DRG/DIP付费下中医药医保支付改革的现实困境、典型经验及政策建议

中医药是中华民族的传统瑰宝,具有独特诊疗优势和疗效价值。医保支付方式改革要与中医药事业发展协同共进,兼容并蓄发展。基于国家当前正在推进的医保按疾病诊断相关分组(DRG)和按病种分值付费(DIP)付费的改革背景,剖析了中医医保支付面临的困境与挑战,将已经出台了中医倾斜支付政策的滨州、柳州、南京和杭州作为医保倾斜中医支付的典型案例,从病种遴选范围、医疗机构管理制度、费用结算倾斜机制3个方面,对比分析了各自的政策特点与改革经验。单纯的DRG/DIP付费方式改革并不能有效支持中医药传承创新发展的现实问题,各地应基于本地中医药发展实际,因地制宜地打出一套倾斜支付的政策“组合拳”。

当前公立医院运营困境与应对策略

建立高效的内部精细化运行机制,是医院解决当下困境的关键。随着新医改的不断深入和全民医保的持续推进,老百姓“看病难、看病贵”的问题正逐步被解决。不过,医改之后药品耗材零加成政策的实施、医保局成立后不断强化的基金监管,以及药品耗材集采制度的推广,使得公立医院有效收入大幅下降;与此同时,公立医院的公益性和医教研属性,使得医院不得不自行承担大量成本,运营压力骤增。

深化医疗卫生体制改革的医保新作为

深化医疗卫生体制改革,从过去的“三医”联动到“三医”协同发展,并把医保放在更为核心的位置,突显了医保在“三医”改革中的关键作用。进入“三医”协同发展新时期,医保需要巩固过去的改革成效,立足新起点,研判新问题,着力新作为,成为“三医”改革的引擎。过去5年,各级医疗保障部门围绕如何用好、守好和服务好老百姓的“救命钱”“看病钱”,以及破除过去医疗卫生体制存在的痼疾,大刀阔斧地开展了系列改革,成效显著。

数字技术开辟药品保障供应新路径

2019年,在江苏省纪委和南京市委、市政府、市纪委的指导支持下,新组建的南京市医保局在全国率先建设南京医用耗材(药品)阳光监管平台,打通了医药招标采购系统、医药价格信息系统、医院信息系统、医保信息系统。在这一平台的基础上,又经过一年多的探索,南京“医保高铁”手机云平台逐步建成,引起业界关注。

失地农民社会保障方式比较

失地农民是一个位于城市和农村二元保障体系中间的弱势群体,各地方政府在对失地农民的社会保障方式上有不同的选择,在如何更好更全面保障这个弱势群体问题上,我们需要对各种典型的对失地农民的保障方式进行比较分析,以选择更适宜的方式保障失地农民的生活,进而促进社会稳定,保障我国工业化和现代化的顺利进行。

医保DRG/DIP付费下的医院运营管理策略

医院如何顺应医保付费的政策改革趋势?应从明确医院发展定位、抓住短中长期管理重点、采取有效管理策略等方面进行应对。2021年11月,国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,意味着“十四五”期间,我国住院医疗费用医保支付方式改革将进入到加速“扩面”阶段。

深化辽宁省基层公立医院改革的几点建议

国家实施县级公立医院改革试点以来,辽宁省在先后的两轮改革试点名单中有20个县(市)被选为试点改革县(市),改革试点初步取得了较好成效。当前基层公立医院改革进入到深化阶段,为了更好地推进改革进程,本文就辽宁省基层公立医院试点改革的现状,提出深化改革应坚持的原则及相关建议。

中医优势病种按疗效价值付费的柳州经验

医保DRG/DIP支付背景下,柳州市积极探索符合中医药服务特点的定价和补偿机制,对中医优势病种实施按疗效价值付费,取得了显著的社会效益和经济效益。柳州市改革经验主要有:建立中医病种准入医保目录的遴选程序和可兼容DRG付费的医保支付基准;明确基于疗效价值的临床路径、疗效考评指标,确保中西医同病同效同价支付,解决了中医难以融入现行医保支付体系的难题;发挥医保“约束-引导-激励”机制优势,实现了医患保三方共赢。

