世界卫生组织《结核病整合指南模块4:耐药结核病治疗2022年更新版》解读

世界卫生组织于2022年12月15日发布了《结核病整合指南模块4:耐药结核病治疗2022年更新版》。笔者介绍了更新版指南内容的要点,包括耐药结核病的治疗(重点是一个新的短程方案)、管理、患者关怀,以及治疗监测等方面的推荐意见,并就该指南在中国临床实践的可行性和未来研究方向提出了思考和讨论。

堪萨斯分枝杆菌肺病与胞内分枝杆菌肺病临床特征及预后分析

目的:分析堪萨斯分枝杆菌肺病与胞内分枝杆菌肺病患者临床资料及治疗转归,以提高对慢生长分枝杆菌肺病的认识。方法:采用回顾性研究方法,收集2017年1月至2021年1月深圳市第三人民医院确诊的87例堪萨斯分枝杆菌肺病患者和285例胞内分枝杆菌肺病患者的人口学信息、临床表现、治疗及痰菌阴转情况,分析两组患者临床特征和治疗转归。结果:堪萨斯分枝杆菌肺病患者以男性和青壮年(18~45岁)居多[分别为81.6%(71/87)和44.8%(39/87)],胞内分枝杆菌肺病患者以女性和中老年(46~65岁)居多[分别为67.4%(192/285)和50.9%(145/285)],两组患者性别和年龄的分布差异均有统计学意义(χ^(2)值分别为64.863和22.243,P值均<0.001)。合并支气管扩张的堪萨斯分枝杆菌肺病患者[5.7%(5/87)]明显少于胞内分枝杆菌肺病患者[33.7%(96/285)],接受治疗的堪萨斯分枝杆菌肺病患者[75.9%(66/87)]明显多于接受治疗的胞内分枝杆菌肺病患者[42.5%(121/285)],差异均有统计学意义(χ^(2)值分别为26.301和29.754,P值均<0.001)。堪萨斯分枝杆菌肺病患者主要治疗药物为乙胺丁醇[87.9%(58/66)]、利福霉素类[86.4%(57/66)]和异烟肼[57.6%(38/66)],而胞内分枝杆菌肺病患者的主要治疗药物为利福霉素类[83.5%(101/121)]、乙胺丁醇[77.7%(94/121)]和大环内酯类[70.2%(85/121)]。接受治疗的堪萨斯分枝杆菌肺病患者痰菌阴转率[87.9%(58/66)]明显高于胞内分枝杆菌肺病患者[59.5%(72/121)],差异有统计学意义(χ^(2)=16.816,P<0.001)。发生药物不良反应的堪萨斯分枝杆菌肺病患者[24.2%(16/66)]与胞内分枝杆菌肺病患者[31.4%(38/121)]比较,差异无统计学意义(χ^(2)=1.067,P=0.302),且均为轻微药物不良反应。结论:堪萨斯分枝杆菌肺病患者多见于男性和青壮年,少见合并支气管扩张及基础疾病,接受治疗的患者多,疗程短,治疗效果良好;而胞内分枝杆菌肺病患者多见于女性和中老年,治疗效果不良,需要探索新的治疗方案。

PD-1/PD-L1抑制剂相关活动性结核病的临床特点及文献复习

目的:研究程序性细胞死亡蛋白1(programmed death-1,PD-1)及其配体(programmed death-ligand 1,PD-L1)的抑制剂(PD-1/PD-L1抑制剂)与结核病的关系,提高对肿瘤患者使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间出现活动性结核病的认识。方法:回顾性分析2017年2月至2022年10月深圳市第三人民医院肺病二科诊治的5例使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的恶性肿瘤合并活动性肺结核患者的临床资料、诊断过程及预后。同时,查阅2016年1月1日至2022年6月25日PubMed、Cochrane Library、中国知网发布的与使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的结核病相关文献报告,总结应用PD-1/PD-L1抑制剂中出现活动性结核病的临床特点。结果:5例患者中,男性4例,女性1例,在PD-1/PD-L1抑制剂使用前均未进行结核病筛查,在使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗3~12个月时出现活动性肺结核,并经病原学检查确诊。患者抗结核治疗后,2例好转,2例治愈,1例病亡;2例重启PD-1/PD-L1抑制剂治疗。同时,通过数据库检索到12篇文献,包含14例患者,使用PD-1/PD-L1抑制剂出现活动性结核病的中位时间为5个月,11例发生活动性肺结核,3例发生肺外结核;10例患者抗结核治疗后好转,2例病亡,2例治疗结局不详;7例患者重启PD-1/PD-L1抑制剂治疗。结论:使用PD-1/PD-L1抑制剂的过程中需要警惕活动性结核病的发生,活动性结核病在抗结核治疗病情好转后重启PD-1/PD-L1抑制剂的治疗是相对安全的。

