低胆固醇血症与腹部外科危重病预后的关系

在危重病医学研究领域，如何能早期判断病情变化和预后一直是国内外学者研究的热点，以期做到早期干预，降低死亡率。文献报道，腹部外科大手术术后的危重患者低胆固醇血症发生率很高．且低胆固醇血症对手术后患者、外科危重病及老年患者的预后有不良影响。本研究选取了2004年1月-2005年12月入住我院外科重症监护病房（SICU）的外科危重病患者32例。旨在探讨其血中胆固醇变化与外科危重病预后的关系。

严重腹内感染致肠屏障功能障碍与免疫失衡的相关性

目的:研究严重腹腔内感染致机体免疫失衡的变化规律及其与肠屏障功能障碍的相关性。方法:连续观察严重腹腔感染成年患者57例,按28d预后结果将病人分为死亡组与存活组。全部病例采用综合治疗,分别于入住外科监护病房(SICU)后第1、3、7d测定尿乳果糖/甘露醇比值(L/M)比值、人类白细胞抗原DR位点(HLA-DR)、T辅助淋巴细胞1/2(Th1/Th2)、调节性T淋巴细胞(Treg),并同时记录患者的APACHE-II评分。结果:第1、3、7d,存活组患者尿L/M逐渐降低,而死亡组逐渐增高(P<0.05)。存活组患者HLA-DR与Th1/Th2逐渐升高,Treg逐渐降低。死亡组患者HLA-DR与Th1/Th2逐渐降低,Treg逐渐升高。同时,死亡组患者各时间点HLA-DR与Th1/Th2均显著低于存活组,死亡组患者各时间点Treg均显著高于存活组。患者尿L/M水平与HLA-DR及Th1/Th2呈负相关关系;而与Treg则呈正相关关系。结论:严重腹腔感染时出现肠道屏障功能障碍及严重免疫失衡,进行性加重的免疫抑制状态与肠道屏障功能障碍密切相关并影响患者预后。

外科手术后肺血栓栓塞症6例治疗报告

目的:探讨外科手术后急性大面积肺栓塞的溶栓治疗方法。方法:对6例大手术后大面积肺栓塞患者,3例采用全量药物溶栓治疗,阿替普酶100mg;3例采用近半量药物溶栓治疗,阿替普酶50mg。均后续低分子肝素钙抗凝治疗,4000U/次,2次/d。结果:采用全量药物溶栓的3例都出现大出血,经补血、补液治疗,2例病情逐渐稳定,1例死亡。采用半量药物溶栓的3例均仅有少量出血,恢复良好。结论:对于手术后近期出现大面积肺栓塞患者采用药物溶栓治疗时,考虑到手术创伤范围,可采用半量药物溶栓,既可达到较快改善缺氧症状,又可减少大出血的发生。

严重腹腔感染肠功能障碍的变化规律及其作用研究

目的:研究严重腹腔感染所致肠屏障功能障碍病人的肠屏障功能变化规律及其在病理过程中的作用。方法:连续观察57例严重腹腔感染所致肠屏障功能障碍的成年病人,回顾性分为死亡组与存活组,观察第1、3、7天APACHE-Ⅱ评分,检测尿乳果糖/甘露醇比值(L/M),记录外科重症监护病房(SICU)住院天数、总住院天数、住院费用及转归预后,并计算28 d病死率等终极指标。结果:生存组病人与第1天相比,第3、7天L/M明显降低(P<0.05);与第3天相比,第7天L/M明显降低(P<0.05)。死亡组病人与第1天相比,第3、7天L/M水平均明显增高(P<0.05);与第3天相比,第7天L/M水平无明显增高(P>0.05)。同时,死亡组病人各时间点尿L/M水平均显著高于存活组(P<0.05)。生存组病人与第1天相比,第3、7天APACHE-Ⅱ评分均明显降低(P<0.05);与第3天相比,第7天评分明显降低(P<0.05)。死亡组病人各时间点APACHE-Ⅱ评分略有升高,但差异无统计学意义(P>0.05)。同时间点相比,死亡组病人的APACHE-Ⅱ评分均显著高于生存组(P<0.05)。病人的尿L/M水平均与APACHE-Ⅱ评分呈正相关。生存组病人的尿L/M与SICU住院天数、总住院天数等也显著相关。结论:严重腹腔感染出现肠道屏障功能障碍的病人在7 d内肠屏障功能出现规律性变化。死亡组病人的肠屏障功能损害程度明显高于生存组。同时,肠屏障功能与病情严重程度、SICU住院天数、总住院天数等相关;提示肠屏障功能障碍可显著加剧病情,增加住院天数,在严重腹腔感染病理过程中发挥重要作用,增加了严重腹腔感染所致的病死率。

