腹膜透析并发胸腹漏2例及文献复习

腹膜透析是终末期肾脏病患者的重要替代方式之一,具有居家方便,对血流动力学影响小,能有效保护残余肾功能等优点,但腹膜透析也存在着一些并发症如腹膜炎、腹膜纤维化、胸腹漏等,其中腹膜透析并发胸腹漏不但影响腹膜透析效果,同时对患者的心肺功能造成很大影响,严重者甚至威胁患者生命。现对浙江省人民医院2013-2014年腹膜透析并发胸腹漏的2例患者的临床表现、诊断、治疗、转归进行分析,结合文献进行相关分析报道如下。

电针上巨虚联合通腑益气汤敷脐对脓毒症患者肠屏障功能的影响

目的探讨电针上巨虚联合通腑益气汤敷脐对脓毒症患者在调节肠道功能、保护肠黏膜屏障功能以及改善预后等方面的影响。方法选择2015年9月~2019年6月入住浙江省立同德医院重症医学科的60例脓毒症肠功能障碍患者,将其随机分为治疗组与对照组,每组各30例。对照组采用常规抗感染、促进胃肠动力、调节肠道菌群等治疗,而治疗组在对照组的基础上加用电针上巨虚联合通腑益气汤敷脐治疗7 d。观察两组治疗前后第1、3、7天的PCT、IL-6、D-乳酸、DAO以及肠鸣音、IAP的变化,同时记录两组患者机械通气时间、ICU停留时间及28 d死亡率,并对炎症因子及肠屏障血清标志物水平进行相关性分析。结果与治疗前相比,两组患者治疗后第1天炎症因子水平及肠屏障功能血清标志物水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);而治疗第3、7天后,治疗组患者炎症因子及肠屏障功能血清标志物水平明显下降(P<0.05),肠鸣音及IAP水平较治疗前改善(P<0.05)。治疗组患者ICU停留时间及机械通气时间明显缩短(P<0.05);与本组治疗前比较,治疗后两组第3、7天患者炎症因子及肠屏障功能血清标志物水平明显下降(P<0.05),肠鸣音及IAP较治疗前改善(P<0.05)。患者血清炎症因子水平与D-乳酸、DAO、IAP及肠鸣音水平呈正相关(P<0.05),D-乳酸、DAO、IAP及肠鸣音水平与机械通气时间、ICU停留时间呈正相关(P<0.05)。结论电针上巨虚联合通腑益气汤敷脐可能通过抑制脓毒症患者炎症反应,改善肠黏膜屏障损伤情况,从而改善肠功能,促进脓毒症肠功能障碍患者早期恢复。

奥氮平联合右美托咪定在ICU机械通气老年谵妄患者中的效果

目的探讨奥氮平联合右美托咪定在ICU机械通气老年谵妄患者中的效果。方法收集2016年1月至2018年12月浙江省立同德医院ICU发生谵妄的机械通气老年患者80例,按随机数字表法分为联合用药组和对照组,每组40例。联合用药组采用奥氮平(起始剂量2.5 mg/晚,根据病情逐渐加量至10 mg)联合右美托咪定[1μg/kg,10 min后按照0.2~0.7μg/(kg·h)微量泵入)],对照组单纯应用右美托咪定(剂量和用法同联合用药组)。比较两组患者谵妄持续时间、机械通气时间、48 h再插管率、ICU住院时间、右美托咪定每日用量及不良事件(低血压、心动过缓)发生情况的差异。结果与对照组比较,联合用药组谵妄持续时间、机械通气时间、ICU住院时间、右美托咪定每日用量均少于对照组,48 h再插管率低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。联合用药组严重低血压发生率、严重心动过缓发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论奥氮平联合右美托咪定治疗ICU机械通气老年谵妄患者能缩短机械通气时间,降低48 h再插管率,缩短ICU住院时间,并减少右美托咪定用量,从而减少低血压、心动过缓等不良事件的发生率。

