预后营养指数与结直肠癌伴急性肠穿孔一期切除并吻合后预后的相关性研究

目的探讨预后营养指数(predictive nutritional index,PNI)能否通过术前营养和炎症状态预测结直肠癌伴急性肠穿孔病人的术后并发症及5年总生存率和无复发生存率。方法回顾性分析2012年12月至2018年6月在北京朝阳医院普通外科住院的结直肠癌伴急性肠穿孔病例,其中接受根治性结直肠切除术并一期吻合者57例。统计病人的临床病理资料、术前PNI、术后并发症、术后生存及复发情况等;采用受试者操作特征曲线计算出病人的术前PNI截断值;采用logistic回归分析病人的PNI与术后并发症的相关性;采用Kaplan-Meier曲线分析病人的5年总生存期和无复发生存期。结果结直肠癌伴急性肠穿孔病人的术前PNI截断值为32。低PNI组相对于高PNI组病人的年龄更大(P=0.0285)、ASAⅢ~Ⅳ级者更多(P=0.0147)、T_(4)分期者更多(P=0.0281),而且术后吻合口漏发生率更高(P=0.0314)、30 d死亡率更高(P=0.0303)以及住院时间更长(P=0.0242)。多因素分析表明低PNI是结直肠癌伴急性肠穿孔病人发生吻合口漏(OR=1.63,95%CI:1.56–3.82,P=0.0308)的危险因素,但是PNI与病人的5年总生存率和无复发生存率没有相关性。结论术前PNI<32与结直肠癌伴急性肠穿孔病人根治性切除并一期吻合术后的吻合口漏发生率增加、30 d死亡率升高以及住院时间延长有关。

腹腔镜结直肠癌手术中意外大出血的原因及对策

目的探讨腹腔镜结直肠癌手术中意外大量出血的原因及应对措施。方法我院普外科腹腔镜专业组2007年7月～2010年11月完成386例腹腔镜结直肠癌手术。一次出血量>100 ml的术中意外出血17例,发生率为4.4%。出血原因包括:①大血管处理失败导致出血:右结肠动脉出血1例,结肠中动脉右支出血2例,肠系膜下动脉主干出血2例,左结肠血管出血3例,乙状结肠血管或肠系膜下动脉其他分支出血4例;②手术中误伤,右结肠动脉出血1例,左侧阴部内静脉损伤出血3例,骶前静脉出血1例。联合应用纱布填塞、钛夹夹闭、能量刀头等止血。结果中转开腹止血2例,其余15例术中出血均在腹腔镜下止血。结论腹腔镜手术中的意外出血应根据具体出血原因进行相应处理。

肠系膜下动脉低位结扎及根部淋巴结廓清在腹腔镜低位前切除手术中的临床意义

目的:探讨腹腔镜低位前切除(low anterior resection,LAR)术中行肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)低位结扎及根部淋巴结廓清的临床意义。方法:2011年10月至2013年10月为114例直肠癌患者行腹腔镜LAR,随机分为对照组(n=55)与观察组(n=59)。观察组采用IMA低位结扎及根部淋巴结廓清;对照组采用IMA高位结扎术及根部淋巴结廓清。对比分析手术时间、淋巴结清扫数量、吻合口漏发生率及术后首次通气时间。结果:手术时间、淋巴结清扫数量、吻合口漏发生率两组差异无统计学意义(P>0.05);术后首次通气时间观察组少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:LAR术中行IMA低位结扎及根部淋巴结廓清优于IMA高位结扎术及根部淋巴结廓清,具有推广应用的价值。

