三瓣膜修复治疗风湿性心脏瓣膜病的近中期效果观察

目的探讨应用三瓣(主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣)膜修复手术治疗风湿性心脏瓣膜病的近中期临床疗效。方法病例系列报告。纳入2018年1月—2022年6月南京鼓楼医院心胸外科风湿性心脏病(RHD)患者38例。38例中,男10例、女28例,年龄38~69(53.2±8.8)岁。纽约心脏协会心功能分级:Ⅰ级17例,Ⅱ级8例,Ⅲ级10例,Ⅳ级3例。合并二尖瓣中度及以上反流20例,合并主动脉瓣中度及以上反流18例,合并主动脉瓣狭窄18例,合并三尖瓣中度及以上反流19例。患者均采用胸骨正中切口行三瓣膜修复术治疗。观察指标:(1)观察术中体外循环时间、主动脉阻断时间及手术时间;术中经食管心动超声检查,观察瓣膜修复效果。(2)观察患者术后24 h胸腔、心包纵隔引流量,心脏外科重症监护病房(CICU)住院时间,术后低心排血量综合征、低氧血症、严重心律失常、包积液等严重并发症发生情况,以及有无因术后出血二次开胸手术。术后出院前复查经胸心脏超声,观察主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流情况。(3)出院后定期随访,复查经胸超声心动图,观察有无瓣周漏、瓣膜修复后反流情况、二尖瓣舒张期峰值流速、二尖瓣平均跨瓣压差;复查心电图,观察有无持续性房颤;观察心血管相关不良事件的发生情况,以及因瓣膜反流需二次手术情况。结果(1)38例患者均完成三瓣膜修复。术中体外循环时间97~205(138±30)min、主动脉阻断时间76~149(106±26)min,手术时间96~255(161±55)min。术中经食管心动超声检查提示,术前主动脉缩流颈(4.2±0.7)mm;瓣膜修复后主动脉瓣轻中度反流2例,二尖瓣轻中度反流2例,其余患者无反流或轻微反流,均无收缩期前向运动现象。(2)38例患者术后CICU住院时间2.0(2.0,2.5)d,胸腔、心包纵隔24 h引流量270(225,465)mL。术后切口愈合良好,无低心排血量综合征、低氧血症、严重心律失常等并发症发生,无二次开胸病例,无术后早期死亡病例。出院前复查心脏超声显示,38例患者术后均无瓣膜狭窄,主动脉瓣和二尖瓣轻中度反流各2例,三尖瓣轻中度反流4例,其余瓣膜均轻微或轻度反流。(3)38例患者均获随访,随访时间3~54(22.3±4.5)个月。随访期间38例患者胸闷、气喘、心悸、头晕症状均得到不同程度地改善,活动耐力较术前明显增加,无心血管不良事件发生,无一例患者死亡。末次随访复查经胸超声心动图显示:主动脉瓣和二尖瓣均无狭窄,主动脉瓣和二尖瓣轻中度反流各3例,其余瓣膜均是轻微或者轻度反流;二尖瓣舒张期峰值流速0.8~1.9(1.3±0.3)m/s,二尖瓣平均跨瓣压力差2.6~4.8(3.1±1.4)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。复查心电图,24例行房颤射频消融的患者残留房颤3例,未见新发术后心律失常患者。结论对于风湿性心脏病累及三瓣膜的患者,若二尖瓣有修复可能性,三尖瓣轻度以上功能性瓣膜反流,主动脉瓣瓣叶质量尚可、中度以下狭窄或关闭不全,可同期行三瓣膜修复术,并可有效改善患者术后近中期瓣膜反流情况,获得较好的近中期临床疗效。

急性心肌梗死合并室间隔穿孔外科手术治疗

目的:探讨急性心肌梗死(AMI)合并室间隔缺损(VSD)患者从发病至手术的手术时间间隔与手术修复效果之间的关系。方法:回顾性分析2010年1月至2017年12月期间14例AMI合并VSD患者的临床资料,其中男11例,女3例;年龄(65.5±3.3)岁。VSD大小(15.8±5.8)mm,位于前尖部10例,位于后下部4例。根据AMI发病至手术的时间间隔分为两组:1组(9例)为发病至手术时间>1周,2组(5例)为发病至手术时间≤1周。所有患者取胸骨正中切口,常规体外循环下行冠状动脉旁路移植术,同期行VSD修补术。比较两组患者的临床表现、手术方法和结果。结果:全组死亡2例,1、2组各1例,分别死于术后低心排血量综合征和脓毒血症。全组体外循环和主动脉阻断分别为(203.9±52.3)min和(152.4±44.8)min。与1组相比,2组患者的术前左心室功能差(左心室射血分数0.304±0.023对0.408±0.103, P=0.035),术前休克比例高(100%对33.3%, P=0.031),急诊手术率高(100%对11.1%, P=0.003),术后主动脉内球囊反搏使用率高(60.0%对0, P=0.027)。平均随访53.6个月,期间未发现残余分流和死亡。 结论:外科手术是治疗AMI合并VSD的有效方式。从发病至手术时间超过1周时,患者状态更稳定,手术更安全;1周内接受手术的患者表现为血流动力学状态不稳定更多见,使用机械辅助支持可以纠正血流动力学状态,提高急诊手术围手术期成功率。