤复发。结论小脑后下动脉动脉瘤栓塞术手术创伤较小、手术时间较短;对于后循环血管迂曲、动脉瘤较小、瘤颈较宽者,动脉瘤夹闭术相对安全且简单易行;对于动脉瘤栓塞术和夹闭术均较困难者,血管吻合术联合动脉瘤栓塞术为最后选择。

基于球囊闭塞试验的脑血管侧支循环代偿能力评估及临床意义

目的通过颈内动脉球囊闭塞试验(BTO)评估Willis环前循环和后循环侧支开放情况和代偿能力,以及患者对颈内动脉闭塞耐受能力。方法纳入2016年6月至2021年9月在天津市环湖医院行颈内动脉BTO试验的85例(87侧)患者,BTO试验联合DSA观察前循环和后循环结构完整性、开放比例和代偿能力,对比分析不同组别BTO试验阳性率。结果本组有8侧占9.20%(8/87)BTO试验阳性,前交通动脉缺如、闭塞侧完全胚胎型大脑后动脉、闭塞侧前后循环均不开放患者阳性率分别高于前交通动脉未缺如[3/5对6.10%(5/82);Fisher确切概率法:P=0.005]、非完全胚胎型大脑后动脉[3/7对6.25%(5/80);Fisher确切概率法:P=0.015]、前循环开放[3/6对6.17%(5/81);Fisher确切概率法:P=0.009]和后循环开放[20%(5/25)对0(0/59);Fisher确切概率法:P=0.002]患者;仅前循环开放患者阳性率高于前后循环均开放患者[13.04%(3/23)对0(0/3);Fisher确切概率法:P=0.022],前后循环均不开放患者亦高于仅前循环开放患者[2/2对13.04%(3/23);Fisher确切概率法:P=0.033]和前后循环均开放患者[2/2对0(0/56);Fisher确切概率法:P=0.001]。颈内动脉闭塞后,闭塞侧大脑前动脉供血区经单一前循环代偿74侧占88.10%(74/84)、经单一后循环代偿3侧占3.57%(3/84)、经前后循环共同代偿5侧占5.95%(5/84)且均为有效代偿[美国介入和治疗性神经放射学学会/美国介入放射学学会(ASITN/SIR)分级3~4级],前后循环均未代偿2侧占2.38%(2/84,ASITN/SIR分级为零);闭塞侧大脑中动脉供血区经单一前循环代偿23侧占27.38%(23/84)且有效代偿为22.62%(19/84),经单一后循环代偿14侧占16.67%(14/84)、经前后循环共同代偿45侧占53.57%(45/84)且均为有效代偿,前后循环均未代偿2侧占2.38%(2/84,ASITN/SIR分级为零);4种代偿方式对大脑前动脉(χ^(2)=53.000,P=0.000)和大脑中动脉(χ^(2)=54.244,P=0.000)供血区的代偿能力差异有统计学意义,前后循环共同代偿能力高于单一前循环代偿(Z=6.754,P=0.000;Z=6.180,P=0.000)、单一后循环代偿(Z=2.277,P=0.023;Z=5.065,P=0.000)和前后循环均未代偿(Z=1.991,P=0.047;Z=2.478,P=0.013)。结论大脑前循环开放比例较高且代偿能力较强,而前循环不开放尤其是前交通动脉缺如、闭塞侧完全胚胎型大脑后动脉、闭塞侧前后循环均不开放的患者无法耐受颈内动脉闭塞的风险,术中应注意保护颈内动脉。前后循环共同代偿能力高于单一前循环或后循环代偿,闭塞颈内动脉相对安全。

1例神经外科术后感染患者的分级药学监护

目的探讨临床药师参与术后感染患者抗感染治疗过程中的药学监护内容。方法临床药师从药物选择、相关疗效指标监测、不良反应监测等方面对1例术后合并颅内感染、肺部感染患者的治疗过程实施药学监护。结果通过在抗茵药物治疗方案中对万古霉素的疗程及对其他药物提出合理建议,患者感染得到有效控制,生命体征平稳转院继续治疗。结论临床药师参与患者抗感染治疗过程中个体化治疗方案的制订,开展分级药学监护,对促进药物治疗的有效性、减少或避免药品不良反应的发生,协助医生更好为患者提供药学服务。