电针预处理对脓毒症小鼠肠黏膜屏障功能保护作用及MLCK/MLC信号通路的调节作用

目的观察电针足三里穴预处理对脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)诱导的脓毒症小鼠肠黏膜功能损伤的保护作用及其机制研究。方法将40只美国癌症研究所(Institute of Cancer Research,ICR)小鼠随机分为正常组、模型组、电针组和非经非穴组,电针组小鼠选取足三里穴予以电针预处理,每日1次,每次30 min,持续5 d;第5天时采用腹腔注射LPS构建脓毒症肠黏膜损伤小鼠模型。通过苏木精-伊红(hematoxylin-eosin,HE)染色法观察小鼠回肠组织病理学改变并评分;采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)检测小鼠血清中C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)和结肠组织中白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)表达水平;蛋白印迹(Western blot,WB)法测定结肠组织中IL-1、IL-6、TNF-α和闭合蛋白(occludin)表达的水平;免疫荧光法检测胞质紧密粘连蛋白-1(zonula occludens-1,ZO-1)和连接蛋白-5(claudin-5)在回肠组织的表达水平;逆转录聚合酶链式反应(reverse transcription polymerase chain reaction,RT-PCR)检测肌球蛋白轻链激酶(myosin light chain kinase,MLCK)、肌球蛋白轻链(myosin light chain,MLC)、ZO-1、claudin-5、occludin在结肠组织中的含量。结果电针组中因LPS引起细胞排列紊乱与缺失、结构破坏、腺体变形等病理损伤均有改善,电针组小鼠回肠组织病理评分明显低于模型组(P<0.05),电针组小鼠结肠组织中IL-1、IL-6和TNF-α的含量低于模型组(P<0.05)。与模型组比较,电针组小鼠血清中CRP和PCT含量较低(P<0.05),小鼠结肠组织中occludin蛋白、occludin mRNA、claudin-5 mRNA、ZO-1 mRNA的相对表达量较高(P<0.05),小鼠结肠组织中MLCK和MLC mRNA相对表达量较低(P<0.05)。结论电针足三里预处理可通过抑制炎症反应和MLCK/MLC信号通路上调紧密连接蛋白的表达,发挥对LPS诱导的脓毒症肠黏膜屏障功能损伤的保护作用。

高容量血液滤过对重型颅脑损伤患者颅内压及血流动力学影响

目的探讨高容量血液滤过(HVHF)对重型颅脑损伤患者颅内压及血流动力学作用的影响。方法将114例重型颅脑损伤患者随机分为HVHF组和常规组,每组57例。常规组予以甘露醇0.5 g/kg静滴,每6小时一次;HVHF组在常规治疗的基础上予以超滤量为60 ml·kg-1·h-1的HVHF治疗,持续72 h。监测两组患者治疗前及治疗后24 h、72 h及7 d测定患者的颅内压(ICP)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、外周血管阻力指数(SVRI)、血管外肺水指数(EVLWI)及平均动脉压(MAP)水平变化。结果 HVHF组治疗后72 h及7 d ICP低于治疗前,差异均有统计学意义(t分别=7.52、12.25,P均<0.05),而常规组治疗后7 d ICP明显低于治疗前,差异有统计学意义(t=5.39,P<0.05)。HVHF组治疗后72 h、治疗后7 d的ICP明显较常规组低(t分别=4.88、2.11,P均<0.05)。HVHF组各时间点的ITBVI、EVLWI比较,差异均有统计学意义(F分别=4.36、9.32,P均<0.05),但各时间点的SVRI、MAP比较,差异均无统计学意义(F分别=1.37、0.33,P均>0.05)。HVHF组治疗后72 h ITBVI低于治疗前,治疗后72 h及7 d EVLWI低于治疗前,差异均有统计学意义(t分别=3.23、5.08、6.49,P均<0.05)。常规组各时间点的ITBVI、EVLWI、SVRI、MAP比较,差异均无计学意义(F分别=2.28、1.16、1.65、2.04,P均>0.05)。HVHF组治疗后72 h、治疗后7 d的ITBVI、EVLWI明显较常规组低(t分别=5.07、3.67;4.53、2.87,P均<0.05),而SVRI、MAP与常规组比较,差异无统计学意义(t分别=1.49、0.55、1.49、1.50,P均>0.05)。结论 HVHF可有效改善重型颅脑损伤患者颅内压及血流动力学状态。

通腑益气汤对脓毒症急性肾损伤患者肾功能及预后的影响

本观察通过对我科收治的脓毒症急性肾损伤(AKI)患者给予通腑益气汤鼻饲治疗,观察其对脓毒症AKI患者肾功能及预后的影响。报道如下。1临床资料选取2020年1月2020年12月浙江省立同德医院重症医学科收治的脓毒症AKI患者共60例。采用随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。

