主动脉瘤腔内修复术治疗腹主动脉瘤围术期临床特点及预后分析

目的:探讨动脉瘤腔内修复术治疗腹主动脉瘤的临床疗效、围手术期特征和预后,总结临床经验,指导临床工作。方法:回顾性分析我院44例经腔内修复术治疗腹主动脉瘤患者(观察组)临床资料,将同期进行的腹主动脉瘤切开人工血管植入术(传统手术)46例患者临床资料作为对照组,分析术中及围手术期相关指标。结果:观察组术中出血量、输血量为(105.5±37.9,24.8±6.4)mL明显少于对照组(715.2±58.6,279.8±44.9)mL,P<0.001;手术时间(107.7±46.1)min明显短于对照组(292.2±47.8)min,P<0.001;术后进食时间(21.2±9.2)h明显早于对照组(140.4±45.0)h,P<0.001;留住ICU观察时间及术后住院时间(31.4±2.7)h,(15.6±4.6)d明显短于对照组(55.3±10.6)h,(21.6±7.3)d,P<0.001,术后手术相关并发症发生率(11.4%)低于对照组(37.0%),两组比较差异有显著性(P<0.01);观察组病死率(0%)低于对照组(2.2%),但两组比较差异无显著性(P>0.05)。结论:腹主动脉瘤应用腔内修复术进行治疗,具有创伤小、失血少、临床恢复快和并发症发生率低等特点,对符合适应证的患者应用具有明显优势。

影响术后呼吸衰竭预后的相关因素分析

目的:观察影响外科术后呼吸衰竭(PORF)预后的危险因素,分析临床治疗方法,以期提高外科手术治疗效果和降低病死率。方法:回顾性分析我院SICU2004-2008年收治的84例PORF患者的临床资料,对影响PORF预后的危险因素进行Logistic回归分析。结果:Ⅰ型呼吸衰竭40例,Ⅱ型呼吸衰竭44例。死亡49例,病死率为58.3%。死亡组在年龄、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、冠心病史、脏器功能障碍及APACHEⅡ评分方面与存活组比较差异有显著性(P<0.05)。多因素回归分析显示,高龄、COPD、脏器功能障碍及高APACHEⅡ评分是外科PORF死亡的危险因素。结论:高龄、高APACHEⅡ评分、COPD和术后脏器功能障碍是外科PORF死亡主要危险因素。

冠心病患者外科术后并发脓毒症强化胰岛素治疗效果及血清细胞因子影响的观察

目的:探讨强化胰岛素治疗对冠心病患者普通外科术后并发脓毒症者疗效及对血清IL-6及TNF-α表达的影响。方法:选取120例普通外科手术后并发脓毒症的冠心病患者,随机分为观察组(60例)与对照组(60例),观察组在常规治疗基础上加用强化胰岛素治疗,并将随机血糖严格控制在4.4～6.1mmol/L。常规治疗组只在随机血糖超过10mmol/L时开始应用胰岛素并控制血糖在8～10mmol/L。患者于治疗前、治疗后观察血清中IL-6及TNF-α的表达,比较其差异。结果:观察组患者的治愈率高于对照组,观察组患者的住院时间明显短于对照组。2组患者治疗后血清中IL-6及TNF-α的水平均下降,但观察组的下降值更明显。结论:强化胰岛素对冠心病患者外科术后并发脓毒症者疗效明显,并对血清中IL-6及TNF-α的表达有重要的调节作用,临床中可以积极应用。

纤维支气管镜引导下经鼻气管插管治疗慢性肺心病合并呼吸衰竭37例临床分析

对37例慢性肺心病合并呼吸衰竭急性加重期患者在常规保守治疗无效情况下，行纤维支气管镜引导下经鼻气管插管机械通气治疗，结果为：好转拔管31例，死亡6例。好转率83．8％。存活者带管天数为1-18天，中位数为8天。并发症主要为声音嘶哑，鼻出血，少数病例导管内痰痂形成，插管过程中无一例死亡。认为：通过该法建立人工气道机械通气有助于提高肺心病呼吸衰竭患者的抢救成功率及治疗有效率。