严重腹腔感染所致尿乳果糖/甘露醇比值变化规律及其作用研究

目的研究严重腹腔感染患者尿L/M的变化规律,以及其在严重腹腔感染病理过程中的作用。方法对57例严重腹腔感染患者的临床资料进行回顾性分析,这些患者被分为死亡组与存活组,观察第1、3、7天APACHE-II评分,并检测尿乳果糖/甘露醇比值(L/M),最后记录患者SICU住院天数、总住院天数、住院费用、病死率等指标。结果存活组尿L/M水平与APACHE-II评分随时间进展明显降低(P<0.05);而死亡组则依次明显增高。此外,死亡组患者各时间点尿L/M水平与APACHE-II评分均显著高于存活组(P<0.05)。入组后第1、3、7天,患者尿L/M水平均与APACHE-II评分呈正相关,相关系数为0.392、0.539和0.584(P<0.05)。存活患者入组时尿L/M与SICU住院天数、总住院天数、住院费用等也显著相关,相关系数分别为0.674、0.364和0.587(P<0.05)。结论尿L/M升高可显著恶化患者病情,增加患者的住院天数和患者的医疗负担,并使严重腹腔感染所致的病死率。

血清胆固醇水平与外科危重病人预后的关系

目的:研究血清胆固醇(TC)水平变化与外科危重病患者预后的相关性。方法:选取122例APACHEⅡ>8的外科危重病患者,测定入住ICU第1d及治疗第3d和第7d的血清TC水平,按28d预后分为存活组和死亡组,比较两组血清TC水平及变化趋势与预后的关系。结果:入住ICU时死亡组血清TC水平明显高于存活组(P<0.05);治疗第3d,死亡组与存活组比较无明显差别(P>0.05);治疗第7d,死亡组血清TC水平明显低于存活组(P<0.05)。组内比较,死亡组第1、3、7d血清TC水平有明显下降趋势(P<0.01);存活组从治疗第3天开始血清TC水平上升趋势明显(P<0.01)。结论:外科危重病患者血清TC水平及其变化趋势可作为疾病发展及预后判断的良好指标。

清肺承气汤对重症胰腺炎所致ARDS患者肺的局部免疫干预作用

目的 探讨清肺承气汤对重症胰腺炎(SAP)所致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者肺的局部免疫干预作用.方法 选择天津市第四中心医院、天津市南开医院重症医学科收治的25例SAP所致ARDS患者,分为观察组13例和对照组12例.对照组参照指南要求进行液体复苏、机械通气、肾脏替代治疗、抑制胰腺分泌、抗感染、营养支持等治疗;观察组在对照组基础上给予清肺承气汤治疗.观察两组患者入院时与治疗7 d后的急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、氧合指数(PaO_(2)/FiO_(2))、呼吸机使用时间;治疗3 d后取支气管肺泡灌洗液(BALF),检测白细胞介素(IL-4、IL-6、IL-10)水平,同时检测患者肺泡巨噬细胞凋亡率.结果 两组患者入院时性别、年龄及APACHEⅡ评分、PaO_(2)/FiO_(2)均无统计学意义.经清肺承气汤治疗7 d后,观察组患者APACHEⅡ评分(分:9.23±2.20比12.25±3.19)、呼吸机使用时间(d:4.23±1.24比6.75±1.77)显著低于对照组,PaO_(2)/FiO_(2)〔mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa):295.62±22.21比248.25±31.11〕显著高于对照组(均P<0.01);与对照组比较,观察组患者BALF中IL-4(ng/L:2.46±0.26比0.74±0.16),IL-6(ng/L:4.49±0.24比2.11±0.14)水平显著升高(均P<0.01),IL-10水平显著降低(ng/L:0.37±0.16比1.24±0.31),肺泡巨噬细胞的凋亡率显著降低〔(10.17±1.91)%比(15.78±2.35)%,P<0.01〕.结论 清肺承气汤治疗SAP所致ARDS患者具有较好的临床疗效,能改善患者的PaO_(2)/FiO_(2)、APACHEⅡ评分,减少呼吸机使用时间,通过抑制肺泡巨噬细胞的凋亡,调节肺脏炎症因子IL-4、IL-6、IL-10的分泌来改善ARDS患者的预后.