改良的经内外括约肌间切除术在超低位直肠癌治疗中的应用

目的:报告经内外括约肌间切除术治疗低位直肠癌的初步结果。方法:对31例瘤灶下缘距离齿状线≤2cm的直肠低位肿瘤进行术前评估,其中18例进展期直肠癌患者先行术前放化疗。腹部手术施行全直肠系膜切除,向下切断骶骨直肠韧带和部分提肛肌达肛门外括约肌环上缘,可沿外括约肌环和肠壁(内括约肌)之间再向下分离1～2cm。肛门手术组在于癌灶下缘2cm之齿状线下方垂直于肛管长轴切开内括约肌全层,然后沿内外括约肌环向上游离,与腹部手术组会师。将近端结肠或结肠贮袋与肛管或肛管齿状线行端端吻合。结果:无手术死亡,31例平均随访12月,29例没有复发和转移。1例证实出现复发和转移,另1例CA19.9增高,但未见转移灶。30例手术后肛门功能较满意。结论:经内外括约肌切除用于超低位直肠癌的保肛手术,可以达到良好的根治性,并保留较好肛门功能。

进展期胃癌腹腔镜辅助与开腹全胃D2根治术临床疗效的比较

目的探讨腹腔镜辅助全胃D2根治术治疗进展期胃癌的应用价值。方法回顾性分析我科2012年2月~2015年7月83例进展期胃癌行全胃D2根治术的临床资料,其中腹腔镜辅助胃癌根治术40例(腔镜组),开腹胃癌根治术43例(开腹组)。比较2组围术期情况、术后病理和术后生存情况。结果腔镜组3例(7.5%)中转开腹。腔镜组手术时间明显长于开腹组[(266.0±36.3)min vs.(226.0±28.5)min,t=5.602,P=0.000],术中出血量明显少于开腹组[(156.2±55.7)ml vs.(261.6±87.2)ml,t=-6.609,P=0.000],术后肠功能恢复时间[(3.1±1.1)d vs.(3.7±1.5)d,t=-2.070,P=0.042]和住院时间[(14.5±3.9)d vs.(16.0±2.6)d,t=-2.135,P=0.036]明显短于开腹组。2组术中输血率差异无显著性[60.0%(24/40)vs.65.1%(28/43),χ~2=0.232,P=0.630]。2组术后并发症发生率差异无显著性[35.0%(14/40)vs.44.2%(19/43),χ~2=0.730,P=0.393]。2组所有病例均为R0切除,淋巴结清扫数目[(24.9±6.0)枚vs.(26.3±5.1)枚,t=-1.163,P=0.248]、淋巴结转移率[85.0%(34/40)vs.86.0%(37/43),χ~2=0.018,P=0.892]、阳性淋巴结数目[(5.8±3.7)枚vs.(6.2±3.1)枚,t=-0.452,P=0.653]、肿瘤TNM分期(χ~2=0.673,P=0.714)均无显著性差异。2组生存率无显著性差异(log-rank检验,χ~2=0.774,P=0.379)。结论与传统开腹手术相比,腹腔镜辅助全胃D2根治术治疗进展期胃癌安全可行,手术创伤小、术后恢复快,且胃周淋巴结清扫效果同开腹手术一致,术后总体生存率不低于开腹手术。

完整结肠系膜切除在腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用

目的探讨完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision,CME）在腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用价值。方法回顾性分析我院2013年1月-2015年12月按CME原则实施的71例腹腔镜右半结肠癌根治术患者的临床资料,选取2007年1月-2009年12月同一组医生按传统方式实施的62例腹腔镜右半结肠癌根治术作为对照,比较2组围手术期情况、术后病理和术后生存情况。结果 CME组标本剥离平面分级,结肠系膜平面56例（78.9%）,系膜内平面15例（21.1%）,固有肌平面0例。CME组手术时间长于对照组[（142.5±18.6）min vs.（133.6±15.5）min,t=2.974,P=0.003],2组术中出血量[（63.2±20.7）ml vs.（58.5±23.7）ml,t=1.218,P=0.225],术后排气时间[（2.7±1.1）d vs.（2.8±1.0）d,t=-0.369,P=0.712],术后住院时间[（8.5±3.2）d vs.（8.6±3.1）d,t=-0.162,P=0.871],术后并发症[14.1%（10/71）vs.14.5%（9/62）,χ^2=0.005,P=0.943]差异无显著性。术后病理显示2组肿瘤长径[（4.3±1.1）cm vs.（4.0±1.0）cm,t=1.425,P=0.157],淋巴结转移率[47.9%（34/71）vs.53.2%（33/62）,χ^2=0.377,P=0.539],肿瘤TNM分期（χ^2=0.364,P=0.834）差异均无显著性,CME组清扫淋巴结总数[（21.7±4.3）枚vs.（18.1±2.9）枚,t=5.648,P=0.000]及阳性淋巴结数[（4.3±2.5）枚vs.（3.2±1.9）枚,t=2.071,P=0.004]均多于对照组。2组生存曲线无显著性差异（χ^2=1.895,P=0.169）。结论与传统腹腔镜右半结肠癌根治术相比,CME手术淋巴结清扫更为彻底,且不会增加手术风险及术后并发症的发生率。

腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉与否的临床对照研究

目的探讨腹腔镜直肠癌前切除术中处理肠系膜下动脉时保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）的可行性与应用价值。方法回顾性分析我院2009年3月～2012年12月113例腹腔镜直肠癌前切除术的临床资料，术者随意分为两组，其中保留LCA组72例，不保留LCA组41例，比较2组术中出血量、手术时间、术后排气时间、末端回肠造口情况、肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）根部淋巴清扫数目、IMA根部淋巴结转移率及预后情况。结果2组术中出血量[（60．8±23．8）mlVS．（55．7±22．7）ml，t=1．115，P=0．267]，手术时间[（133．8±14．6）minvs．（128．3±21．1）min，t=1．623，P=0．107]，术后排气时间[（2．6±0．8）dVS．（2．8±0．9）d，t=-1．161，P=0．248]，IMA根部淋巴结清扫数目[（3．0±1．3）VS．（3．3±1．1），t=-1．237，P=0．219]，IMA根部淋巴结转移率[6．9％（5／72）VS．7．3％（3／41），x。：0．006，P=0．941]差异均无显著性。保留LCA组均无须游离结肠脾曲及做末端回肠造口；不保留LCA组3例因近端肠管血运障碍需游离结肠脾曲（P=0．046），3例吻合后加做末端回肠造口（P=0．046）。保留LCA组术后无吻合漏，不保留LCA组2例吻合口漏（P=0．130）。2组术后随访3—48个月，中位随访24个月，保留LCA组1例局部复发，4例肝转移，不保留LCA组1例局部复发（P=1．000），2例肝转移（P=1．000）。结论腹腔镜直肠癌前切除术中处理IMA时保留LCA可以有效保障近端肠管血运。

腹腔镜直肠癌低位前切除术后吻合口漏的危险因素分析

目的探讨腹腔镜直肠癌低位前切除术后吻合口漏的影响因素。方法回顾性分析2008年7月~2016年12月我科腹腔镜直肠癌低位前切除术568例的临床资料。对可能影响吻合口漏发生的因素进行单因素分析和多因素logistic回归分析。结果出现吻合口漏22例(3.9%),其中A级10例,B级8例,C级4例。单因素分析结果显示年龄、BMI、肿瘤距肛缘距离、术中是否保留左结肠动脉与腹腔镜直肠癌低位前切除术后吻合口漏有关(P<0.05)。多因素分析结果显示肿瘤距肛缘距离≤5 cm是腹腔镜直肠癌低位前切除术后吻合口漏的独立危险因素(OR=0.054,95%CI 0.005~0.556,P=0.014),术中保留左结肠动脉是吻合口漏的保护因素(OR=31.950,95%CI 2.804~364.056,P=0.005)。结论低位肿瘤是腹腔镜直肠癌低位前切除术后吻合口漏的独立危险因素,而术中保留左结肠动脉是吻合口漏的保护因素。

