综合管理对降低慢性心力衰竭患者病死率的效果及其影响因素分析

目的分析慢性心力衰竭（慢性心衰）患者综合管理2年死亡情况,以探讨综合管理效果,并分析其影响因素。方法选取2012—2013年在月坛社区卫生服务中心或复兴医院至少每3个月就诊1次的慢性心衰患者381例,按照随机原则及患者意愿将其分为管理组（194例）和对照组（187例）。管理组采取患者自我管理为基础、全科医生管理为主、专科医生定期指导的全方面管理,对照组为患者常规就诊。对患者随访2年,记录患者死亡情况及死亡原因,并采用Cox比例风险回归模型分析影响患者死亡的因素。结果两组患者基础肾功能不全病史、肌酐（Cr）、估算肾小球滤过率（eGFR）、清蛋白、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平及随访中血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）服用率、β-受体阻滞剂服用率比较,差异均有统计学意义（P〈0.05）。随访过程中,管理组有130例（67.0%）患者完成2年随访,39例（20.1%）患者死亡,其中心源性死亡13例,感染性死亡11例,其他原因死亡15例;对照组有104例（55.6%）患者完成2年随访,56例（29.9%）患者死亡,其中心源性死亡18例,感染性死亡25例,其他原因死亡13例。两组全因病死率比较,差异有统计学意义（χ^2=7.36,P=0.007）;两组感染性病死率比较,差异有统计学意义（χ~2=8.47,P=0.004）,两组心源性病死率、其他原因病死率比较,差异均无统计学意义（χ^2=2.15、0.03,P〉0.05）。Cox比例风险回归模型分析结果显示,高龄、基础低左心室射血分数（LVEF）、高空腹血糖（FPG）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及随访中不服用β-受体阻滞剂是心源性死亡的独立危险因素（P〈0.05）;未进行综合管理、高龄、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、基础高Cr是感染性死亡的独立危险因素（P〈0.05）;高龄、基础低LVEF是其他原因死亡的独立危险因素（P〈0.05）。结论对于慢性心衰患者,死亡原因主要为非心源性死亡;综合管理能够降低全因死亡,主要为降低感染性病死率。应重视对慢性心衰患者全方位综合管理以降低病死率。

改进全科医生继续教育方法的探讨

继续教育对全科医生的职业发展是必不可少的,但目前全科医生继续教育存在各种问题。对目前常用的几种教学方法如授课方式、案例教学、临床审计提出改进建议,旨在探索适合全科医生的继续教育模式。

2型糖尿病患者周围动脉疾病危险因素分析

目的 探讨2型糖尿病患者周围动脉疾病（PAD）的患病率及传统和非传统危险因素对其影响。方法选择病程超过1年的2型糖尿病患者共420例，以踝臂指数（ABI）≤0．90定义为有PAD，评价年龄、性别、体重指数、吸烟、高血压、糖尿病病程、糖化血红蛋白、血尿酸、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、纤维蛋白原、尿白蛋白排泄率（UAER）等危险因素对PAD患病率的影响。结果2型糖尿病患者PAD患病率为16．4％（69/420），PAD患者年龄偏大、糖尿病病程较长、HDL-C偏低，有高的UAER、hsCRP和纤维蛋白原，Logistic回归可见年龄、UAER、hsCRP、纤维蛋白原均为PAD的独立危险因素。PAD患病率在年龄〈50岁、50～70岁和〉70岁时分别为4．7％（2／43）、12．9％（27／209）和23．8％（40／168），在haCRP〈1mg／L、1—3mg／L和〉3mg／L时分别为7．9％（14／177）、9．3％（11／118）和35．2％（44／125），在UAER正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿时分别为9．7％（30，310）、34．4％（33／96）和42．9％（6／14），在纤维蛋白原≤4g／L和〉4g/L时分别为12。1％（43／356）和40．6％（26164）。结论2型糖尿病患者PAD的患病率较高，一些非传统危险因素也参与PAD的发生。