2017年中国ICU患者营养治疗实施状况横断面调查

目的了解国内ICU收治患者的营养治疗实施状况。方法对国内116家医院的118个ICU内的患者进行营养治疗实施状况的横断面调查。以2017年4月26日0时所有在ICU内治疗的患者为调查对象,收集患者基本信息、2017年4月25日(即调查日)的营养实施和胃肠道耐受情况,以及患者的28 d临床转归情况。结果调查共收集病例1953例,女631例(32.4%),男1306例(66.9%),缺失16例(0.7%);年龄(64.1±19.3)岁(1950例)。患者GCS、SOFA和APACHEⅡ评分分别为(10.76±4.35)分(1749例)、(5.65±3.52)分(1783例)、(17.14±7.31)分(1792例)。28 d临床转归存活1483例(75.9%),死亡312例(16.0%),失访+缺失158例(8.1%)。除身高和体重(P=0.000)外,男性与女性患者在年龄、病情严重程度及28 d临床转归等方面差异均无统计学意义。1953例患者中,胃肠功能评估为正常或轻度损害占73.7%(1440例),中-重度损害占10.8%(210例),衰竭占1.7%(33例),13.2%(258例)的患者未做评估。截至调查日,69.4%(1356例)的患者已启动肠内营养(EN),36.4%(711例)的患者已启动肠外营养(PN)。调查日有营养摄入的患者1720例(88.1%)。1953例患者中明确有恶心、呕吐反流、误吸、腹痛、腹胀、腹泻(大便次数≥3次/d且量≥500 ml/d)等胃肠道不耐受表现的分别占总人数的4.8%(93例)、5.4%(105例)、0.9%(17例)、8.7%(170例)、27.5%(538例)和4.3%(84例)。在1270例使用EN的病例中,明确存在恶心、呕吐反流、误吸、腹痛、腹胀、腹泻等不耐受症状的分别占3.2%(40例)、4.3%(54例)、0.8%(10例)、4.4%(56例)、26.9%(341例)和5.4%(69例)。入ICU后24 h内开始EN治疗的患者占22.4%(437/1953),48 h内开始的占38.6%(754/1953),72 h内开始的占46.6%(911/1953)。患者入ICU后3 d总热卡(EN+PN非蛋白热卡)达标率为12.9%(78/607),7 d总热卡达标率为18.7%(189/1010),14 d总热卡的达标率为23.0%(305/1325)。入ICU后3、7、14 dEN达标率分别为9.9%(60/607)、15.0%(151/1010)和18.6%(246/1325)。结论目前我国ICU内的绝大多数患者均接受了营养治疗,其中EN的使用率明显高于PN;但EN的开始时间和达标情况仍不理想,且实施营养治疗时未能体现个体化差异,营养治疗的细节仍需要提高。

性激素对腹部外科疾病伴全身炎症反应综合征患者预后的影响

目的评价血清性激素水平在腹部外科疾病伴全身炎症反应综合征（SIRS）患者病情预后评估中的应用价值。方法采用前瞻性、单中心、观察研究方法。选择2009年7月10日至2010年2月9日天津市南开医院外科重症监护病房（SICU）收治的39例腹部外科疾病伴SIRS患者，根据患者入院72h内的血清雌二醇、泌乳素及睾酮水平（用放射免疫法检测）分为雌二醇升高组（20例）和未升高组（19例）、泌乳素升高组（16例）和未升高组（23例）、睾酮降低组（14例）和未降低组（25例），分别观察各组患者急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、总住院时间、住ICU时间、总住院费用及28d转归。结果与雌二醇未升高组比较，雌二醇升高组APACHEⅡ评分（分）有所降低，但差异无统计学意义（11．6±7．8比15．2±8．8，P〉0．05），住ICU时间（d）明显缩短（8．5±4．0比12．1±7．9，P〈0．05），28d病死率明显降低（10．0％比35．7％，P〈0．05）。与泌乳素未升高组比较，泌乳素升高组住ICU时间（d）明显缩短（8．7±3．1比12．9±2．1，P〈0．01），总住院费用（万元）明显降低（6．70±3．50比13．20±8．20，P〈0．05）。与睾酮未降低组比较，睾酮降低组APACHEⅡ评分（分）明显降低（10．4±5．4比15．2±9．4，P〈0．05），住ICU时间（d）明显缩短（26．6±12．2比28．1±17．0，P〈0．01），28d病死率明显降低（0比31．8％，P〈0．01）。结论腹部外科疾病伴SIRS患者早期血清雌激素、泌乳素及睾酮水平对患者的预后有显著影响。

外科术后急性肺血栓栓塞症的溶栓与抗凝治疗

研究显示，外科术后肺血栓栓塞症（PTE）的发生率可达5％～30％，且87％没有得到及时诊治，病死率极高。PTE治疗难度大，出血风险高，溶栓治疗更是相对禁忌证。本科2004年2月至2011年5月共收治21例急性肺血栓栓塞症（APE）患者，均于大手术后2～7d发病，现将治疗体会回顾性总结分析如下。