民办养老机构发展的问题与对策

全面建设小康社会、实现共同富裕的目标还未达成，我国却已步入老龄化社会。“未富先老”的国情使政府难以独力承载养老服务供给的负荷，而老龄人口不断增多、人口流动逐步加快及家庭规模日渐缩小又严重削弱了家庭养老功能，人口老龄化给我国社保体系带来了巨大的压力和冲击。发展民办养老机构能够有效弥补“政府”和“家庭”在承担社会养老责任中的不足，并广泛动员社会力量参与养老服务供给，有效缓解养老服务供需矛盾。同时．民办养老机构的发展也存在诸多困境与问题，本文就我国民办养老机构的发展进行了相应的探析，并提出建议与对策。

DRG/DIP付费下异化行为表现及监管建议

DRG/DIP付费会产生政策改革的“引致效应”,医疗机构基于利益动机容易出现应对新型支付方式的异化行为,导致医保基金监管面临严峻挑战。本文从数据质控端、医疗行为端和医院管理端三个维度,厘清了DRG/DIP付费下的异化行为内涵及其外延表现,提出了进一步加强医保基金精准监管和靶向监管的政策建议。

我国基层公立医院管理体制改革实践模式分析

本文选取上海申康法人化管理模式、北京海淀契约式管理模式、潍坊自主化管理模式、无锡托管式管理模式和宿迁民营化管理模式五种典型基层公立医院管理体制改革实践模式作为研究对象,基于Preker-Harding模型,将这五种改革模式量化为组织变革、所有者职能、投资决策权、人事管理权、财务管理权、社会功能、政府监管和制度环境八个具体评价指标,以此来分析各实践模式的优势与不足。分析结果显示,就Preker-Harding模型五种改革模式的最佳配置而言,法人化管理体制优势更加明显、管理效率更高。基于分析结论,本文构建了具有可操作性的基层公立医院法人化管理体制结构。

国内外典型门诊医保支付方式改革的启示

在实施门诊支付改革引入按人头付费控制费用的同时,质量的管理不可忽视。2021年4月,国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,提出“完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步进行,逐步转换”。门诊共济保障机制开始建立,职工医保个人账户进入重大改革阶段,门诊支付方式经过多年试点探索,也逐渐推广。门诊共济改革正式全面推开。

包容性发展视域下新业态灵活就业人员的医疗保障制度优化

随着新业态经济的蓬勃发展,灵活就业人员不断增加。如何在新业态经济下更好保障新业态灵活就业人员的医疗保障权益,实现医疗保障制度的高质量发展,成为重要的现实问题。文章基于包容性发展视角,系统分析了当前新业态灵活就业人员的医疗保障现状,发现新业态发展的包容性有所增强,由侧重经济增长到注重经济社会协调发展,发展过程的公平性和发展结果的共享性均有所提升。但依然面临制度协调性不强、参与性不高、公平性不足及共享性有限等问题,需要进一步优化现行医疗保障制度,创新保障机制,构建公平统一的医疗保障制度体系,以促进新业态经济与民生保障的高质量发展。

典型国家DRG异化行为监管比较研究及启示

本文以典型国家DRG异化行为及其监管策略为研究对象,通过对国外文献、政策进行整理,总结德、美、英、日等DRG付费先行国家的DRG异化行为及其监管框架和管理机制,比较上述国家针对DRG异化行为监管遵循的基本原则和主要特征,探索国际DRG典型监管经验及对我国的启示,以期为国内DRG异化行为监管提供理论依据。