儿童脑动静脉畸形治疗方式及预后分析

目的分析并总结儿童脑动静脉畸形最佳治疗方式,以及相关疗效及预后。方法回顾分析天津市环湖医院神经外科2011年10月至2022年9月收治的47例儿童(<18岁)脑动静脉畸形患者的临床资料,通过Spetzler-Martin分级和畸形血管团致密度分型评价显微外科手术、伽马刀放射治疗或多模式治疗方式的风险,了解畸形血管团供血动脉和引流静脉结构、走行;以手术全切除率、患儿预后和影像学随访结果作为疗效评价指标。结果共计74.47%(35/47)患儿接受显微外科手术治疗,脑出血<1周手术者28.57%(10/35)、>1周者71.43%(25/35);12.77%(6/47)密切随访;6.38%(3/47)伽马刀放射治疗;6.38%(3/47)采取多模式治疗[显微外科手术+栓塞术和(或)伽马刀放射治疗]。Spetzler-Martin分级Ⅰ~Ⅲ级(低级别)患儿占80.85%(38/47),76.32%(29/38)行显微外科手术,多模式治疗占2.63%(1/38)和伽马刀放射治疗占5.26%(2/38),15.79%(6/38)密切随访;手术全切除Ⅰ级9/9例、Ⅱ级13/14例、Ⅲ级6/9例;术后共随访5年,21.05%(8/38)预后不良、2.63%(1/38)复发。Spetzler-Martin分级Ⅳ~Ⅴ级(高级别)9例,显微外科手术6例、多模式治疗2例、伽马刀放射治疗1例;手术全切除Ⅳ级4/8例、Ⅴ级1/1例,有5例预后不良,无复发病例。畸形血管团致密度分型致密型患儿手术全切除17/17例、弥散型66.67%(16/24);术后预后不良者致密型3/18例、弥散型34.48%(10/29)。结论目前针对儿童脑动静脉畸形的治疗仍提倡积极的显微外科手术治疗,以脑出血时间超过1周手术为宜;术前充分评价手术风险、畸形血管团致密程度,有利于选择最佳治疗方案,提高病灶全切除率,改善患儿预后。

复合手术在复杂脑动静脉畸形治疗的应用分析

目的评估复合手术在治疗脑动静脉畸形(AVM)的应用价值。方法回顾性分析6例采用复合手术治疗的复杂脑AVM病例资料,病例均在DSA辅助下定位畸形血管团,切除畸形血管团病灶后再次行DSA,即刻评估治疗效果。结果术后即刻DSA显示畸形血管团完全不显影5例,畸形血管团较术前明显减小1例(左侧丘脑与基底核区AVM,因畸形供血动脉过多)。术后随访10~14个月,恢复良好4例,改良Rankin量表评分(mRS)0分,轻度神经功能障碍1例(mRS 2分),中度残障1例(mRS 3分)。结论复合手术能够降低AVM病人出血等并发症发生率,提高畸形血管团切除率,为实现脑AVM疗效最优化提供广阔前景。

颅内静脉窦血栓形成的治疗策略

目的探讨颅内静脉窦血栓形成的治疗策略。方法回顾性分析天津环湖医院自2004年1月至2009年8月收治颅内静脉窦血栓形成患者共52例,根据症状、体征、腰穿压力以及影像学资料将病情分为轻症及重症,分别接受全身抗凝联合静脉溶栓、全身抗凝联合血管内介入溶栓、钻颅上矢状窦溶栓的治疗,同时均口服华法林并持续6～12个月。结果27例轻症患者接受全身抗凝联合静脉溶栓治疗,14例痊愈,9例好转,4例无效;22例重症患者接受全身抗凝联合血管内介入溶栓,18例痊愈,3例好转,1例死亡;3例重症患者行钻颅上矢状窦溶栓术,均痊愈。结论根据患者症状、体征、腰穿压力以及影像学资料的特点,可将病情分为轻症及重症,针对分型选择不同的方法治疗颅内静脉窦血栓是安全、有效的。

颅脑损伤并发颅内感染给药途径探讨

颅脑损伤并发颅内感染严重影响病人的预后,使病死率明显增高,因此颅内感染的预防和诊治是颅脑损伤研究中的重要课题.笔者就这一问题结合本院1999年1月至2000年12月收治的18例颅脑损伤并发颅内感染病人的临床资料进行探讨.

头痛 呕吐伴意识不清

病历摘要 患者男性，48岁。主因突发头痛、呕吐伴意识不清18h，于2013年4月21日入院。入院前18h无明显诱因突发头痛，呈全脑爆发性剧痛，伴非喷射状呕吐，呕吐物为胃内容物和暗红色血性液体。发病后意识状态呈渐进性下降，至入院前2h处于昏迷状态，呼之不应，刺激四肢无反应。病程中无双眼凝视、口角歪斜、肢体抽搐等症状。

