非获得性免疫缺陷综合征患者耶氏肺孢子菌肺炎发病危险因素研究进展

1概述肺孢子菌是一种专性的细胞外病原体,以滋养体和包囊形式存在。最初被归类为原生动物,直到1988年,通过检测核糖体RNA序列显示其是真菌的一员[1]。肺孢子菌只感染哺乳动物,为种属特异性。不同肺孢子菌生物体具有特异性,感染人类的命名为耶氏肺孢子菌(Pneumocystis jirovecii),存在于大鼠的仍称为卡氏肺孢子菌。耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)是一种危及生命的机会性真菌感染,主要发生在免疫功能低下的宿主中,常见于获得性免疫缺陷综合症(AIDS)患者,但也发生于恶性肿瘤、实体器官或骨髓移植后,以及自身免疫性和炎症性疾病(autoimmune and inflammatory diseases,AIID)患者中。随着对AIDS患者诊治技术的进展[高活性抗反转录病毒疗法(HAART)等的出现],这类患者的耶氏肺孢子菌肺炎发生率较前有所下降;但另一方面,随着血液、器官移植增多,更强效的细胞毒或免疫治疗,以及肿瘤患者获得更长的生存期,在非AIDS患者中PJP病例逐年增多。并普遍认为非人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者的死亡率高于HIV感染者。

三七对脓毒症急性肾损伤大鼠肾组织Toll样受体2/4和NOD样受体P1/3表达的干预作用

目的探讨Toll样受体/NOD样受体(TLRs/NLRs)在脓毒症急性肾损伤(AKI)大鼠中的表达及三七的干预作用.方法选择150只雄性SD大鼠,将大鼠按随机数字表法分为假手术组、模型组、三七预处理组,每组50只.采用盲肠结扎穿刺术(CLP)复制脓毒症大鼠AKI模型;假手术组只开腹不结扎.三七预处理组预先给予三七3 g/kg灌胃、连续3 d,假手术组、脓毒症模型组给予等量生理盐水灌胃.各组大鼠于制模后6、12、24 h取10只采血后处死,并留取肾脏标本.采用鲎试剂检测内毒素水平;采用全自动生化分析仪检测血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)水平;采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清白细胞介素(IL-1β、IL-18、IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平;采用实时荧光定量聚合酶链反应(qPCR)及蛋白质免疫印迹试验(Western Blot)检测肾组织NLRP1/3、TLR2/4的mRNA及蛋白表达水平;光镜观察术后24 h肾组织病理学改变;每组剩余20只大鼠观察4 d、7 d存活率.结果脓毒症模型组和三七预处理组内毒素、SCr、BUN、IL-1β、IL-6、IL-18、TNF-α、NLRP3和TLR2/4的mRNA及蛋白表达水平均较假手术组明显升高,内毒素、IL-18、NLRP3、TLR2/4的mRNA及蛋白表达水平均于术后6 h即出现统计学差异〔内毒素(kU/L):61.3±25.7、56.9±18.6比0.2±0.1,IL-18(ng/L):16.7±5.0、13.8±2.9比10.6±2.8,NLRP3 mRNA(2^-ΔΔCt):6.3±1.9、4.0±1.2比1.1±0.4,TLR2 mRNA(2^-ΔΔCt):5.7±1.3、2.0±0.8比0.9±0.3,TLR4 mRNA(2^-ΔΔCt):4.4±1.2、2.3±0.7比0.6±0.2,NLRP3/β-actin:38.2±9.3、26.1±7.2比18.3±5.1,TLR2/β-actin:21.9±6.1、16.2±4.4比10.9±2.8,TLR4/β-actin:18.3±6.7、12.0±3.9比7.5±2.0,均P<0.05〕,SCr、BUN、IL-1β、TNF-α、IL-6均于术后12 h出现统计学差异〔SCr(μmol/L):62.3±21.6、38.1±13.9比36.0±11.9,BUN(mmol/L):16.5±7.2、6.9±2.6比6.8±2.5,IL-1β(ng/L):37.6±10.9、31.2±9.3比20.3±6.5,TNF-α(ng/L):15.6±3.9、10.2±2.8比7.3±2.1,IL-6(ng/L):9.3±2.5、6.8±1.7比5.0±1.3,均P<0.05〕,NLRP1的mRNA及蛋白表达水平均明显低于假手术组,并于术后6 h即出现统计学差异〔NLRP1 mRNA(2^-ΔΔCt):0.5±0.1、0.8±0.2比1.6±0.5,NLRP1/β-actin:8.0±2.1、16.8±5.0比35.6±10.5,均P<0.05〕,且三七预处理组上述指标的改变幅度明显小于脓毒症模型组(均P<0.05);脓毒症模型组4 d和7 d存活率均较假手术组明显下降〔4 d:25%(5/20)比95%(19/20),7 d:15%(3/20)比95%(19/20),均P<0.05〕,而三七预处理组较脓毒症模型组明显增高〔4 d:65%(13/20)比25%(5/20),60%(12/20)比15%(3/20),均P<0.05〕.结论TLR2/4、NLRP1/3可能参与了脓毒症AKI的发病.中药三七可能通过调节TLR2/4、NLRP1/3的表达减轻炎症反应,从而减轻脓毒症AKI大鼠肾脏损伤,改善肾脏功能.