胫腓骨骨折患者健康教育中临床护理路径的临床价值

目的:对应用临床护理路径模式对胫腓骨骨折患者实施健康教育的临床效果进行研究。方法:抽取90例胫腓骨骨折患者,随机分为对照组和观察组,每组45例。采用临床传统模式对对照组患者在围手术期内实施健康教育;采用临床护理路径模式对观察组患者在围手术期内实施健康教育。结果:观察组临床疗效优于对照组(P<0.05);住院接受治疗时间和骨折愈合时间明显短于对照组;围手术期内出现不良反应的人数明显少于对照组;患者健康教育模式的满意度明显高于对照组。结论:应用临床护理路径模式对胫腓骨骨折患者实施健康教育的临床效果非常明显。

连续性血液净化治疗危重症患者的观察护理

连续性血液净化治疗（CBPT）在近年来发展迅猛,并随着CBPT技术的成熟和对疾病认识的逐渐深入,CBPT已经突破肾脏领域,成为抢救临床各种危重症患者的手段之一,被认为是近年来急救医学治疗中最重要的进展之一[1].我院应用CBPT治疗危重症患者414例次,在改善预后、延长生命、提高存活率、缩短住ICU时间方面效果良好,并取得一些观察护理经验,现报道如下.

多次急性发作心力衰竭患者特性及院内死亡分析

目的调查多次急性发作的不同类型心力衰竭（心衰）患者特性及院内心源性死亡情况。方法收集2008年1月~2013年9月首都医科大学附属复兴医院住院病例,以两次及以上因急性心衰住院患者为研究对象,根据左室射血分数（LVEF）分成三组不同类型心衰：LVEF≤40%、LVEF 40.1%~49.9%、LVEF≥50%,收集病史、临床资料,分析院内心源性死亡（心衰恶化、心律失常、心肌梗死、猝死）情况。结果共入选307名患者,男性162名（52.8%）,女性145名（47.2%）,平均年龄（75.9±10.2）岁,平均住院次数（2.3±0.7）次,LVEF≤40%者138人,LVEF 40.1%~49.9%者92人,LVEF≥50%者77人;LVEF≥50%者与LVEF 40.1%~49.9%者病史大致相同,LVEF≥50%者与LVEF≤40%者比较,年龄偏大（P〈0.001）,较少住院次数,较多未监测血压、吸烟、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、房颤病史,较低脑钠肽（BNP）水平（P〈0.05）;LVEF 40.1%~49.9%者与LVEF≤40%者比较,年龄偏大（P〈0.001）,较少住院次数、糖尿病病史,较多未监测血压史,较低血红蛋白水平（P〈0.05）;三组间随着LVEF降低,男性增多（P=0.001）,心肌梗死病史增多、左室舒张末内径增大、尿酸增高（P〈0.001）。有39名患者院内死亡,LVEF≤40%者19人（10.1%）,LVEF 40.1%~49.9%者12人（9.8%）,LVEF≥50%者8人（7.8%）,三组间死亡率无统计学差异（χ2=0.5,P〉0.05）;住院次数、COPD、房颤、BNP是死亡的独立危险因素。结论不同类型心衰临床特性不完全相同,对于心衰反复住院者,即使LVEF保留者,院内心源性死亡率与LVEF降低性心衰者相同,应重视LVEF保留性心衰患者的管理。

全科医生临床培训中存在的问题与建议

目前全科医生临床培训中仍存在以疾病为中心和过度专业化的倾向,由于全科医学是集预防、保健、医疗、健康教育、计划教育、康复六位一体的全科工作,与专科医师的工作性质不完全一致,所以对他们培训的侧重点也应有所不同,该文从临床技能、工作重点及树立观念、服务模式的培训进行阐述,使全科医生更适应未来的工作。

浅谈英国全科医学生培养

英国已形成一套成熟、健全的全科医生培养体系,通过介绍、探讨英国医学生培养为合格全科医生过程中,过硬临床能力培养、重视全科理念培养、高水平全科医生师资队伍建设三个方面为英国缔造了一支高品质全科医师队伍所起的作用,为我国全科人才培养提供借鉴价值。

社区居民健康档案书写中存在的问题和对策

居民健康档案是基层医疗卫生服务中不可缺少的一项工作,其中重要部分接诊记录通常采取SOAP形式。S即主观资料;O即客观资料;A即评估;P即处理计划,目前尚无统一的书写标准,常参照专科病历书写。分析SOAP书写中存在的问题,并提出相应的解决对策,为建立真正有特色、有价值的SOAP和更好地开展社区卫生服务为目的。