酶联免疫斑点试验检测技术(Elispot)在诊断结核性脑膜炎中的应用

目的评价酶联免疫斑点技术(Elispot)检测外周血结核杆菌抗原特异性r干扰素(IFN-r)水平在结核性脑膜脑炎中的应用价值。方法回顾性分析本院73例结核性脑膜脑炎患者及16例非结核性脑膜脑炎患者外周血Elispot结果,同时分析脑脊液腺苷脱氨酶(ADA)水平、TB-DNA(PCR)结果,比较三种技术在诊断结核性脑膜炎的作用。结果 Elispot在诊断结核性脑膜脑炎中的敏感性及准确性高于脑脊液ADA、TB-DNA(PCR)检测,差异具有统计学意义(P<0.05);而特异性比较三者无明显差异(P>0.05)。结论 Elispot技术在结核性脑膜脑炎中具有良好的辅助诊断价值,其诊断价值优于脑脊液ADA、TB-DNA(PCR)检测。

酶联免疫斑点试验检测技术(Elispot)在诊断结核性脑膜炎及Ⅲ型肺结核中的应用价值

目的评价酶联免疫斑点技术(Elispot)检测外周血结核杆菌抗原特异性r干扰素(IFN-r)水平在结核脑膜脑炎及Ⅲ型肺结核患者诊断中的应用价值。方法利用Elispot技术分别对383例结核病人(包括73例结核性脑膜炎患者、310例Ⅲ型肺结核患者)、97例健康人外周血结核杆菌抗原特异性r干扰素(IFN-r)水平进行定量检测。结果 Elispot技术在结核病中诊断敏感性为81.46%,特异性为85.57%;结核脑膜脑炎组Elispot阳性率为61.64%;Ⅲ型肺结核患者组Elispot阳性率为86.13%;健康对照组Elispot阳性率为10.31%;各组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 Elispot技术在结核病诊断中具有良好的辅助诊断价值,在Ⅲ型肺结核中的诊断价值优于结核性脑膜脑炎。

服用利福平后两个时间点监测血药浓度的研究

目的评价以服用利福平后2 h和6h两个时间点血药浓度(C2h和C6h)作为最大血药峰浓度(Cmax)指导临床用药的可行性。方法收集2016年11月至2017年11月深圳市第三人民医院收治的确诊为活动性结核病且符合入组标准的148例患者,采用高效液相色谱法监测患者服用利福平1周后的C2h和C6h血药浓度水平资料,以国际通用利福平的血药Cmax(8~24μg/ml)为标准,采用SPSS 19.0软件比较两个时间点血药浓度水平及吸收不良和吸收延迟情况,并初步分析低血药浓度组(未达标者)与正常血药浓度组在性别、年龄、BMI、利福平使用量、并发糖尿病、并发乙型肝炎、血清白蛋白水平等方面的差异,其中计量资料以"x±s"表示,采用t检验;计数资料的比较采用χ2检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。结果 24.3%(36/148)的患者利福平C2h血药浓度未达标,但其中有13例(36.1%,13/36)服药后C6h血药浓度达标,共计125例(84.5%,125/148)在服药后6 h达标,利福平延迟吸收率为10.4%(13/125)。低血药浓度组与正常血药浓度组在男性[60.9%(14/23)和68.8%(86/125)]、年龄[(36.9±4.2)岁和(38.2±3.5)岁]、BMI[(21.5±4.0)和(22.9±3.7)]、利福平450 mg/d使用量[60.9%(14/23)和43.2%(54/125)]、并发糖尿病[8.7%(2/23)和22.4%(28/125)]、并发乙型肝炎[4.3%(1/23)和9.6%(12/125)]、血清白蛋白水平[(42.3±4.4) g/L和(40.9±3.2)g/L]等方面的差异均无统计学意义(χ^2=0.558,P=0.455;t=-1.585,P=0.115;t=-1.647,P=0.102;χ^2=2.442,P=0.118;χ^2=2.257,P=0.166;χ^2=0.669,P=0.694;t=1.457,P=0.157)。结论服药后两个时间点监测利福平血药浓度水平能更准确反映利福平在体内的吸收情况,但未发现相关影响因素,今后将扩大样本量做进一步研究。