98例迟发性呼吸机相关性肺炎患者的病原学及耐药性监测

目的探讨迟发性呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的病原菌分布和耐药性。方法将98例被确诊为迟发性VAP的机械通气患者进行病原学分布和耐药状况监测。结果纤维支气管镜采样98例共检出致病菌168株，革兰阴性菌占82．9％．其中非发酵菌占5012％，肠杆菌科占3217％；革兰阳性菌占1315％；真菌占4．6％。前3位致病菌分别为鲍氏不动杆菌（26．9％）、铜绿假单胞菌（13．6％）和肺炎克雷伯菌（10．5％）。药敏结果显示前几位革兰阴性菌对常用抗菌药物均有较高耐药性，草兰阳性茵均对万古霉素敏感。结论迟发性VAP的病原菌以革兰氏阴性茵为主，且呈现多重耐药现象，合适的经验性抗菌药物治疗应根据病原学与耐药性的监测结果。

不同剂量CRRT对脓毒症患者利奈唑胺体内清除的影响

目的观察不同剂量连续肾脏替代治疗(CRRT)对脓毒症患者利奈唑胺体内清除的影响。方法将40例脓毒症患者随机分为标准剂量组和高容量血液滤过(HVHF)组,每组20例,分别给予不同剂量的CRRT,使用利奈唑胺的第7次开始,分别于0、1、2、4、6、8、12、18、24h时采集外周静脉血标本及滤出液标本,测定标本中利奈唑胺浓度并得出相关药代动力学参数进行比较。结果两组血中利奈唑胺浓度从2h开始差异明显,滤出液从4h开始差异明显。当MIC为1时,标准剂量组AUC0-24/MIC已明显高于HVHF组(P<0.05),但T>MIC两组差异无统计学意义(P>0.05);当MIC为2时标准剂量组的AUC0-24/MIC和T>MIC均明显高于HVHF组(P<0.05);当MIC为4时两组的AUC0-24/MIC和T>MIC水平均低,但标准剂量组还是明显高于HVHF组(P<0.05)。结论 CRRT剂量越大对利奈唑胺的清除越多,随着MIC值的增高,常规方法使用药物可能达不到满意的疗效,为了确保最佳的抗菌活性和临床疗效建议监测药物浓度。

急性呼吸窘迫综合征患者肺表面活性蛋白D的动态变化研究

目的了解急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血清和支气管肺泡灌洗液(BALF)中肺表面活性蛋白D(SP-D)的动态变化,并探讨其临床意义。方法选取2008年12月—2013年12月入住浙江省人民医院重症医学科的ARDS患者79例。根据患者28 d内存活情况,将79例患者分为存活组56例和死亡组23例。另选取2011年1月—2013年12月在浙江省人民医院进行体检的健康成年人20例,作为对照组。存活组和死亡组患者分别于诊断后24 h内(D1)、第3天(D2)、第5天(D3)及第7天(D4)采取静脉血和BALF各2 ml;对照组成年人在体检日采取静脉血和BALF各2 ml。检测并比较3组血清和BALF中的SP-D水平。结果 (1)3组不同时间点血清中SP-D水平比较,差异有统计学意义(F总=73.26,P<0.05);3组间比较,差异有统计学意义(F组间=197.01,P<0.05);不同时间点比较,差异亦有统计学意义(F时间=168.29,P<0.05)。(2)3组不同时间点BALF中SP-D水平比较,差异有统计学意义(F总=98.71,P<0.05);3组间比较,差异有统计学意义(F组间=376.91,P<0.05);不同时间点比较,差异亦有统计学意义(F时间=125.08,P<0.05)。结论 ARDS患者血清中SP-D水平从第5天开始较对照组上升,且死亡组较存活组上升高;存活组水平在第7天下降,死亡组持续上升。ARDS患者BALF中SP-D水平在诊断初期即高于对照组;第5天时存活组水平降低,死亡组继续上升;第7天时死亡组有所下降。血清和BALF中SP-D水平的动态变化对ARDS患者的临床诊疗和预后判定有指导意义。