性激素对严重腹腔感染患者人白细胞-DR抗原和可溶性髓系细胞触发受体-1以及预后的影响

目的评估血清雌二醇、泌乳素及睾酮等性激素水平对严重腹腔感染患者人白细胞DR抗原（HLA—DR）、可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）以及预后的影响，进而评价性激素的临床应用价值。方法选择2009年7月10日至2010年2月9日天津市南开医院外科重症监护病房（ICU）收治的73例严重腹腔感染患者，入院72h内测定血清雌二醇、泌乳素以及睾酮水平（放射免疫法）；根据各指标水平分为雌二醇升高组（38例）和未升高组（35例）、泌乳素升高组（28例）和未升高组（45例）、睾酮降低组（33例）和未降低组（40例），记录各组患者入组时HLA—DR（流式细胞术）、sTREM-1（酶联免疫吸附试验）、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE11）评分，以及住院时间、住ICU时间、住院费用和28d病死率。结果与雌二醇未升高组相比，雌二醇升高组患者HLA—DR显著降低[（61．22±22．39）％比（75．09±14．85）％]，sTREM-1（ng／L）显著增高（291．59±148．13比216．484-124．82），APACHEⅡ评分（分）明显下降（11．47±6．88比15．36±8．79），住院费用（万元）明显增加（10．98±8．15比6．25±3．51），住ICU时间（d）明显缩短（8．56±4．05比12．17±7．99），28d病死率明显下降（10．00％比32．75％，P〈0．05或P〈0．01）；与泌乳素未升高组相比，泌乳素升高组患者HIA—DR明显降低[（61．19±21．50）％比（72．02±18．49）％]，sTREM-1显著增高（307．92±173．93比223．01±106．93），住院费用明显减少（7．75±3．52比11．36±8．24），住ICU时间显著缩短（9．14±3．15比13．24±2．16，均P〈0．05）；与睾酮未降低组相比，睾酮降低组患者HIA—DR显著升高[（74．69±14．72）％比（62．24±22．54）％]，sTREM-1明显降低（208．77±77．80比294．20±169．36），APACHEⅡ评分明显下降（10．57±6．97比15．39±9．46），住院费用明显减少（7．67±3．81比11．19±8．05），28d病死率显著降低（0比30．14％，P〈0．05或P〈0．01）。结论严重腹腔感染早期血清雌二醇、泌乳素及睾酮水平对患者免疫炎症反应以及预后均有显著影响，具有较大的临床应用前景。

胃十二指肠溃疡穿孔合并甲状腺功能亢进围手术期处理17例分析

目的总结胃十二指肠溃疡穿孔合并甲状腺功能亢进(甲亢)的治疗经验。方法回顾性分析2003年1月至2008年12月天津市南开医院外科收治17例胃十二指肠溃疡穿孔合并甲亢病人的临床资料。结果15例术前诊断合并甲亢的病人,围手术期进行了预防甲状腺危象的处理,无一例发作甲状腺危象;2例漏诊甲亢诊断的病人术后均发生了甲状腺危象,其中1例死亡。结论胃十二指肠溃疡穿孔合并甲亢增加了围手术期风险。术前准备充分、术式简单有效、术后预防性治疗可以避免甲状腺危象的发生。

孕晚期高血脂性重症急性胰腺炎16例报告

高血脂性重症急性胰腺炎是一种罕见的母婴病死率较高的妊娠并发症。该病诊断和处理复杂，有其特殊性，如果诊治不及时，可威胁母婴的生命。因此，研究其临床特点及诊治具有重要的意义。我院2007年1月至2012年6月共收治16例孕晚期高血脂性重症急性胰腺炎。现报告如下。