从冠状动脉造影分析C-反应蛋白、代谢综合征和冠心病的关系

1988年Reaven提出“X综合征”（后统一更名为代谢综合征）以来，很多研究证实代谢综合征（Ms）使冠心病的风险和病死率成倍地增加，最新研究又发现C-反应蛋白（CRP）不仅是冠心病的独立危险因素，亦与代谢综合征明显相关．但CRP是否对代谢综合征的冠脉病变产生影响尚不清楚．我们利用冠状动脉造影来探讨CRP、代谢综合征和冠心病的关系，报告如下。

全科住院医师规范化培训中师资教学目标认知和制定现况的质性研究

背景教学目标是教学活动的灵魂和支柱,与课堂教学效果密切相关。目前针对全科住院医师规范化培训(简称住培)中师资对教学目标认知及制定方面的研究较少。目的了解国内优秀全科医学师资对教学目标的认知情况、制定教学目标的依据及对教学目标的建构与撰写情况等方面内容,探讨在开展与院校教育不同、专业性强、重在岗位胜任力培养的全科住培工作的过程中全科医学师资如何通过教学目标更好地促进教学。方法采用典型抽样法,选取所在地区全科医学发展水平高、工作单位为国内知名医学院附属医院全科医学科、所在科室为国家级全科住培基地,且从事全科住培带教工作5年及以上、职称为副主任医师及以上、曾获得院级及以上教学荣誉、目前仍参与教学查房并在教学活动中制定教学目标的优秀全科医学师资为研究对象,于2022年2—6月,通过线上视频会议对其进行“一对一”的半结构化深度访谈。应用NVivo 12软件并采用主题框架分析法对资料进行整理、分析,并提炼访谈主题。结果共纳入8名全科医学师资。通过对访谈资料进行分析,共提炼出3个主题和4个子主题:全科医学师资能较好掌握教学目标的制定原则;教学目标制定缺乏制度保障(包括2个子主题:缺乏理论基础、缺乏规范制定教学目标的环境);全科医学师资对教学目标在岗位胜任力培养中的作用认知不足(包括2个子主题:对教学目标的认知存在缺陷、制定的教学目标对教学活动指导意义不大)。结论即使是优秀的全科医学师资,在对教学目标的认知和制定上仍存在问题,一定程度上影响了教学效果。应重视和保障教学目标的有效制定,加强相关理论培训,以教学目标为“抓手”促进全科医学师资队伍同质化发展和建设,进而培养出更多合格的全科医生。

深圳市社区卫生服务中心家庭医生签约居民门诊中医疾病谱分析

背景中医药发展已被列为国家发展战略,大力提升基层医疗卫生机构的中医药服务能力是其中的重要内容之一,但目前鲜有针对社区卫生服务机构中医药诊疗疾病谱的研究。目的分析深圳市社区健康服务中心(简称社康中心)家庭医生签约居民门诊就诊的中医诊疗疾病谱,以了解深圳市社康中心的中医药诊疗能力,为推动我国基层中医药事业发展提供理论依据。方法于2022年5—6月,从深圳市卫生健康委员会统一信息平台“杭创社区健康服务中心业务系统”中提取2021-01-01至2021-06-30家庭医生签约居民在深圳市10个区社康中心门诊就诊且产生诊疗费用的记录,选取以中医诊疗为就诊目的、产生相匹配诊疗费用、第一诊断为《中医病证分类与代码》(TCD)编码诊断的诊疗记录纳入研究(n=385138)。基于TCD中的病名分类对疾病谱进行分析,主要涉及科别类目、专科系统分类目、中医疾病名称。结果纳入的385138条诊疗记录中,男170077人次(44.16%),平均年龄(37.5±8.2)岁;女215061人次(55.84%),平均年龄(36.7±9.4)岁。疾病谱涵盖TCD所有7个科别类目,依次为:内科219445条(56.98%)、儿科79201条(20.56%)、耳鼻喉科47965条(12.45%)、妇科30620条(7.95%)、外科5797条(1.51%)、骨伤科1407条(0.37%)、眼科703条(0.18%)。除各科别类目中瘤病类、癌病类,眼科中眦病类、黑睛病类、瞳神病类、外伤眼病类外,疾病谱涵盖7个科别类目下的所有专科系统分类目。各科别类目下,数个疾病谱累计诊疗量占据该科别类目≥90.00%总诊疗量。疾病谱排名前5位系统疾病分别为呼吸系统疾病208701条(54.19%)、肌肉骨骼系统疾病73369条(19.05%)、妇科系统疾病30620条(7.95%)、心脑血管系统疾病27539条(7.15%)、消化系统疾病19162条(4.98%)。<15岁和15~24岁患者以与呼吸道、消化道有关的疾病为主,随着年龄的增长,痹病、眩晕病、头痛病、不寐病、乏力等患者逐渐增多;45岁前以感冒病为首位疾病,45岁后以肌肉关节疼痛的痹病为首位疾病。结论深圳市社康中心的中医诊疗疾病谱较广,但病种集中、单一,以内科疾病为主,疾病谱主要集中在呼吸系统、肌肉骨骼系统、妇科系统、心脑血管系统、消化系统五大类系统疾病,需要进一步提升和拓展社康中心中医诊疗能力,以更好满足居民多样化的健康需求。