卡维地洛对大鼠急性心肌梗死后心肌重塑的影响

目的:建立大鼠急性心肌梗死(AMI)模型,用组织学的方法,观察AMI后早期卡维地洛处理,心肌重塑相关指标的变化。方法:结扎左冠状动脉前降支复制AMI模型。将大鼠随机分为假手术(S)组、心肌梗死组(I)、高剂量卡维地洛组(H)2mg·kg-1·d-1和低剂量卡维地洛组(L)1mg·kg-1·d-1。实验动物存活2h后,药物组每日口服不同剂量卡维地洛。各组均于用药后2周观察光镜及透视电镜下左心室心肌组织学改变并进行定量分析。结果:药物组心肌梗死面积明显减小(I组、L组和H组分别为0.149±0.010、0.039±0.009和0.028±0.004),与I组比较,P均<0.05,残存心肌纤维断裂及排列紊乱程度减轻;梗死区、非梗死区内心肌细胞退行性改变减轻,心肌细胞线粒体以增生、肿胀为主,线粒体膜完整,细胞核增大。心肌间质中幼稚毛细血管密度增加(I组、L组和H组分别为4.36±0.010,7.22±0.009和9.86±0.004),与I组比较,P均<0.05,上述改变在H组更明显。结论:AMI后卡维地洛早期干预,可改善AMI后心肌重塑水平并具有剂量依赖性。卡维地洛的线粒体保护作用可能是其抑制AMI后心肌重塑、改善AMI患者预后的细胞学机制之一。

妊娠合并心脏病患者产后循环管理

因医疗机构和医师所受训练的不同,围生期ICU监护方式差异很大,传统模式采用由内科重症医师治疗孕产妇的非产科重症,同时由产科专家组成会诊组提供协助。在欧洲和北美地区,孕产妇所占ICU全部收治患者的比例小于1%。导致孕妇死亡的大多数原因为高血压、呼吸系统疾病和心脏病引起的并发症。

医德培养与做人教育探讨

临床医学的特殊性决定了医务人员必须要具备较强的人文素养,人文精神是医学生素质全面发展的基础。解读家庭伦理道德的启蒙性、感染性特点,分析家庭伦理道德环境对医生的医德心理、医德"价值观"形成与发展的影响。提出在医学教育中应加强人文教育与医学职业道德教育的融合,构建有医学特色的人文课程体系,以培养富有医学人文精神的高素质临床医学人才。

提高实习医生临床工作能力的探讨

学生要完成从医学生到医生的转变，临床实习至关重要。只有通过临床实习，才能使学生把医学理论与临床医疗实践结合起来，进而提高逻辑思维、综合推理及临床操作等必备的工作能力。通过多年教学工作，笔者认为在临床教学中只有抓好以下几点，才能真正提高实习医生的临床工作能力，使其尽快适应今后的临床工作。