加减四逆散治疗危重症患者活动减少型谵妄的临床观察

谵妄是ICU最常见的并发症[1],是多种原因引起的一过性意识混乱状态,表现为精神状态突然改变或情绪波动、注意力不集中、思维紊乱和意识状态改变、伴或不伴有躁动状态。根据谵妄的临床特征可将其分为活动增多型、活动减少型和混合型3种亚型[2],活动减少型谵妄多表现为退缩、情感贫乏、淡漠、嗜睡、反应性降低而易于被漏诊,且不能引起临床医师重视[3]。研究发现活动减少型谵妄多见于高龄,病情相对较重的患者,活动减少型的谵妄死亡率高于活动增多型谵妄[2]。因此对此类型进行干预治疗意义更加重大。而临床对此类谵妄的药物治疗存在较多的争议,氟哌啶醇针不适用该类型的谵妄,目前常用的非典型抗精神病药物如奥氮平、喹硫平、利培酮多是用于活动增多型谵妄。因此,笔者运用中医药疗法,对危重患者活动减少型谵妄进行治疗。结合活动减少型谵妄临床表现,可将其归于中医“郁证”范畴,四逆散为治疗肝郁之祖方,加减四逆散去甘草,加入干地黄、枸杞子、栀子、石决明,以清肝平肝柔肝。本研究观察加减四逆散治疗危重患者活动减少型谵妄30例,并评价其疗效。

二甲双胍相关性重度乳酸酸中毒合并多器官功能不全1例

二甲双胍相关性乳酸酸中毒(metformin-associ⁃ated lactic acidosis,MALA)是糖尿病患者的少见并发症,病情危重时可致命,是一种代谢并发症,症状不典型,死亡率高,及时诊断和有效抢救可提高患者存活率。本文对我院成功抢救的1例重度乳酸酸中毒合并多器官功能不全的患者进行回顾性分析,以期提高临床重度MALA抢救成功率。

Wnt/β-catenin信号通路调控间皮细胞转分化参与腹膜纤维化

Wnt信号通路是指由Wnt蛋白家族成员作为信号分子的信号转导过程,参与多种生命活动的调节,包括细胞的增殖、分化、极化、凋亡等.最近的研究显示,Wnt信号通路参与了全身多种器官的组织细胞活化及组织纤维化.深入研究Wnt信号通路在组织纤维化尤其是腹膜透析相关腹膜纤维化发生中的作用,将有助于进一步揭示腹膜纤维化的发生机制,为腹膜纤维化的防治提供新的干预靶点.

离散时间斑块单种群模型的稳定性分析

提出了一类离散时间斑块单种群模型。结合推广的Kirchhoff矩阵树定理与Lyapunov方法,我们考虑了模型正平衡点的的稳定性,得到了容易验证的稳定性条件.

环境污染与肾脏疾病

慢性肾脏病（CKD）及其引起的终末期肾病（ESRD）在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势，已成为威胁人类健康的一种重要疾病。研究表明，日益加剧的环境污染，是引起CKD的重要因素之一。根据国内外文献报道，环境污染物质包括镉、铅、汞、氟、硅等金属毒素，长期暴露的烟雾、微生物毒素及某些有害化合物等，这些环境污染物质不仅可造成大气及饮用水污染，甚至进一步造成土壤污染及农作物污染。环境污染物质通过多种途径进入人体后，最终经肾脏排出或在肾脏蓄积，造成肾脏损伤。本文拟对近年来环境污染与慢性肾脏病关系的进展作一综述。

临床营养支持方式对机械通气效果的影响

目的 探讨临床营养支持方式对机械通气（MV）效果的影响，寻找MV患者撤机结果的影响因素。方法 采用病例对照研究方法，回顾性分析2015年1月至2017年6月浙江省立同德医院重症医学科（ICU）收治的235例MV患者的临床资料。按照7 d内是否成功撤机分为两组，收集两组患者的性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、基础疾病、营养指标、营养支持方式及并发症发生情况等。以7 d内撤机结果为应变量，以观察指标为自变量进行Logistic回归分析，筛选7 d内撤机结果的影响因素。结果 235例MV患者均纳入分析，7 d内撤机成功128例，撤机失败107例。与撤机成功组比较，撤机失败组患者年龄更大，APACHEⅡ评分更高，白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）水平更低，内科基础疾病及接受肠外营养（PN）和混合营养的患者更多，且继发感染、呕吐、腹胀、肠鸣音异常、胃潴留、腹泻的发生率更高；但两组性别构成差异无统计学意义。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素分析模型，结果显示，年龄〔优势比（OR）=1.269，95%可信区间（95%CI）=1.119~1.439，P〈0.001〕、APACHEⅡ评分（OR=1.643，95%CI=1.423~1.897，P〈0.001）、内科基础疾病（OR=6.298，95%CI=4.012~9.887，P〈0.001）、继发感染（OR=8.323，95%CI=2.568~26.975，P〈0.001）、腹胀（OR=3.368，95%CI=1.586~7.152，P=0.002）、肠鸣音异常（OR=2.856，95%CI=1.215~6.713，P=0.017）、胃潴留（OR=1.996，95%CI=1.183~3.368，P=0.010）、腹泻（OR=3.035，95%CI=1.337~6.890，P=0.008）等是7 d内撤机失败的危险因素；相对于PN，肠内营养（OR=0.191，95%CI=0.098~0.372，P〈0.001）和混合营养（OR=0.375，95%CI=0.150~0.938，P=0.037）是撤机成功的保护因素。而性别、MV前后Alb和Hb水平、呕吐、消化道出血则与7 d内撤机结果无关。结论 高龄、APACHEⅡ评分较高、内科基础疾病，或发生继发感染、腹胀、肠鸣音异常、胃潴留、腹泻等并发症是MV患者7 d内撤机失败的危险因素；相对于PN，EN和混合营养是撤机成功的保护因素。对于MV患者，在充分复苏、血流动力学稳定、严重代谢紊乱已纠正的情况下，应早期进行EN。