利奈唑胺血清药物浓度监测在耐药结核病患者中的应用

利奈唑胺是一种新型的唑烷酮类抗生素,是治疗耐药结核病的关键药物,该药治疗窗口狭窄,虽然疗效明显,但是临床应用不良反应的发生率高,如何安全有效地应用该药治疗耐药结核病一直困扰临床医生。治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM)通过监测患者血液中的药物浓度,可为药物剂量调整提供依据,使药物达到有效治疗浓度的同时最大程度地降低不良反应发生。目前国内外均有报道利用TDM研究利奈唑胺在耐药结核病患者中的最佳使用剂量和疗程,探讨利奈唑胺的谷浓度、峰浓度与不良反应发生率之间的关系,特别是对老年人、儿童、肝肾功能不全的患者临床安全使用利奈唑胺个体化治疗进行系列的探索研究。本文对利奈唑胺不良反应的发生机制、利奈唑胺的使用剂量及安全性、利奈唑胺药物浓度的影响因素、TDM的方式和应用等进行综述,为更加安全有效地应用利奈唑胺治疗耐药结核病提供参考。

Xpert MTB/RIF Ultra诊断结核性脑膜炎的价值

目的探讨Xpert MTB/RIF Ultra (简称"Xpert Ultra")检测在早期诊断结核性脑膜炎的应用价值。方法收集2018年2-12月临床疑似中枢神经系统感染的非HIV感染患者21例.所有患者脑脊液采用XpertUltra检测,Xpert MTB RIF(简称“Xpert”)检测、液体培养法进行结核分枝杆菌检测。按照国际通用的结核性脑膜炎诊断标准.以临床评分A6分作为参考标准.将研究对象分为结核性脑膜炎组15例和非结核性脑膜炎组6例。比较不同方法诊断结核性脑膜炎的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。结果非结核性脑膜炎组6例患者的脑脊液Xpert Ultra检测.Xpert检测、液体培养均为阴性。结核性脑膜炎组15例患者的脑脊液中,10例(10/15.66. 7%)Xpert Ultra检测阳性,4例(4/15,26.7%)脑脊液Xpert检测阳性,4例(4/15,2& 7%)液体培养阳性。Xpert Ultra用于脑脊液诊断结核性脑膜炎的敏感度为66. 7%(10/15),特异度为100.0%(6/6),阳性预测值为100.0%(10/10),阴性预测值为54.5%(6/11)。Xpert与培养法结果一致.用于脑脊液诊断结核性脑膜炎的敏感度为26. 7%(4/15),特异度为100.0%(6/6),阳性预测值为100. 0%(4/4).阴性预测值为35. 3%(6/17)。3种检测方法敏感度比较差异有统计学意义(x2=1.821.P=0.028)。10例Xpert Ultra检测阳性的患者中3例患者利福平耐药性无法判断,其中1例检测值为“极低”,2例检测值为“微量”,7例患者未检测到利福平耐药。结论 Xpert Ultra是目前诊断结核性脑膜炎最敏感的方法.可用于早期结核性脑膜炎的诊断;当Xpert Ultra检测到极低值或微量值时,存在利福平耐药性无法判断的问题,需要进一步对其耐药性进行验证。

胚胎移植术后妊娠合并血行播散性肺结核的临床特点及治疗转归

目的总结胚胎移殖术后妊娠合并血行播散性肺结核的临床特点及治疗转归。方法回顾性分析本院自2012年1月至2015年12月期间确诊的5例体外受精和胚胎移植术后妊娠合并血行播散性肺结核的临床特点及妊娠结局。结果 5例患者均以发热起病,1例发热并头痛,2例发热并呼吸困难。发热时间平均为胚胎移植后63.0天,确诊时间平均为移殖后82.4天。1例患者合并结核性脑膜炎,2例出现I型呼吸衰竭;胸部影像:5例患者均表现为急性血行播散性肺结核(粟粒性肺结核);病原学检查:1例患者痰液结核菌培养阳性,1例患者脑脊液结核菌培养阳性,1例患者胎膜TB-DNA阳性;外周血结核抗原特异性酶联免疫斑点试验:4例阳性,1例阴性;妊娠转归:1例出现难免流产,1例自然流产,1例选择行人工流产终止妊娠,2例继续妊娠至生产,2例继续妊娠者其中1例32周早产,1例39周足月剖腹产,婴儿健康。5例患者均接受抗结核治疗临床治愈。结论胚胎移植术后妊娠患者出现血行播散性肺结核临床表现以发热为主,病情危重,流产风险大,积极抗结核治疗有可能使母婴均获益,避免人工终止妊娠。