深圳市家庭医生签约儿童社区门诊疾病谱研究及其对全科住院医师规范化培训的启示

背景我国目前存在儿科“看病难”困境,儿科诊疗下沉至社区卫生服务中心是大势所趋,目前鲜有社区卫生服务中心儿科诊疗疾病谱的相关研究。目的通过分析深圳市社区健康服务中心(以下简称社康中心)儿科门诊疾病谱,了解社康中心儿科诊疗现状;并以《住院医师规范化培训内容与标准(2022年版)》全科培训细则中儿科轮转掌握疾病谱(儿科培训细则)为依据,探讨培训内容和实际诊疗之间的差距。方法选取2021年4月—9月深圳市10个区签约家庭医生且在社康中心有门诊收费诊疗记录的儿童为研究对象,按年龄段分为婴儿(<1岁)、幼儿(1~3岁)、学龄前儿童(4~6岁)、小学儿童(7~12岁)、初高中儿童(13~18岁),分析实际诊疗疾病谱和诊疗行为;同时与儿科培训细则匹配,分析儿科培训细则中要求掌握内容在实际诊疗中的应用情况。结果共入选961605人次就诊患儿,学龄前儿童较多,占比为38.22%(367486/961605);小学儿童占比27.57%(265151/961605)、幼儿占比21.90%(210621/961605)、初高中儿童占比8.49%(81594/961605),婴儿占比3.82%(36753/961605)。疾病谱和诊疗行为前五位依次为:呼吸道疾病、补钙和维生素、儿童体检和保健、创伤和术后换药、皮肤疾病,累计占总诊疗量的67.92%。年龄越小,诊疗行为越集中,婴儿以儿童体检和保健(27.60%,10142/36753)、补钙和维生素(25.48%,9364/36753)为主;婴儿累计≥80%诊疗量的疾病谱和诊疗行为为5种,初高中儿童累计≥80%诊疗量的疾病谱和诊疗行为为13种;除婴儿外,其他年龄段患儿以呼吸道疾病为就诊首位,不同年龄段创伤和术后换药诊疗量构成比以初高中患儿较高。除新生儿窒息、新生儿肺炎、脊髓灰质炎、婴儿手足搐搦症、病毒性心肌炎外,社康中心儿科诊疗涵盖儿科培训细则要求掌握的疾病谱,其中呼吸道疾病333172人次(34.65%),儿童体检和保健70703人次(7.35%),急性传染病20893人次(2.17%),小儿腹泻13622人次(1.42%),小儿腹痛12526人次(1.30%),而小儿贫血、小儿白血病、VitD缺乏症、小儿糖尿病、营养不良、新生儿黄疸、肾炎和肾病综合征、小儿癫痫、单纯性肥胖症、小儿惊厥诊疗量占比均<1.00%,且小儿贫血、小儿白血病、新生儿黄疸、肾炎和肾病综合征、小儿癫痫、单纯性肥胖症诊疗行为多以转诊和开具化验单为主。结论即使深圳市社康中心提供大量儿科诊疗服务,但仍对年龄偏小患儿诊疗量不足;儿科培训细则集中在内科疾病,培训内容与实际诊疗存在差距;儿科细则中一些疾病谱专科化过强,在实际诊疗中数量明显不足,且诊疗行为多以转诊和开具化验单为主。因此,全科规培中儿科培训不仅涉及内科疾病,而是应该视为一个整体来统筹规划,拓展培训内容,加大门诊带教力度,加强对小龄患儿诊疗能力培养。