安宫牛黄丸对脓毒症相关性脑病患者的脑保护作用

胺毒症相关性脑病(sepsis-associated encephalopathy,S A E),也称脓毒症相关性谵妄(sepsis-associated delirium,SAD),是胺毒症最易出现的并发症之一,也是重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者最常见的神经功能障碍之一。

布托啡诺与丙泊酚对急性呼吸衰竭行无创机械通气躁动患者镇静作用的比较研究

目的比较布托啡诺与丙泊酚干预急性呼吸衰竭(ARF)行无创机械通气(NIV)躁动患者的镇静作用情况。方法将118例ARF行NIV治疗的躁动患者分为布托啡诺组(57例)及丙泊酚组(61例),两组患者分别予以输注布托啡诺和丙泊酚,维持镇静躁动评分(SAS)于3~4分,在治疗过程中根据需要给予咪达唑仑及芬太尼治疗。记录两组患者的一般资料,治疗前及治疗24 h后急性病生理学和长期健康评价(APACHE)Ⅱ评分、序贯器官衰竭估计(SOFA)评分、NIV不耐受评分、SAS评分、视觉模拟评分法(VAS)、呼吸频率、pH值、吸入氧浓度(FiO2)、动脉血氧分压(PaO2)、PaO2/FiO2、动脉血二氧化碳分压(PaCO2),咪达唑仑和芬太尼使用情况及不良事件发生情况。结果布托啡诺组和丙泊酚组患者治疗后NIV不耐受评分[(1.2±0.5)分vs.(1.3±0.7)分]、SAS评分[(3.5±0.4)分vs.(3.6±0.5)分]、VAS评分[(1.8±0.3)分vs.(1.7±0.3)分]、呼吸频率[(20.1±6.4)次/min vs.(21.3±4.4)次/min]、pH值[(7.41±0.06)vs.(7.40±0.06)]、FiO2[(0.40±0.12)vs.(0.42±0.11)]、PaO2[(97±40)mmHg vs.(95±40)mmHg]、PaO2/FiO2[(290±48)mmHg vs.(282±51)mmHg]及PaCO2[(34±8)mmHg vs.(35±7)mmHg]比较,差异均无统计学意义(t=0.887、1.194、1.809、1.194、0.905、0.945、0.311、0.808、0.836,P=0.377、0.235、0.072、0.235、0.367、0.347、0.756、0.421、0.405)。两组患者治疗后NIV不耐受评分、SAS评分、VAS评分、呼吸频率、FiO2和PaCO2水平较同组治疗前均显著降低,而pH值及PaO2/FiO2较同组治疗前均显著升高(P均<0.05)。布托啡诺组和丙泊酚组患者咪达唑仑使用情况(44/57 vs.48/61)比较,差异无统计学意义(χ^2=0.038,P=0.845);而芬太尼使用情况(4/57 vs.49/61)及不良事件发生情况(9/57 vs.26/61)比较,差异均有统计学意义(χ^2=64.007、10.169,P<0.001、=0.001)。其中,两组患者的低血压(2/57 vs.16/61)及低血容量(1/57 vs.13/61)的发生情况比较,差异均有统计学意义(χ^2=4.137、4.213,P=0.042、0.040)。结论与丙泊酚相比较,持续静脉输注布托啡诺可以减少ARF行NIV躁动患者芬太尼的需要量,并改善血流动力学状态。