可视医疗器械系列产品研发及产业化项目

案例背景:医疗对象的特殊性,对医疗操作的安全性提出较高的要求。提供可视医疗器械系列产品,为医护人员在人体自然腔道内的操作提供安全保障。新型冠状病毒肺炎疫情爆发以后,咽拭子采样是疾病诊断过程中必不可少的诊疗操作。常规咽拭子采样工具是压舌板和长棉签联合使用,采样人员须直视患者口腔才能完成,具有受光线影响、视野局限、职业暴露风险高等缺点。我院医护团队在临床工作中产生灵感,通过对可视喉镜进行改良,设计并研发出可视防护喉镜及配套耗材。

ARDS患者外周血及肺泡灌洗液中TGF-β/IL-17平衡变化及临床意义分析

目的探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者外周血及肺泡灌洗液(BALF)中细胞因子及TGF-β/IL-17平衡变化并分析其临床意义。方法选择浙江省人民医院重症医学科2015年1月至2019年10月收治的50例ARDS患者(ARDS组)及30例急性心力衰竭患者(对照组)为研究对象,将ARDS组根据住院28 d结局分为生存组和死亡组。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定所有患者外周血及BALF中IL-6、IL-10、IL-17和TGF-β水平,比较ARDS组与对照组及不同结局ARDS患者间外周血及BALF中IL-6、IL-10、IL-17和TGF-β水平及TGF-β/IL-17差异。结果ARDS组外周血中IL-6、IL-10、IL-17、TGF-β水平均明显高于对照组,且TGF-β/IL-17水平明显降低,差异均有统计学意义(P<0.001)。ARDS组BALF中IL-6、IL-10、IL-17、TGF-β水平均明显高于对照组,且TGF-β/IL-17水平明显降低,差异均有统计学意义(P<0.001)。死亡组外周血中IL-6、IL-10、IL-17、TGF-β水平均明显高于生存组,且TGF-β/IL-17水平明显降低,差异均有统计学意义(P<0.001)。死亡组BALF中IL-6、IL-10、IL-17、TGF-β水平均明显高于生存组,且TGF-β/IL-17水平明显降低,差异均有统计学意义(P<0.001)。结论ARDS患者外周血及肺泡灌洗液中IL-17和TGF-β水平明显升高,TGF-β/IL-17水平明显下降,提示ARDS患者存在免疫失衡,有助于判断病情及调节免疫治疗。

不同模式血液净化对ARDS的疗效评价

目的探讨不同模式血液净化（BP）对ARDS患者疗效评价。方法将本科收治的44例ARDS患者随机分为两组,A组患者采用延长每日血液滤过（EDHF）进行治疗（每日持续上机8～10 hr）,B组则采用连续性静脉-静脉滤过（CVVH）的方法进行治疗（每日持续上机20 hr以上）。对所有患者治疗后的临床资料进行回顾性总结与分析。结果两种血液净化模式都可以明显增加ARDS患者肺顺应性,清除炎性因子,从而改善氧合（P〈0.05）;但两种不同模式之间在各个指标上均未见明显统计学差异（P〉0.05）。结论两种模式血液净化对ARDS患者疗效差别不大,但EDHF更简便,故在ARDS患者可推荐使用EDHF模式。

197株医院感染鲍曼氏不动杆菌多重耐药性分析

鲍曼氏不动杆菌为革兰氏阴性需氧非发酵菌．该菌广泛分布于自然环境中，也存在于正常人体的皮肤、呼吸道和泌尿道等部位。该菌为医院内获得性感染常见的条件致病菌．且其分离率与耐药性呈逐年上升的趋势。常从感染患者的血、尿、脓及呼吸道分泌物、脑脊液等标本中分离出来．在非发酵菌的感染中仅次于铜绿假单胞菌．而且近年来出现严重多重耐药现象，成为ICU内患者治疗的难题。为了解鲍曼氏不动杆菌的分布特点、耐药现状及其趋势，为临床及早、