微小RNA-150在脓毒症患者外周血白细胞的表达及其临床意义

目的观察脓毒症患者外周血白细胞中微小RNA-150（miR-150）的表达变化,探讨其与脓毒症免疫细胞因子水平及严重程度的关系。方法采用实时定量PCR（qRT-PCR）检测40例脓毒症患者、20例全身性炎症反应综合征（SIRS）患者和20例正常对照外周血白细胞中miR-150表达量,并评价miRNA检测的稳定性和线性。酶联免疫吸附法测定TNF-α和IL-10浓度,序贯器官衰竭估计（SOFA）评分系统评价脓毒症患者的严重程度。对miR-150与白细胞总数、TNF-α、IL-10和SOFA评分之间进行相关分析。结果外周血标本在4℃保存5 d,白细胞中miR-150表达量无明显变化;最低检出限为6.97 pg/μL RNA,在6.97~6.97×104pg/μL RNA之间有良好的线性关系（r=0.999）。脓毒症组miR-150表达量较正常对照组显著降低（P〈0.01）,白细胞总数、IL-10水平和IL-10/TNF-α比值显著升高（P〈0.05）;而脓毒症组与SIRS组间差异均无统计学意义（P〉0.05）。血清TNF-α水平在三组间差异均无统计学意义（P〉0.05）。脓毒症患者中,死亡组miR-150表达量较存活组显著降低（P〈0.05）,而IL-10水平和IL-10/TNF-α比值显著升高（P〈0.01）,TNF-α水平差异无统计学意义（P〉0.05）。脓毒症患者miR-150表达量与SOFA评分、血清TNF-α和IL-10呈显著负相关（r值分别为-0.619、-0.457和-0.431,P〈0.05）;与WBC无显著相关性（P〉0.05）。血清TNF-α、IL-10和IL-10/TNF-α比值与SOFA评分无显著相关性（P〉0.05）。结论脓毒症患者外周血miR-150表达量显著降低,其水平不但能反映机体炎症反应状态,而且在一定程度上能作为判断疾病严重程度及预后的指标。

卡泊芬净治疗重症监护病房侵袭性真菌感染13例临床分析

目的探讨卡泊芬净治疗ICU侵袭性真菌感染（IFI）的疗效与安全性。方法回顾分析我院呼吸、急诊和外科ICU接受过卡泊芬净治疗的IFI患者临床资料。结果2005年5月—2006年11月共有13例接受了卡泊芬净治疗。13例中确诊IFI6例,包括念珠菌菌血症4例（白念珠菌2例,光滑念珠菌和近平滑念珠各1例）、肺IFI2例（光滑念珠菌和曲霉各1例）;拟诊肺IFI3例（白念珠菌1例,曲霉2例）;疑似肺IFI4例,病原真菌不明。基础疾病为心血管外科术后8例,骨科与普外科术后各1例,肺癌术后复发化疗、间质性肺疾病和成人Still′s病各1例。卡泊芬净中位疗程14（1~55d）d。1例于用药当天死于心脏骤停疗效无法判断,12例可评估患者中,痊愈4例（4/12,33.3%）,显效4例（4/12,33.3%）,总有效率（8/12,66.7%）,进步和无效各2例。死亡6例（6/13,病死率46.2%）。治疗过程中未发现与卡泊芬净有关的不良反应。结论卡泊芬净是治疗IFI有效、安全的药物,值得进一步临床验证。

急诊中对肺血栓栓塞症的诊断及误诊病例分析

目的 探讨急诊肺血栓栓塞症 ( PTE)的鉴别诊断问题 ,以提高 PTE的正确诊断率。方法 对安贞医院心肺血管医疗抢救中心 2 0 0 0年 1月— 2 0 0 3年 8月底收治的 PTE病例进行分析。对将 PTE诊断为肺炎、心脏病、脑供血不足的病例和其他疾病误诊为 PTE的病例进行举例分析。结果 外院将 PTE误诊为细菌性肺炎者 5例 ,心脏病 7例 ,脑供血不足或神经系统疾患 3例。肺或纵隔肿瘤被疑似为 PTE4例 ,细菌性肺炎疑似为 PTE2例 ,支气管扩张症被误诊为 PTE1例。结论 PTE的鉴别诊断至关重要 ,应引起高度重视 ,特别是急诊一线的医务人员更应掌握 PTE的基本诊断方法 。