肥胖对腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除疗效的影响

目的探讨肥胖对腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)手术和预后的影响。方法回顾性分析我院2012年2月~2016年1月96例腹腔镜右半结肠癌CME手术的临床资料,其中肥胖组27例(BMI≥28),非肥胖组69例(BMI<28),比较2组手术指标和术后生存情况。结果与非肥胖组比较,肥胖组手术时间长[(151.5±15.9)min vs.(142.6±19.3)min,t=2.123,P=0.036],术中出血多[(90.7±55.5)ml vs.(66.7±33.9)ml,t=2.583,P=0.011],术后排气晚[(3.1±1.0)d vs.(2.5±1.1)d,t=2.238,P=0.028],术后住院时间长[(8.8±3.3)d vs.(7.6±2.3)d,t=2.048,P=0.043],术后并发症发生率高[37.0%(10/27)vs.15.9%(11/69),χ~2=5.053,P=0.025],2组中转开腹率无显著性差异[7.4%(2/27)vs.1.4%(1/69),Fisher检验,P=0.190]。2组淋巴结清扫数目[(21.0±4.0)枚vs.(21.6±4.1)枚,t=-0.732,P=0.466],淋巴结转移率[44.4%(12/27)vs.49.3%(34/69),χ~2=0.181,P=0.670],阳性淋巴结数[(4.3±2.2)枚vs.(4.4±2.3)枚,t=-0.063,P=0.950],肿瘤TNM分期(χ~2=0.594,P=0.743)均无显著性差异。2组生存曲线无显著性差异(log-rankχ~2=0.398,P=0.528)。结论肥胖增加了腹腔镜右半结肠癌CME手术操作的难度,术后恢复慢,但对患者术后生存无明显影响。

腹腔镜直肠乙状结肠手术中近端肠管血运障碍的原因分析(附17例报告)

目的 探讨腹腔镜直肠乙状结肠手术中出现近端肠管血运障碍的原因。方法 2009年10月～2013年10月311例腹腔镜直肠乙状结肠手术中，出现吻合口近端肠管血运改变17例，采取温生理盐水湿敷，0.5％普鲁卡因溶液5～10ml做系膜封闭，或将可疑肠管标记后还纳入腹腔等保守治疗措施。结果 吻合口近端肠管血运障碍原因：3例结肠系膜血管解剖变异，14例手术操作不当。12例肠管血运恢复正常，5例仍然出现近端肠管缺血性坏死，行坏死肠段切除术。17例术后均未发生吻合口出血、坏死或吻合口漏等并发症。术后无任何不适，半年后复查肠镜：吻合口直径、颜色，肠壁血运均正常。9例加做保护性造口，术后6个月行造口还纳术，术后肠道功能正常。结论 腹腔镜直肠乙状结肠手术中近端肠管血运障碍与结肠系膜血管的解剖学因素及手术操作不当有关。

直肠扩张冲洗器在腹腔镜乙状结肠手术中的应用

目的探讨直肠扩张冲洗器在腹腔镜乙状结肠手术中的应用价值。方法 2014年3月～2015年2月68例腹腔镜乙状结肠手术在经肛放置吻合器完成吻合前,用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管（实验组）,选取2013年1月～2014年2月同一组医生实施的61例腹腔镜乙状结肠手术作为对照组,未使用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管,比较2组术中、术后情况。结果实验组使用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管及放置吻合器的过程均顺利,对照组4例吻合器放置过程中出现困难,2组比较有统计学差异（Fisher’s检验,P=0.047）。2组术中出血量[（48.7±17.4）ml vs.（50.8±23.3）ml,t=-0.584,P=0.560]、手术时间[（133.8±11.1）min vs.（132.6±15.9）min,t=0.501,P=0.617]、术后排气时间[（2.6±0.7）d vs.（2.7±0.8）d,t=-0.757,P=0.450]和术后吻合口出血[4.4%（3/68）vs.6.6%（4/61）,χ2=0.022,P=0.882]差异无显著性。结论在腹腔镜乙状结肠手术中,利用直肠扩张冲洗器预处理远端肠管,可以有效扩张肠腔,使经肛放置吻合器的过程更加安全,降低手术操作的难度及风险。