临床实践指南基层版报告规范的研发

背景临床实践指南基层版(简称基层指南)是指导基层临床实践的重要工具,但存在质量偏低、报告不规范的问题。目的基于国际实践指南报告规范(RIGHT)主文件,制定适合基层指南的报告规范。方法按照提高卫生研究质量和透明度(EQUATOR)协作网推荐的制订方法,成立条目研发组和专家共识组,研发组采用内容分析、头脑风暴和主题分析法形成初始条目,对专家共识组开展2轮德尔菲问卷调查,以确定最终条目。结果共形成13个基层指南初始条目(修改5个条目,新增8个条目),涵盖基层指南的标题、卫生问题、应用环境、推荐意见和对未来研究的建议5个主题。2022-12-02至2022-12-26,经2轮德尔菲问卷调查(22位专家,回复率均为100%)最终形成了15个条目的临床实践指南基层版报告规范。结论基层指南报告规范清单为基层指南的制订者和撰写人员提供了详细指导,将进一步提高基层指南特别是中国基层指南的报告质量。

腺苷超声心动图负荷试验诊断冠心病的应用价值

目的 评价腺苷超声心动图负荷试验(ASE)诊断冠心病的敏感性、特异性与安全性。方法 临床拟诊冠心病(CAD)患者100例,分别静脉注射腺苷140μg/(kg·min),用药时间6 min,总剂量0.84 mg/kg,并同时记录室壁运动、患者症状和不良反应等。左室16节段中出现室壁运动异常为阳性。64例患者于试验后1周内行冠状动脉造影,并以其为金标准,计算ASE的敏感性和特异性等。结果 ASE诊断CAD的敏感性为68.8%, 特异性为81.2%,准确性为75%。诊断CAD单支、双支和三支病变的敏感性分别为60.6%、70.0%和83.3%。ASE不良反应发生率为59.0%,但症状轻微,无严重不良反应。结论 ASE是一种较理想的诊断CAD的无创检查方法。

频率调制强吸收光谱中残余幅度调制的理论分析

由电光调制器(EOM)中双折射效应及线偏光不完全沿EOM调制方向诱发的残余幅度调制(RAM)使频率调制(FM)光谱技术在微量气体检测中的应用受到极大的限制。基于光场与晶体相互作用及光学干涉原理推导出存在RAM时FM光谱的线型表达式,确定出输入线偏光角度、EOM中双折射效应、FM系数等是影响线型的主要因素,且当入射EOM光的偏振角度偏离调制方向越大,双折射效应引起的特征偏振方向相位差越大,线型扭曲越严重;同时在FM色散光谱中存在一个受两者影响的直流偏置;最后给出通过伺服控制这两过程可以达到抑制RAM的目的。这些现象及线型的分析将为基于光纤器件的FM光谱提供必要的理论支持。

对行关节镜下盘状半月板成形术患者进行护理的临床体会

目的:探讨对行关节镜下盘状半月板成形术患者的护理方法。方法:选取我院2010年6月至2012年6月收治的48例需行关节镜下盘状半月板成形术的患者作为研究对象,分别对其进行术前心理护理和术前指导,术后细心观察和预防并发症及病情变化,且在术前和术后都做好健康指导。术后对患者进行随访,评价手术疗效。结果:所有患者术后关节疼痛及肿胀症状消失或明显减轻,均可正常活动,恢复优秀的患者有29例,良好的有13例,轻微有点疼痛6例,优良率达到87.5%。结论:在手术前后护理盘状半月板,不但可以保留半月板的形态和生理功能,还可以延缓关节退变。关节镜技术治疗外侧盘状半月板的损伤创伤小,疗效好,同时可减少并发症发生率。