耐多药肺结核临床治愈患者CT随访转归征象的研究

目的评价耐多药肺结核(MDR-PTB)患者临床治愈后CT随访转归征象的情况。方法回顾性分析2012年3月至2018年3月深圳市第三人民医院通过细菌学确诊的MDR-PTB临床治愈并随访2年无复发的患者,共计42例。其中初治患者18例(初治组),复治患者24例(复治组),分别对停药时、停药12个月时、停药24个月时患者的肺部CT征象转归情况进行分析。结果42例患者在停药时、停药12个月时和停药24个月时,肺结核活动性征象的检出率分别为57.1%(24/42)、42.9%(18/42)和31.0%(13/42),稳定性征象的检出率分别为69.0%(29/42)、81.0%(34/42)和83.3%(35/42),不确定性征象的检出率均为40.5%(17/42)。在停药时,初治组与复治组活动性征象检出率分别为33.3%(6/18)和75.0%(18/24),稳定性征象检出率分别为50.0%(9/18)和83.3%(20/24),差异均有统计学意义(χ~2=7.292,P=0.007;χ~2=5.347,P=0.021);停药12个月时,两组患者活动性征象检出率分别为27.8%(5/18)和54.2%(13/24),稳定性征象检出率分别为83.3%(15/18)和79.2%(19/24),差异均无统计学意义(χ~2=2.925,P=0.087;χ~2=0.116,P=1.000);停药24个月时,两组患者活动性征象检出率分别为22.2%(4/18)和37.5%(9/24),稳定性征象检出率分别为88.9%(16/18)和79.2%(19/24),差异均无统计学意义(χ~2=1.123,P=0.289;χ~2=0.700,P=0.679)。在停药时、停药12个月时和停药24个月时,不确定性征象在初治组的检出率均为16.7%(3/18),在复治组的检出率均为58.3%(14/24),两组比较差异均有统计学意义(χ~2值均为7.412,P值均为0.006)。结论MDR-PTB患者达到临床治愈停药标准后,CT表现以损伤延迟修复为主要表现;与初治MDR-PTB患者比较,复治MDR-PTB患者肺部CT扫描显示出更多不确定征象。

利福喷丁抗结核治疗进展

利福喷丁是抗结核治疗的重要药物，作者回顾了利福喷丁的药理特点、近年来利福喷丁在潜伏性结核感染及活动性结核病患者中的应用、不良反应的发生情况，肯定了利福喷丁抗结核病的疗效。进而指出，目前利福喷丁的研究热点是吸入制剂的研发，在特殊人群结核病及其他疾病方面的应用，以及利福喷丁的使用剂量与血浆药物浓度、疗效之间的关系，这些研究有望更好地发挥该药抗结核病的作用。

浅析油田注水系统结垢及治理措施

在油田注水系统中,结垢是一个很重要的问题,国内与国外都采用了很多种办法来预防和清除污垢,但目前都存在着一些缺点,没有简单、经济、高效、通用的办法除垢,由于各地的地址条件不相同,水中矿物质也不尽相同,更是加大了油田注水系统结垢处理的难度。本文将从注水系统中的结垢物入手,分析防垢和结垢技术,达到节约成本的目的。

公路路基设计中的常见问题及解决对策

对公路路基设计工作中存在的公路路基设计中的高度问题、公路路基设计中的边坡防护问题、公路路基排水系统的设计以及公路路基设计中的填料选择问题进行了详细的分析,通过探索产生问题的原因,制定了科学合理的解决对策,以提高公路路基的设计质量。