23株鲍氏不动杆菌同源性分析及blaOXA耐药基因检测

目的分析23株鲍氏不动杆菌(ABA)的同源性、耐药性和blaOXA基因类型。方法采用K-B纸片法药敏试验测定抗菌药物敏感率;采用脉冲场凝胶电泳分析ABA的同源性;利用PCR扩增技术检测、分析OXA-23、OXA-24、OXA-51、OXA-58、OXA-143基因。结果 23株ABA对阿米卡星的敏感率最高,为65.2%,其次为米诺环素52.2%,庆大霉素为21.7%,对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南和美罗培南敏感率均为8.7%,对头孢吡肟、环丙沙星、头孢他啶3种抗菌药物敏感率均为13.0%;23株菌株主要是A、B两个基因型,A基因型10株,B基因型3株;23株菌株OXA-51均呈阳性,其中有21株OXA-23亦呈阳性,未检测到OXA-24、OXA-58、OXA-143基因型。结论医院感染的ABA对β-内酰胺类抗菌药物耐药率高;耐药机制可能与OXA-23有关;有医院内克隆传播。

鲍氏不动杆菌及铜绿假单胞菌的分布与耐药性监测

目的了解临床分离的鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌的分布和耐药性,以指导临床合理使用抗菌药物。方法 K-B纸片扩散法测定临床分离菌株对常用抗菌药物的药物敏感性,按CLSI 2009年标准判读,用WHONET 5.4软件分析数据。结果 2011年浙江省人民医院共收集到非重复的鲍氏不动杆菌606株,分离自ICU 237株占39.1%,鲍氏不动杆菌对多黏菌素B敏感率为100.0%,对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率为26.3%,哌拉西林/他唑巴坦为30.1%;对亚胺培南、美罗培南的敏感率分别为31.0%和40.8%,耐碳青霉烯类鲍氏不动杆菌(CRAB)为77.2%;2011年医院临床分离铜绿假单胞菌579株,164株分离自医院中心ICU(28.3%),铜绿假单胞菌对多黏菌素B敏感率最好为100.0%、妥布霉素为86.7%、左氧氟沙星为64.3%,对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率分别为63.8%、82.4%,对亚胺培南、美罗培南的敏感率分别为55.3%、64.7%;耐碳青霉烯类抗菌药物的铜绿假单胞菌(CRPA)检出率为44.6%。结论临床分离的鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌对常用抗菌药物敏感性低,CRPA、CRAB检出率高,应加强抗菌药物的合理使用和医院感染控制。

ICU分离的鲍曼不动杆菌同源性和致病性

目的研究23株分离自ICU病人的鲍曼不动杆菌的流行病学以及致病性,探索其间的关系。方法用K-B纸片法药敏试验测定抗菌药物敏感率;用脉冲场凝胶电泳分析同源性;用临床肺部感染评分(CPIS)评价致病情况。结果 23株鲍曼不动杆菌对常用13种抗菌药物的敏感率,阿米卡星的敏感率最高,为65.2%,其次米诺环素为52.2%,庆大霉素为21.7%,对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、舒巴坦/氨苄青霉素、亚胺培南和美罗培南敏感率均很低,为8.7%。同源性分析显示A基因型共10株,B基因型共3株,J基因型2株,其他基因型分别为C、D、E、F、G、H、I、K各一株。14例病人在培养出鲍曼不动杆菌前后肺部感染情况相对稳定,6例病人出现CPIS评分升高,3例在留取标本前CPIS评分为0分。结论 23株鲍曼不动杆菌对常用抗生素高度耐药;流行菌株随着时间不同存在一定的变化;虽培养出鲍曼不动杆菌生长,并非都引起严重的肺炎。

十二指肠球部超声解剖定位法对重症患者鼻肠管幽门后置管的快速判断价值

目的探讨十二指肠球部超声解剖定位法对重症患者鼻肠管幽门后置管快速判断的价值。方法选择2016年3月1日至8月1日浙江省人民医院重症医学科的重症患者56例，行盲插法鼻肠管置入术，置管过程中，通过超声解剖定位法快速探查并定位十二指肠球部，同时观察其内部是否可见鼻肠管声像图，如有则提示幽门后置管成功。如遇伪像干扰或其他原因无法确定为鼻肠管时，向管腔内注入空气，呈现为条状强回声可予以明确。必要时行胃肠减压或应用胃肠动力药物以减轻腹腔或肠道气体的干扰。超声结果与腹部X线片进行对照，以验证该方法的准确性，同时记录耗时及相关并发症。结果53例（94．6％）通过超声解剖定位法快速获得十二指肠球部的定位，耗时（42±23）s。52例（92．9％）通过超声探及十二指肠球部内鼻肠管回声确认幽门后置管成功，耗时（140±94）s。所有患者在鼻肠管置管及超声定位过程中均未出现明显并发症。结论通过十二指肠球部超声解剖定位法可快速判断鼻肠管是否成功实现幽门后置管，安全、简便、准确率高，值得临床推广应用。