妊娠合并肺动脉高压149例临床分析

目的:分析综合外科ICU(SICU)收治的妊娠合并肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)行终止妊娠手术患者的临床特征,为临床处理提供参考。方法:回顾性分析安贞医院SICU从2004年5月至2012年12月收治的妊娠合并PAH行终止妊娠手术的患者临床资料,包括孕龄、NYHA心功能分级、心脏并发症、产科并发症、肺动脉高压危象(pulmonary hypertensive crisis,PHC)发病率及治疗结局。结果:共收集资料完整的149例PAH孕产妇临床资料,将PAH分为轻度肺动脉收缩压(sPAP40～49 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)、中度(sPAP 50～74 mmHg)和重度(sPAP≥75 mmHg)。其中,轻度组30例、中度组33例和重度组86例。9例患者死亡,病死率6.0%,均为重度PAH患者。与轻、中度PAH组相比较,重度PAH组患者妊娠平均年龄、孕龄差异有统计学意义(P<0.05)、NYHA心功能分级重、ICU停留时间长;随着孕龄增加,重度PAH患者比例降低;重度PAH组患者围术期心脏并发症(急性心力衰竭、围术期NYHA分级,较妊娠前NYHA分级下降幅度≥2级和心源性死亡)发病率升高,差异有统计学意义(P<0.05);16例患者并发PHC,发病率为10.7%;产科并发症发生(妊娠期高血压综合征和产后出血)与PAH程度无相关性。结论:妊娠合并PAH患者终止妊娠手术围术期各种并发症发生率较高,重度PAH显著影响患者结局。提示加强重度PAH孕产妇围术期ICU处理质量,可有利于改善妊娠合并PAH患者的治疗结局。

亚胺培南/西司他丁钠对重症感染的疗效观察

目的 观察亚胺培南 /西司他丁钠在重症感染中的疗效。方法 将重症感染 80例分两组 ,即亚胺培南 /西司他丁钠组 4 8例和对照组 32例 ;分析病情、病种分布、治疗转归、细菌培养。结果 观察组机械通气 34例 4 1例次 ,死亡 10例 ;对照组机械通气 9例 11例次 ,死亡 9例 ;观察组较对照组更严重 ,呼吸机应用例数明显高于对照组 ,P <0 0 5 ;亚胺培南 /西司他丁钠组有效率 87 5 % ,对照组有效率 6 8 8% ,差异有显著性 ;用药后真菌培养观察组 11株 ,对照组 10株 ,两组差异无显著性。结论 重症感染经验性治疗将亚胺培南 /西司他丁钠作为起始用药 ,可防止病情迅速恶化 。

开腹、气腹腹腔镜、无气腹腹腔镜结直肠癌手术对高龄患者术中心肺功能的影响

目的探讨开腹、气腹腹腔镜及腹壁悬吊腹腔镜结直肠癌手术对高龄高危患者的心肺功能的影响。方法选择我院普外科2008年2月～2010年1月收治的年龄≥60岁、合并高血压病或心脏基础疾病、NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ级的拟行结直肠癌手术治疗者54例,根据患者意愿分为开腹组、气腹组及腹壁悬吊组。于麻醉前(T1)、气管插管后手术开始前(T2)及开腹、气腹或腹壁悬吊后10min(T3)、30min(T4)、60min(T5)、90min(T6)记录心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)及气道峰压(PIP),T2及T4～T6行血气分析检查,记录pH、PaCO2等数值。结果气腹组1例更改手术方式为悬吊腹腔镜手术,为排除病例,余手术均顺利完成。气腹组在CO2气腹形成后DBP、CVP、PIP明显升高(P<0.01),随着手术时间的延长,气腹组逐渐出现动脉血pH降低(P>0.05)及PaCO2增高(P<0.01)。结论 CO2气腹的建立对心肺功能产生了较明显的影响。对于高龄高危患者,腹壁悬吊腹腔镜手术是一种较理想的手术方式。