DRG付费改革对医院运营效率的影响研究

目的:分析DRG付费改革对医院运营效率的影响。方法:以浙江省某三甲综合医院为研究样本,从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量与安全、医保监管4个维度,采用Wilcoxon秩和检验、χ^(2)检验或Fisher精确检验方法,分析DRG付费改革对医院运营效率的影响。结果:DRG付费改革后,CMI值、DRG组数、病组覆盖率增加,四级手术、微创手术、日间手术占比提高;住院天数和住院费用显著降低,时间消耗指数和费用消耗指数下降;同时,医疗质量与安全、医保监管水平未因改革而下降。结论:浙江省DRG付费改革初见成效,有助于提高医院医疗服务能力和医疗服务效率,并兼顾医疗质量与安全,强化医保监管意识。

职工医保基金的结构性失衡问题研究——基于A市数据的精算分析

文章基于保险精算学、人口学和统计学原理,根据A市职工医保基金收支政策和历史数据,构建精算模型,研究职工医保基金的结构性失衡问题,并在模型灵敏度分析的基础上,探究缓解基金结构性失衡问题的可行性路径。研究发现:A市未来职工医保统筹基金的收入和支出规模增长趋势明显,会出现职工医保统筹基金收支缺口越拉越大但个人账户越积越多的结构性失衡问题。文章认为合理调整职工工资增长率和控制基金人均支出增长率是优化职工医保基金配置结构的可行性路径,但由于存在福利刚性,改革过程建议采取渐近式推进策略。

医疗保险付费对医生诊疗行为的激励约束效果——经济学解释与政策机制

在公立医院治理过程中,医疗保险作为第三方需要通过合理的付费机制对医生的诊疗行为进行正向激励与行为约束,以实现控费与保障医疗服务质量的治理目标。本文基于国家推动"三医联动"及医疗保险支付方式改革的政策背景,分析了医生产生诱导需求行为的理论机理,分不同逐利偏好,数理演绎了医疗保险按项目付费和预付制对医生诊疗行为的激励约束效果,结合测度结果、国际医疗保险付费方式改革规律及我国现状,提出DRGs-PPS的医疗保险付费方式选择并进行了合理的政策机制设计,研究结果符合我国医疗保险支付方式的改革趋势及发展动态。

中国基本医疗保险制度的收入再分配效应研究--基于中国家庭金融调查数据的经验分析

公平的基本医疗保险制度具有收入再分配功能。本文使用中国家庭金融调查数据,采用MT指数及其AJL分解方法,基于医疗保险受益视角研究中国基本医疗保险制度的收入再分配效应及其影响因素。研究结果表明:中国基本医疗保险制度的收入再分配最终效应为负,原因在于制度间的垂直不公平和水平不公平,且垂直不公平为主要影响因素,垂直不公平从城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险到新型农村合作医疗保险依次增加,水平不公平在新型农村合作医疗保险中更为明显。另外,医疗保险报销能部分缩小由于医疗支出扩大的收入差距,且这种调节效果在城镇职工基本医疗保险中最大,其次是城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗保险最小。

门诊按人头打包付费的台州经验及改革成效

台州市作为浙江省医保门诊付费方式改革的先行试点城市,积极推进基本医保对门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革。通过总额预算管理、合理确定门诊人头定额标准、实行基于医共体的门诊基金打包付费以及配套激励、监管与考核机制,初步控制了门诊医疗费用不合理增长,提升了医保基金使用效率,激发了医疗机构成本控制的内生动力,夯实了家庭医生的健康“守门人”责任。

我国公立医院药品规制政策的合理性思辨及规制路径选择

药品规制政策是国家解决"看病贵"问题和规范公立医院合理用药行为的重要手段,但规制效果如何值得深入探究。本文基于公立医院药品规制政策的合理性视角,以"药品零差率"政策为例,从政策渊源层面分析了"药品零差率"的政策本质,并对该政策实施所产生的问题展开了合理性探讨,同时通过阐述发达国家药品加成的现状和研究国外药品规制的理念与政策工具,提出通过建立遵循市场价值规律的药品价格形成机制和构建基本药物供应保障体系来实现我国公立医院合理医药行为的药品规制路径选择。