腹腔镜低位前切除手术中行肠系膜下动脉低位结扎及根部淋巴结廓清的可行性探讨

目的探讨腹腔镜低位前切除手术中行肠系膜下动脉低位结扎及根部淋巴结廓清的可行性。方法回顾性分析首都医科大学附属北京朝阳医院普外科腹腔镜专业组在2010年6月至2015年1月行腹腔镜低位前切除（LAR）手术216例患者，根据肠系膜下动脉结扎部位不同分为实验组（132例）和对照组（84例）。实验组采用肠系膜下动脉（IMA）低位结扎及根部淋巴结廓清；对照组采用IMA高位结扎术及根部淋巴结廓清。统计比较两组术前一般资料及手术时间、总淋巴结清扫个数、IMA根部淋巴结清扫数目、IMA根部淋巴结转移率、吻合口瘘发生率及术后首次通气时间。结果术前两组患者一般情况差异无统计学意义。两组患者手术时间、淋巴结清扫个数、IMA根部淋巴结清扫数目、IMA根部淋巴结转移率、吻合口瘘发生率两组差异无统计学意义；术后首次通气时间实验组（36.4±7.6） h少于对照组（45.7±9.3） h（P＝0.032）。两组患者随访时间12～67个月，中位数37个月，实验组1例患者因心血管并发症在术后36个月死亡，对照组1例患者术后24个月，因直肠癌全身转移死亡。结论腹腔镜低位前切除手术时进行肠系膜下动脉低位结扎及根部淋巴结廓清安全、可行，有利于术后恢复，值得推广。

保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌低位前切除术的长期疗效分析

目的 探讨腹腔镜直肠癌低位前切除术中，保留左结肠动脉（LCA）和廓清肠系膜下动脉根部淋巴结（IMA）的长期疗效。方法 2007年1月至2011年12月期间，共有322例患者在首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科行腹腔镜直肠癌低位前切除术，其中168例术中保留LCA并廓清IMA根部淋巴结（保留LCA组）；154例不保留LCA，于IMA根部结扎切断血管（不保留LCA组）。比较两组患者的长期预后情况。结果 两组患者基线资料的比较，差异均无统计学意义（均P 〉 0.05）。保留LCA组随访5~60月，随访率91.1%（153/168），期间死亡49例（32.0%），9例（5.9%）出现局部复发，62例（40.5%）出现转移。不保留LCA组随访6~60月，随访率90.3%（139/154），期间死亡44例（31.7%），9例（6.5%）出现局部复发，52例（37.4%）出现转移。两组病死率、局部复发率及转移率的比较，差异均无统计学意义（均P 〉 0.05）。保留LCA组和不保留LCA组术后5年无病生存率分别为57.2%和59.7%，两组比较，差异无统计学意义（P 〉 0.05）。按病理分期分层后，保留LCA组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者术后5年无病生存率分别为80.4%、62.5%和45.1%，不保留LCA组为82.6%、66.0%和48.8%，两组比较，差异也无统计学意义（P 〉 0.05）。保留LCA组和不保留LCA组术后5年总体生存率分别为69.5%和70.1%，两组比较，差异仍无统计学意义（P 〉 0.05）。按病理分期分层后，保留LCA组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者术后5年总体生存率分别为90.2%、76.2%和56.7%，不保留LCA组为94.4%、74.3%和60.5%，两组比较，差异同样无统计学意义（P 〉 0.05）。结论 腹腔镜直肠癌低位前切除术中，保留LCA、廓清IMA根部淋巴结的远期疗效与于IMA根部结扎切断血管相当。

弧形切割吻合器在腹腔镜低位直肠癌前切除术中的临床应用

目的初步评价弧形切割吻合器在腹腔镜低位直肠癌前切除术中应用的可行性。方法回顾性分析2014年7月至2015年7月首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科采用弧形切割吻合器完成腹腔镜下低位直肠癌前切除的21例直肠癌患者的临床资料。结果全组21例患者均经弧形切割吻合器单次激发成功离断直肠远端并顺利完成手术，无中转开腹病例。手术时间110-0～180．0（140．5±16．6）min，术中出血50．0～100．0（66．8±11.4）ml，远端切缘1．0～3．0（1．8±0．7）cm。术后病理均未见远端切缘残留肿瘤细胞，其中Ⅰ期14例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例。全组术后均未发生吻合口出血及吻合口瘘。术后随访时间中位数为6（1～13）月，全组均未见肿瘤局部复发及远处转移。结论弧形切割吻合器用于腹腔镜低位直肠癌前切除术可行且疗效满意。