胺碘酮对恶性室性心律失常治疗的疗效观察

目的 :观察胺碘酮对恶性室性心律失常治疗的疗效。方法 :对收入 CCU符合入选条件的 6 7例恶性室性心律失常患者随机分为 2组治疗。治疗组 32例 :部分病例采用胺碘酮转复 ;其余采用电转复 ,成功后用胺碘酮维持窦性心律 (窦律 )。对照组 35例 :应用利多卡因转复及维持窦律 ;利多卡因无效者改用胺碘酮治疗。结果 :治疗组转复成功率 83.33% (10 /12 ) ,维持窦律成功率 81.2 5 % (13/16 ) ,总有效率 78.12 % (2 5 /32 ) ,均明显高于对照组〔分别为 5 7.14 % (8/14 )、6 2 .2 5 % (10 /16 )和 5 4 .2 9% (18/35 )〕,且对照组中应用利多卡因转复及维持窦律失败的部分病例使用胺碘酮仍有效。结论 :胺碘酮是治疗恶性室性心律失常最有效的药物之一 ,特别是应用其它抗心律失常药物治疗无效的病例 ,应用胺碘酮可收到良好的治疗效果。

妊娠高血压综合征患者同型半胱氨酸、D-二聚体及C-反应蛋白水平的研究

目的:测定妊娠高血压综合征(pregnancy-induced hypertension,PIH)患者血同型半胱氨酸(Hcy)、D-二聚体(D-dimer)及C-反应蛋白水平(hs-CRP),评价其对病情的发生、发展及其预后有指导意义。方法:入选2010年1月至2014年6月,入住SICU的PIM产妇50例,并对比正常产妇60例的三项检测指标;另将PIH组分为轻度子痫前期及重度子痫前期两组,比较其Hcy、hs-CRP及D-Dimer水平。结果:研究显示PIH患者血浆Hcy、D-Dimer及hs-CRP水平高于正常孕妇,其差异均有统计学意义(P<0.05);PIH患者轻度子痫前期及重度子痫前期两组间三项指标,差异均有统计学意义(P<0.05),且重度子痫前期的相关指标高于轻度子痫前期。结论:联合检测Hcy、hs-CRP及D-Dimer水平,对评价PIH患者病情变化及判断其预后,具有一定的临床意义。

家族性自发性气胸

家族性自发性气胸是一种少见的遗传性疾病，本文报告３个家族共１１例患者，５男６女，共２１次气胸发作，有６人经手术治疗，气胸原因为胸膜下肺大疱破裂。复习文献，作者认为我国家族性自发性气胸符合常染色体显性遗传。

外科重症监护病房中呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

目的：分析外科重症监护病房（ SICU）中呼吸机相关性肺炎（ VAP）的危险因素。方法回顾性分析2011年1月至2012年12月入SICU治疗的应用机械通气＞48 h的非心脏手术患者117例，分为VAP组（21例）和非VAP组（91例），分析2组患者的临床资料，应用多元Logistic回归分析VAP的独立危险因素。结果 VAP组和非VAP组在急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分、保留气管插管/气管切开时间、确诊VAP前使用抗生素的种类、存在非感染性肺疾患、肺外感染灶、使用2 d以上留置胃管、胃肠内营养、激素使用比例等比较，差异有统计学意义[急性生理和慢性健康评分状况Ⅱ评分：20±8比13±4，保留气管插管/气管切开时间：17（12，29）d比3（2，5）d，使用抗生素的种类：≥3种69．2％（18/26）比9．9％（9/91），＜3种30．8％（8/26）比90．1％（82/91），存在非感染性肺疾患：30．8％（8/26）比10．0％（10/91），肺外感染灶：76．9％（20/26）比29．7％（27/91），使用2 d以上留置胃管：96．2％（25/26）比54．9％（50/91），胃肠内营养：61．5％（16/26）比13．2％（12/91），激素使用比例：73．1％（19/26）比14．3％（13/91）]（P＜0．05或P＜0．01）。 VAP组患者休克、肾衰竭、心力衰竭、多器官功能障碍综合征（ MODS）发生率高于非VAP组患者， SICU停留时间和住院时间长，病死率高，差异有统计学意义[65．4％（17/26）比17．6％（16/91），50．0％（13/26）比7．7％（7/91），26．9％（7/26）比8．8％（8/91），73．1％（19/26）比6．6％（6/91），23（18，38） d比5（4，8）d，50（34，63）d比28（20，38）d，53．8％（14/26）比2．2％（2/91）]（P ＜0．05或P＜0．01）。保留气管插管/气管切开时间、确诊VAP前使用抗生素的种类及使用超过2 d的激素是VAP发生的独立危险因素[比值比（OR）＝1．485，95％置信区间（CI）：1．157～1．907；OR＝17．062，95％CI：1．382～210．591；OR＝37．838，95％CI：2．447～585．172]。结论保留气管插管/气管切开时间、应用抗生素种类和激素是VAP发生的独立危险因素。