高容量血液滤过改善重型颅脑损伤患者脑功能的多中心随机对照研究

目的探讨高容量血液滤过(HVHF)对重型颅脑损伤患者颅内压、内环境、脑氧代谢及脑保护作用的影响。方法采用随机数字表法将114例重型颅脑损伤患者分为常规组和HVHF组,每组各57例。常规组予以甘露醇0.5 g/kg静脉滴注,每6小时1次,连续治疗7 d;HVHF组在常规组的基础上72 h内予以超滤量为60 mL·kg^-1·h^-1的HVHF治疗,持续72 h。记录两组患者的一般资料,治疗前及治疗24 h、72 h、7 d后的颅内压,颈内静脉血氧饱和度(SjvO2),血清Na+浓度,平均动脉压,机械通气时间及ICU住院时间。结果两组患者各时间点颅内压、血清Na+及SjvO2表达水平比较,差异均有统计学意义(F= 8.159、3.770、2.787,P < 0.001、= 0.011、0.040);而平均动脉压比较,差异无统计学意义(F= 0.755,P= 0.520)。进一步两两比较发现,常规组患者治疗7 d后颅内压较同组治疗前显著降低(P < 0.05);HVHF组患者治疗72 h及7 d后颅内压均较同组治疗前和常规组同时间点显著降低(P均< 0.05);常规组患者治疗72 h及7 d后血清Na+和SjvO2表达水平均较同组治疗前显著升高(P均< 0.05);HVHF组患者治疗24 h、72 h及7 d后血清Na+表达水平均较常规组同时间点显著降低(P均< 0.05),治疗72 h及7 d后SjvO2表达水平均较同组治疗前和常规组同时间点显著升高(P均< 0.05)。两组患者机械通气时间[(13.5 ± 3.3)d vs.(12.5 ± 2.6)d]和住ICU时间[(18 ± 6)d vs.(16 ± 5)d]比较,差异均无统计学意义(t = 1.797、1.599,P = 0.075、0.113)。结论HVHF可有效改善重型颅脑损伤患者颅内压及脑代谢水平,具有脑保护和稳定内环境的作用。

奥氮平治疗ICU内谵妄患者的疗效分析

目的探讨应用奥氮平对ICU危重患者发生谵妄的疗效。方法根据ICU谵妄诊断的意识状态评估法诊断标准选取2019年1月至2020年12月ICU内发生谵妄的86例危重患者。将入选病例按随机数字表法分为治疗组与对照组,每组各43例。对照组患者给予ICU常规治疗,治疗组患者在常规治疗基础上加用奥氮平。比较两组患者谵妄持续时间、ICU住院时间及90 d病死率。采用Pearson相关分析探讨谵妄持续时间与ICU住院时间、90 d病死率之间的相关性。采用Kaplan-Meier生存曲线对两组患者的生存情况进行比较。结果治疗组患者的谵妄持续时间[(5.2±1.6)d vs.(6.1±1.9)d,t=2.045,P=0.018]及住院时间[(13±4)d vs.(15±4)d,t=2.029,P=0.046]均明显缩短,且治疗组患者90 d病死率[14.0%(6/43)vs.32.6%(14/43),χ^(2)=4.170,P=0.041]较对照组患者明显下降。Pearson相关分析显示,谵妄持续时间与ICU住院时间、90 d病死率均呈正相关(r=0.532、0.667,P均<0.001)。Kaplan-Meier生存曲线显示,治疗组患者生存率明显高于对照组患者(χ^(2)=4.101,P=0.043)。结论奥氮平对于治疗ICU患者谵妄有较好的疗效,为ICU患者谵妄的治疗打开新思路。

哌拉西林他唑巴坦致严重血小板减少一例并文献复习

血小板减少症在ICU中非常常见,并与危重患者的病死率密切相关[1].ICU中血小板减少的潜在病因较多,常涉及多种发病机制;且由于危重患者病情复杂,同时存在多种干扰因素,对ICU危重患者血小板减少的病因诊断极具挑战性。哌拉西林他醴巴坦具有广谱抗菌活性,为目前ICU最常用的抗菌药物之一。哌拉西林他哩巴坦引起血小板减少的临床报道并不常见。

节能型路灯照明智能控制系统探讨

随着我国社会主义市场经济的飞速发展,我国的城市化进程也在不断加快,城市运转所需要的各种基础性设施也需不断完善。其中,城市的照明设施作为城市夜间非常重要的基础城市设施也是必不可少的。城市照明设施的发展与人们的日常生活息息相关,因此加强城市路灯照明系统的建设对城市的发展是十分重要的。本文就节能型路灯的发展优势、系统组成和应用进行了论述。