血流重建在神经内镜手术治疗复杂颅底肿瘤中的应用分析

目的探讨血流重建技术在神经内镜手术治疗累及颈内动脉的复杂颅底肿瘤中的适应证及应用效果.方法回顾性分析2019年7月至2021年7月天津市环湖医院内镜颅底外科中心及神经外科采用神经内镜手术治疗的6例累及颈内动脉的复杂颅底侵袭性肿瘤患者的临床资料.其中,复发性侵袭性垂体腺瘤2例,复发性鼻咽癌、复发性斜坡软骨肉瘤、复发性颅内外沟通脑膜瘤、复发性骨化纤维瘤各1例.根据病变的侵袭范围、颈内动脉受累的特点,分别采用颈外动脉-颈内动脉搭桥术(2例)或颈内动脉-颈内动脉搭桥术(4例),完成血流重建后再行神经内镜手术切除肿瘤.术后通过门诊或电话随访,明确并发症的发生情况.术后及随访期间行头颅数字减影血管造影(DSA)或CT血管成像(CTA)以评判肿瘤切除程度和吻合血管的通畅性.结果6例患者顺利完成搭桥手术,术后即刻DSA或CTA结果均证实吻合血管通畅.肿瘤全切除4例,大部切除1例,部分切除1例.1例术前合并鼻出血的患者术后鼻出血消失.无一例出现新发神经功能障碍.1例术后出现脑脊液鼻漏,行二次手术修补后治愈.6例患者的随访时间为6~36个月,无新发缺血性卒中发生,复查CTA及DSA证实桥血管通畅.结论采用神经内镜手术治疗累及颈内动脉的复杂颅底肿瘤时,根据病变的侵袭范围、颈内动脉的受累特点选择不同的血流重建技术,有利于尽可能切除病变,降低术中大出血及术后脑缺血的风险.

微透析技术与颅脑损伤研究

微透析是一种简单、安全、有效的生物化学采样技术。在颅脑损伤的动物实验中应用微透析技术已对脑组织间液的许多成分进行了研究 ,发现兴奋性氨基酸、乳酸、丙酮酸等成分成倍增高 ,糖下降。在颅脑损伤病人的脑组织间液中也发现了类似的病理生理变化。本文对微透析技术的原理、方法及其在颅脑损伤研究方面的应用现状进行综述。

亚低温治疗对重型脑损伤急性期脑氧分压和脑温的影响

目的 研究重型脑损伤急性期脑组织氧分压 (PbtO2 )和脑温 (BT)的变化及亚低温治疗对PbtO2 和BT变化的影响。方法 重型脑损伤病人 18例 ,在伤后 1～ 2 0小时内行亚低温治疗 ,直肠温度 (RT)控制在 31 5℃～ 34 9℃ ,持续 1～ 7天 ,平均 5 7 7± 2 8 4小时。同时监测病人的PbtO2 和BT等指标。PbtO2 和BT监测使用LICOX Ⅱ型 (德国 )PbtO2 和BT代谢仪 ,分别用PbtO2 和BT探头置于无明显损伤的额叶白质内 (硬膜下 2 7～ 36mm深处 ) ,持续监测 1～ 5天 ,平均 5 4 8± 2 7 0小时。伤后 3个月时根据GOS评估法判定预后。结果 本组 18例病人脑损伤后 2 4小时内PbtO2 值 (9 6± 6 8mmHg)均明显低于正常值水平 (16～ 40mmHg)。亚低温治疗 2 4小时后PbtO2 显著提高到 2 8 7± 8 8mmHg ,伤后第 3天时仍稳定在正常值范围内。重型脑损伤急性期BT高于RT ,亚低温治疗使BT与RT差距增大。过度换气 (PaCO2 =2 5mmHg左右 )可降低脑损伤后的高颅压 ,但同时导致PbtO2 明显下降。结论 在重型颅脑损伤急性期应用PbtO2 和BT直接监测技术 ,安全可靠 ,对于判定病情以及指导亚低温和过度换气等治疗措施 ,具有重要意义。

前交通动脉囊性动脉瘤几何学指标与破裂风险的相关性研究

目的通过测量分析前交通动脉瘤的几何学指标，评估其与破裂风险的相关性。方法将前交通动脉瘤分为破裂组和未破裂组，通过计算机软件测量最大瘤体长度／载瘤动脉直径（SR）、流人角（FA）、子母角（PDA）、动脉瘤体积／瘤颈面积（VOR）、A1直径／A2直径（A1／A2）、动脉瘤体积／假想最小球体积（AVSV）并应用SPSS19．0软件进行统计学分析。结果破裂组SR、VOR、A1／A2、AVSV的均值均大于未破裂组（P〈0．05），破裂组PDA小于未破裂组（P〈0．05）；多因素分析结果SR、FA、PDA、VOR、A1／A2、AVSV差异无统计学意义（P〉0．05）。结论几何学指标对于评价动脉瘤破裂风险具有客观的意义，SR、VOR、A1／A2、AVSV数值越大，动脉瘤越容易破裂；PDA数值越小，动脉瘤越容易破裂。

气管切开术后继发气管无名动脉瘘一例

本文报道了1例发生于老年男性气管切开术后的气管无名动脉瘘。患者男,60岁,因“意识下降5 d”就诊于天津市环湖医院神经外科。查头颅CT示脑积水、小脑出血术后,为求进一步诊治于7月20日至天津市环湖医院神经外科入院治疗。住院过程中发生气管切开造瘘口大出血,于手术室全身麻醉下行气管切开伤口探查术与血管造影术,见头臂干中段上壁造影剂溢出,证实出血原因为气管无名动脉瘘,予以压迫填塞后再次造影见头臂干血流通畅,无造影剂溢出,证实破裂点压迫稳定,患者转至外院血管外科行支架植入过程中因过度失血死亡。