肺泡巨噬细胞吞噬功能对腹腔感染致ARDS患者预后的影响:一项多中心研究

目的探讨腹腔感染致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者肺泡巨噬细胞吞噬功能对预后的影响。方法选择2016年6月至2018年3月天津市第四中心医院、天津市南开医院、天津市第一中心医院、天津市第五中心医院重症加强治疗病房(ICU)收治的严重腹腔感染致ARDS患者。记录所有患者的性别、年龄、入院24h内急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、支气管肺泡灌洗液中巨噬细胞中性红吞噬能力和碱性磷酸酶活性以及ICU住院时间、总住院时间、住院费用及预后,并根据预后将患者分为死亡组和生存组,比较两组间各指标的差异。采用Pearson检验分析巨噬细胞中性红吞噬能力和碱性磷酸酶活性与各指标的相关性。采用二元Logistic回归分析中性红吞噬能力和碱性磷酸酶活性对预后的影响,并进行受试者工作特征曲线(ROC)分析。结果最终纳入20例患者,其中死亡8例,生存12例。与生存组比较,死亡组患者年龄更大(岁:58.50±14.86比46.67±13.40),APACHEⅡ评分更高(分:21.50±3.93比13.58±4.12),肺泡巨噬细胞中性红吞噬能力(A值:0.265±0.050比0.338±0.016)和碱性磷酸酶活性(μmol/L:12.06±1.24比17.96±3.90)均显著降低,ICU住院时间显著延长(d:22.00±14.59比11.50±3.17),住院费用显著增加(万元:24.17±11.02比13.44±3.53),而总住院时间明显缩短(d:25.25±15.01比35.67±8.58),差异均有统计学意义(均P<0.05);生存组与死亡组患者性别差异无统计学意义〔男性(例):8比6,P>0.05〕。腹腔感染致ARDS患者肺泡巨噬细胞中性红吞噬能力与年龄、APACHEⅡ评分及ICU住院时间均呈负相关(r值分别为-0.328、-0.572、-0.809,均P<0.05);碱性磷酸酶活性与年龄、APACHEⅡ评分、ICU住院时间、住院费用均呈负相关(r值分别为-0.334、-0.583、-0.470、-0.517,均P<0.05)。二元Logistic回归分析显示:中性红吞噬能力〔优势比(OR)=0.596,95%可信区间(95%CI)=0.212~0.997〕?和碱性磷酸酶活性(OR=0.573,95%CI=0.339~0.968)均是患者预后的独立危险因素(均P<0.05)。ROC曲线分析显示,中性红吞噬能力预测腹腔感染致ARDS患者预后的ROC曲线下面积(AUC)为0.948,截断值为0.317时,其敏感度为91.7%,特异度为87.5%;碱性磷酸酶活性预测预后的AUC为0.813,截断值为19.72μmol/L时,其敏感度为75.0%,特异度为87.5%。结论严重腹腔感染所致ARDS患者肺泡巨噬细胞吞噬功能障碍,其不仅与病情严重程度有关,增加患者的医疗负担,而且显著影响此类患者的病死率。

基于网络药理学和多中心临床数据的清肺承气汤治疗腹腔感染所致急性呼吸窘迫综合征的作用机制研究

目的采用网络药理学和多中心临床数据探讨清肺承气汤治疗腹腔感染所致急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的作用机制。方法通过中药系统药理学分析平台(Traditional Chinese Medicine Systems Pharmacology Database and Analysis Platform,TCMSP)数据库检索清肺承气汤的化学成分和靶点。采用Cytoscape 3.7.1软件建立“化合物靶点”网络、靶点间的蛋白相互作用(protein protein interaction,PPI)网络,并对预测靶点进行京都基因与基因组百科全书(Kyoto encyclopedia of genes and genomes,KEGG)富集分析。从3所医院选取27例腹腔感染所致ARDS患者,随机分为13例对照组和14例清肺承气汤组,分别于治疗前后3 d取肺泡灌洗液,微球检测法检测患者肺泡灌洗液中白细胞介素-4(interleukin 4,IL-4)、白细胞介素-6(interleukin 6,IL-6)、白细胞介素-10(interleukin 10,IL-10)水平;流式细胞术检测患者肺泡巨噬细胞的凋亡情况。结果筛选得到清肺承气汤中78种活性成分,对应63个潜在靶点;“化合物-靶点”网络和PPI网络度值靠前的靶点为过氧化物酶体增殖物激活受体γ(peroxisome proliferators-activated receptorγ,PPARγ)、B细胞淋巴瘤/白血病-2(B-cell lymphoma-2,Bcl-2)、IL-6、IL-10、γ干扰素(interferon-gamma,INFG),化合物为槲皮素和木犀草素;潜在靶点的KEGG通路排序靠前的炎症相关通路为核因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)通路、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)信号通路、白细胞介素-17(interleukin 17,IL-17)通路、T细胞受体通路等信号通路。与对照组比较,清肺承气汤组患者肺泡灌洗液中IL-6水平显著升高(P<0.05),IL-10水平显著降低(P<0.05),肺泡巨噬细胞的凋亡面积显著降低(P<0.001)。结论清肺承气汤中的有效成分可以通过IL-6、Bcl-2、IL-10、趋化因子配体2(CXC chemokine ligand 2,CXCL2)等靶点参与调控多条信号通路来影响IL-4、IL-6、IL-10分泌和细胞凋亡,从而治疗ARDS。