大型原油储罐底板焊接及变形控制

石油化工装置中,大型储罐是必不可少的重要的设备之一,但储罐底板若出现了焊接变形,会严重影响储罐的稳定性、承载能力。本文对大型原油储罐底板焊接及变形控制作了探讨。

变桩间距高压旋喷桩联合土工格栅加固桥头黄土路基沉降监测与规律分析

黄土地区高速公路的桥头跳车问题是一个重要难题,严重影响行车安全。以山西省某高速公路路桥过渡段为例,介绍了一种变桩间距高压旋喷桩联合土工格栅加固桥头黄土路基的工程技术,分析了工程技术的效果,变桩间距和土工格栅对沉降的影响。结果表明:该工程技术可以克服桥头跳车的问题;沉降随着桩间距的增大而增大;土工格栅具有减小差异沉降的作用。

浅谈土拱效应的研究与应用

指出土拱效应的研究成果显著,并得到了工程应用的广泛关注。通过对土拱效应理论研究成果的介绍,探讨了其在刚性挡墙、路堤桩以及抗滑桩工程中的实践,对土拱效应的研究与应用具有积极作用。

旧水泥混凝土路面碎石化再生技术研究与应用

随着经济的快速发展和城镇建设的加快，愈来愈多的水泥混凝土路面需要改造或者重新修建，而资源愈来愈紧缺则需要我们在改造水泥路面方面也应实现废料再利用、节约材料的施工工艺。文章主要分析了旧水泥混凝土路面碎石化再生技术的实际应用和注意实现。

桥梁抗震设计的探讨

进入21世纪以来,地震越来越频繁地在世界各地发生,现代桥梁建筑的抗震性能的设计问题也逐渐成为广大人民群众所关注的热点问题。由于桥梁建筑工程是交通网络的关键要素,因此桥梁的抗震设计的重要性也是不言而喻的。为达到桥梁合理的抗震性能,桥梁结构设计师应通过以往的工程项目以及地震灾害等经验所获得的正确的基本设计原则及设计思想,从而可以更好地解决桥梁建筑结构上、材料以及方案上的问题,这也是桥梁抗震概念设计的精髓所在。桥梁合理的抗震设计就是使桥梁的抗震结构在强度、刚度以及延性上有最佳的组合,从而可以有效而又经济地达到抗震的目标。本文便从桥梁受到地震破坏的主要形式上、桥梁抗震设计的设计原则上以及桥梁抗震设计的相关问题三方面对桥梁的抗震进行探讨,从而详细地分析了现代桥梁建筑的抗震设计。

抽油机电机灰口铸铁底座的补焊分析

随着经济的不断发展,各种机械设备的性能也在提升。抽油机电机作为目前比较常用的机电设备,其外壳的材质,主要是应用灰口铸铁加工完成的。从材料本身来分析,灰口铸铁具有良好的耐磨性,并且在抗震性方面也是比较理想的。但是,实际的铸件过程中,灰口铸铁的底座往往会出现一定程度的缺陷,缺陷的因素是多方面的,部分因素根本无法避免。这就要求我们在实际的施工中,必须对抽油机电机灰口铸铁的底座,实施有效的补焊措施,减少安全问题的发生,提高生产加工的质量和效率。日后,应对补焊工作进行深入的研究,制定更多的方案,提高工艺水平。

糖尿病住院患者并发肺结核的临床特征分析

目的了解糖尿病(包括1型、2型糖尿病患者)住院患者并发肺结核的发病率,以及对结核病活动状态的相关性进行分析。方法回顾性分析2018年1月至2019年12月我院患糖尿病住院的2648例患者常规胸部影像学检查资料及临床资料,计算糖尿病患者并发肺结核的发病率,比较活动性与非活动性肺结核患者的基本情况,以及糖化血红蛋白(HbA1c)水平、糖尿病治疗情况。结果 2648例糖尿病患者中,2585例患者无肺结核证据,占97.62%(2585/2648);31例患者并发活动性肺结核,占1.17%(31/2648);32例患者并发非活动性肺结核,占1.21%(32/2648);活动性、非活动性肺结核均以男性为主,分别占90.32%(28/31)、84.38%(27/32);活动性肺结核患者的平均年龄为(51.16±13.06)岁,非活动性肺结核患者的平均年龄为(61.78±12.88)岁,二组比较差异有统计学意义(t=-3.236,P=0.002);活动性肺结核患者的HbA1c水平检测平均为(9.18±2.85)%,非活动性肺结核患者平均为(8.05±1.69)%,二组比较差异无统计学意义(t=1.884,P=0.070)。结论糖尿病住院患者并发肺结核的比例高,以男性多见,应重视糖尿病住院患者的肺结核筛查和随访;血糖控制水平与糖尿病患者肺结核活动状态的相关性尚需进一步证实。