腹腔镜结直肠癌手术中输尿管的保护

结直肠癌手术中如何防止输尿管的损伤一直是临床医师关注的问题。文献报道开腹手术中输尿管损伤的发生率为0．5％～5．7％；腹腔镜手术中为0．3％-2．7％，笔者认为从某种程度来说，腹腔镜手术中输尿管损伤的风险更大。本文回顾我院普外科腹腔镜专业组近4年来完成的总共560例腹腔镜结直肠癌手术，结合文献报道，在腹腔镜下输尿管走行的解剖标志，

腹腔镜直肠乙状结肠手术中近端肠管的保护

结合首都医科大学附属朝阳医院普通外科行腹腔镜直肠乙状结肠手术中出现的11例近端肠管血运障碍的情况，对术中近端肠管的保护进行探讨。分析认为，腹腔镜直肠乙状结肠手术中近端肠管血运改变与结肠系膜血管的解剖学因素及手术操作有关。对于中低位直肠癌手术，术中保留左结肠动脉并于低位处理肠系膜下动脉，有利于降低血管解剖变异所引起的近端肠管出现血运障碍的风险。

腹腔镜结直肠癌手术中术中意外出血的原因及对策

目的探讨腹腔镜结直肠癌手术术中意外出血的原因及应对措施。方法回顾性分析我院普外科腹腔镜专业组自2007年7月至2009年6月,2年间完成的270例腹腔镜结直肠癌手术。结果一次出血量超过100ml的术中意外出血有13例,发生率为4.8%,中转开腹2例,其余11例术中出血均在腹腔镜下止血。结论腹腔镜手术中的意外出血应根据具体出血原因具体处理。

腹腔镜胃胃肠间质瘤弧形切除术疗效分析

目的探讨在腹腔镜胃胃肠间质瘤（GIST）手术中使用弧形切割吻合器行胃弧形切除的可行性及安全性。方法回顾性分析2015年1-12月间在首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科接受腹腔镜胃GIST弧形切除术的19例患者的临床资料。术中弧形切割吻合器在距离肿瘤至少0．5cm处做胃弧形切除，如弧形切割吻合器初次激发未能完整切断胃壁，则再使用直线切割吻合器离断残余胃壁。结果全组19例病例均于腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹及术中严重并发症的发生。14例（73．7％）使用弧形切割吻合器一次激发完整切断肿瘤所在胃壁，余5例（26.3％）患者加用直线切割吻合器切断残余胃壁。手术时间为50-100（71．8±12．7）min，术中出血量20-50（33．6±7．4）ml。术后胃肠功能恢复时间1-4（2．4±0．9）d，术后住院时间为5-9（6．84-1．1）d。全组术后均未出现切口感染、胃排空障碍、胃漏及出血。术后病理示：肿瘤长径1．5-5．5（2．94-1．1）cm，切缘0．5～2．0（1．24-0．4）cm，镜下切缘均未见肿瘤细胞残留；术后病理证实19例均为GIST．按原发GIST切除术后危险度分级标准进行分级：极低危8例（42．1％）、低危5例（26．3％）、中危5例（26．3％）、高危1例（5．3％）。6例中、高危患者术后接受伊马替尼辅助治疗。术后随访5—16（中位数10）月，所有病例均未发现肿瘤局部复发及远处转移。结论腹腔镜胃GIST手术中使用弧形切割吻合器行胃弧形切除安全可行，近期疗效满意。

普通外科学临床实习教学的管理

临床实习是医学教学的重要组成部分,是医学生从学校迈入工作岗位的桥梁课程。普通外科学是外科学的基础,普通外科学临床实习教学任务繁重,其教学质量的优劣,直接影响到外科其它专业的实习。普通外科学临床实习带教老师要强化教学意识,理论联系实际,着重培养实习医师临床思维能力及动手能力,强调病史采集和体格检查的重要性,及时向实习医师传授临床医学新知识,以弥补教科书内容的不足。