应用动脉压力波形心排量监测法监测妊娠合并重度肺动脉高压孕妇剖宫产术中血流动力学变化规律

目的:观察动脉压力波形心排量监测法(arterial pressure-based cardiac output,APCO)监测下,妊娠合并重度肺动脉高压孕妇剖宫产术中血流动力学变化规律及APCO在该类患者的临床应用。方法:妊娠合并先天性心脏病(先心病)重度肺动脉高压行择期剖宫产术患者30例,所有患者术中均采用APCO监测。均采用连续硬膜外麻醉,用药按照缓慢、分次给药、逐渐扩散麻醉平面的原则。记录各观察时点的脉搏氧饱和度(SpO2)、HR、中心静脉压(CVP)、SBP、DBP、平均动脉压(MAP)、心排量(CO)、心脏指数(CI)、每搏量(SV)、心搏指数(SVI)、体循环阻力(SVR)及体循环阻力指数(SVRI)。结果:与硬膜外给药前相比,硬膜外给药3min后HR、SpO2、CVP及CO无明显变化,但BP、SVR下降(P<0.05)。与胎儿娩出前相比,胎儿娩出后、子宫体注射缩宫素10U(T6)时,BP、SpO2、SVR降低及HR、CO增加等变化均差异有统计学意义(P<0.05),但CVP的变化并差异无统计学意义(P>0.05)。给予缩宫素2min后,以上变化更为明显。结论:该类患者剖宫产术血流动力学变化主要发生在连续硬膜外麻醉起效阶段以及胎儿娩出前后,主要表现为SVR和SpO2下降。APCO监测,因其微创及不受心内分流影响具有较高的可行性与可信度,适用于妊娠合并先心病重度肺动脉高压者的围术期监测。

非心脏手术患者围术期大量输血后发生急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的危险因素及预后分析

目的:分析非心脏手术患者围手术期大量输血后发生急性肺损伤(acute lung injury,ALI)/急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的相关危险因素,并总结其预后的影响。方法:回顾2008年1月至2012年12月,非心脏手术后入SICU治疗,符合围手术期输血总量≥1 500mL的患者102例,其中术后发生ALI/ARDS的患者34例(A组),未发生ALI/ARDS的患者68例(B组),对比两组患者的性别、年龄、心功能、手术时间、术中出血量、围手术期输血液制品的总量、输液量、术后并发症及病死率等指标,总结A组患者术后氧合指数(PaO2/FiO2)的变化趋势,寻找影响ALI/ARDS发生的危险因素。结果:A组较B组患者手术时间长、输血总量及输液量多(P<0.05)。A组患者术后氧和指数在术后第2天达到最低(P<0.05)。A组患者气管插管时间、SICU停留时间较B组延长,术后二次气管插管、肾衰竭、多脏器功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等并发症的发生多于B组(P<0.05),A组患者病死率较B组高(P<0.05)。Logistic回归分析显示,手术时间及术中输液量是影响ARDS发生的危险因子。结论:非心脏手术患者围手术期大量输血后发生ALI/ARDS的原因与患者手术时间、输血总量及输液量有关,发生ALI/ARDS的患者预后差。缩短手术时间、减少输血及输液量对改善手术患者的预后有一定作用。对于有发生ALI/ARDS倾向的患者,术后积极治疗是关键。