ICU患者发生腹泻的临床分析

目的探讨ICU患者腹泻原因、影响因素及预防措施,为临床诊断治疗提供参考。方法对270例ICU患者临床资料进行回顾性分析,按是否发生腹泻分为腹泻组与无腹泻组,观察腹泻发生率,分析腹泻原因,比较两组患者间的差异,并提出相关的预防措施。结果 270例中患者发生腹泻45例,发生率为16.67%,肠内营养腹泻17例、抗生素相关性腹泻13例、感染性腹泻7例、机械通气性腹泻6例,胃肠动力药物性腹泻2例;腹泻组年龄(59.65±13.67)岁、APACHEⅡ评分(16.12±4.02)分、侵入性操作占93.33%、住ICU时间(10.34±4.23)d,无腹泻组分别为(52.50±14.34)岁、(12.95±2.87)分、78.22%、(6.23±3.01)d,两组差异有统计学意义(P<0.05),是引起腹泻的高危因素。结论 ICU患者腹泻发生率高,病因构成复杂,针对腹泻原因实施相应预防对策,避免或减少腹泻的发生。

脓毒血症患者胸腺肽对线粒体功能的影响研究

目的了解细菌感染的脓毒血症患者淋巴细胞凋亡情况,探讨胸腺肽对细菌感染的脓毒血症患者线粒体功能的影响。方法收集2013年1-12月ICU收治的60例脓毒血症患者,随机分为两组,每组各30例,对照组采用常规疗法,治疗组在常规疗法的基础上加用胸腺肽,对两组患者入院时、入院后24h、3d及7d的淋巴细胞凋亡率和线粒体膜电位进行检测,并采用SPSS 15.0软件对数据进行统计分析。结果治疗组患者在入院后3d与7d的细胞凋亡率分别为(6.23±1.08)%与(3.52±0.25)%,显著低于对照组的(8.44±1.26)%、(6.42±1.12)%,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗组患者在入院后24h、3d与7d线粒体膜电位下降率分别为(87.62±3.02)%、(62.30±1.21)%与(50.66±0.22)%,均显著低于对照组的(82.13±2.11)%、(55.06±1.16)%与(32.10±1.12)%,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论脓毒血症患者存在细胞异常凋亡现象,胸腺肽可改善线粒体的功能,抑制细胞异常凋亡,对脓毒血症有较好的治疗作用。

血液净化联合安宫牛黄丸治疗ARDS的脑血管病患者临床研究

脑血管疾病患者以急性发病较多,重症脑血管病患者常由于应激、感染等合并多种并发症,进而引起急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）.虽然其治疗策略较前已有较大进展[1],包括机械通气以及近年来发展起来的血液净化治疗（blood purification）等,但由于ARDS的病因及发病机制复杂、病死率高,仍为危重病学研究的难点.本研究旨在探讨血液净化联合安宫牛黄丸在伴ARDS的脑血管病患者中的临床价值.

耐碳青霉烯乙酸钙-鲍蔓不动杆菌肺炎的临床分析

目的探讨与重症监护病房(ICU)患者耐碳青霉烯乙酸钙_鲍蔓不动杆菌(CRA.b)肺炎相关的临床相关因素,为临床预防CRA.b的感染提供依据。方法前瞻性分析本院ICU收治的78例乙酸钙_鲍蔓不动杆菌肺炎患者的临床资料,分析耐碳青霉烯乙酸钙_鲍蔓不动杆菌危险因素。结果通过CRA.b阳性患者和对碳青霉烯敏感的乙酸钙_鲍蔓不动杆菌(CSA.b)患者危险因素的比较,发现CRA.b阳性患者细菌均为多重耐药株,仅对头孢哌酮/舒巴坦耐药率相对较低,为16.2%,敏感率为41.0%。CRA.b阳性患者多频繁或超长使用碳青霉烯类抗生素,住院环境中有CRA.b。结论本院碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌流行主要为医院感染所致,且多重耐药。因此,合理使用碳青霉烯类抗生素,严格控制感染尤为重要。