血清胱抑素C、β2微球蛋白、铁蛋白预测PCI术后对比剂急性肾损伤的价值对比

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗是目前临床针对冠心病患者主要的心肌血运重建方法,已广泛用于高龄、急性冠状动脉综合征、心力衰竭、合并其他内科疾病等高危患者和各类复杂性冠状动脉病变患者的治疗^([1])。近年来,我国PCI病例数量均以每年10%~15%的速率增加^([2])。

减重与代谢手术术式发展历程

肥胖症及其合并症是影响当今社会公共健康的主要因素之一,但其病因和病理生理改变至今仍复杂难解。随着减重与代谢手术的不断发展,手术已成为治疗肥胖及其合并症的重要手段,目前手术控制体质量及缓解肥胖相关合并症的疗效已得到广泛认可,手术例数呈指数级增长[1]。随着对肥胖症的进一步研究,手术方式的不断优化和创新是减重与代谢外科医生提升手术疗效的重点和热点。本文通过梳理减重与代谢手术的发展历程及术式演变,了解术式发展脉络,为未来手术方案的优化提供参考。

胃旁路术对糖尿病肾病蛋白尿影响的随访研究

目的 :探讨胃旁路术对糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)的疗效。方法 :回顾性分析58例接受胃旁路术的肥胖合并DNⅢ/Ⅳ期病人,随访1年分析手术对2型糖尿病、血压、肾功能以及蛋白尿的影响。结果:术后1年降糖及降压药物用量显著减少,体重、血糖、糖化血红蛋白以及胰岛素抵抗指标均显著下降,DNⅢ期和Ⅳ期糖尿病缓解率分别为83.9%和77.8%。手术前、后肾功能无显著变化,24 h尿蛋白(正常值为<30 mg/24 h)各组均有下降,DNⅢ期于术后1年恢复至正常水平[(78.68±58.48)mg/24 h比(17.67±14.45)mg/24 h,P<0.001],DNⅣ期组较术前持续降低[(1 143.51±969.68)mg/24 h比(493.57±725.72)mg/24 h,P>0.05]。结论:胃旁路术对2型糖尿病合并肥胖有显著减重、降糖的疗效,且有缓解DN进展的可能。

手术治疗2型糖尿病合并肥胖的初步临床经验

目的探讨手术治疗肥胖合并2型糖尿病的规范化诊治及疗效。方法收集45例行腹腔镜胃旁路术的糖尿病患者的临床资料,随访并分析其手术前后的一般情况、各项实验室检查指标及并发症情况。结果 45例患者的平均年龄为(44.8±14.2)岁,平均糖尿病病程为(9.5±5.2)年。术后3、6个月患者的体重、腰围、体质指数均较术前显著降低(P值均<0.05)。术后1、3、6个月,患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血清白蛋白水平均较术前显著下降(P值均<0.05);糖化血红蛋白水平均较术前有下降趋势,但差异无统计学意义(P值均>0.05)。患者胰岛功能较术前恢复明显。术后3、6个月,患者的三酰甘油水平均较术前显著降低(P值均<0.05),高密度脂蛋白水平均较术前显著升高(P值均<0.05);术后3个月,患者的总胆固醇及低密度脂蛋白水平均较术前显著降低(P值均<0.05)。术后1、3、6个月,患者的维生素B、25羟-维生素D、血钙、血磷水平与术前比较,差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术后1例患者因吻合口水肿致吻合口狭窄经保守治疗好转;3例肠梗阻患者,经保守治疗(2例)及行腹腔镜下束带粘连松解术(1例)后缓解。2例患者术后低血糖发作,予调整饮食规律后低血糖发作缓解。结论 2型糖尿病患者行胃旁路术后血糖得到理想控制,规范的治疗流程是手术取得良好疗效的重要保证之一。

我国公立医院实施多学科合作的思考

多学科协作诊疗模式是现代临床治疗中新的运行模式,国内外均有成功的案例,尤其是国外临床取得显著疗效。国内对多学科协作诊疗模式的意义、特点等方面形成了共识,但在具体的临床应用和推广中还存在诸多争议。笔者就国内医院实施多学科合作的原则、要求和困难展开分析,旨在探讨如何建立可复制和推广的临床多学科协作诊疗模式。

普外科深部真菌感染的危险因素与防治措施

探讨普外科深部真菌感染发生的相关危险因素及防治措施。对深部真菌感染65例患者的临床资料进行回顾性分析。65例患者各种标本共分离出78株真菌,其中白色念珠菌53株(67.9%),呼吸系统及泌尿系统为真菌感染最常见部位;真菌感染的疾病主要见于急性胰腺炎、肝胆胰恶性肿瘤、胃肠道恶性肿瘤;广谱抗生素和激素的不合理使用、合并细菌感染、住院时间长及侵入性操作可能是患者深部真菌感染的相关危险因素(P<0.05)。普外科患者深部真菌感染与多种因素有关,严重影响预后,应积极做好深部真菌感染的防治工作。

不同外科洗手时间和方法对术前消毒效果的影响

目的 :比较不同外科洗手时间和方法对术前消毒效果的影响,探讨术前外科手消毒的最佳方法。方法 :按完全随机的方法把手术医生和器械护士共100人平均分为4组:A组和C组分别揉搓洗手1 min和3 min;B组和D组分别刷洗洗手1 min和3 min,以手细菌培养计数法比较消毒洗手前后手部菌落数、菌落阳性率及不同洗手时间和方法对皮肤的影响。结果 :各组外科消毒洗手前后菌落数及阳性率无明显差异(P>0.05);A、C两组洗手后皮肤外观、完整性、感觉HSA评分较本组洗手前无明显变化(P>0.05);B、D两组洗手后皮肤外观、完整性和感觉HSA评分较本组洗手前明显降低(P<0.05);四组洗手后皮肤湿度HSA评分较本组洗手前均明显增加(P<0.05)。结论 :洗手时间和方法对消毒效果无明显影响,揉搓法对皮肤损伤小,故临床上推荐1 min揉搓外科洗手法。

重度肥胖患者腹腔镜胃旁路术后味觉的改变

目的:探讨腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)对重度肥胖患者味觉的影响。方法:前瞻性地选择13例BMI平均为(38.6±3)kg/m2的重度肥胖患者作为研究对象,利用味觉问卷评估患者LRYGB术前及术后3个月的味觉变化情况。结果:术后12人(92.3%)饮食后口味发生了变化,较术前2人(15.4%)差异有统计学意义(P=0.006),患者术后食用甜食、肉类、脂类较术前明显降低,分别为(6.31±1.25)vs.(7.77±1.09)(P=0.000),(6.77±1.01)vs.(8.54±1.13)(P=0.000),(5.85±1.28)vs.(6.77±1.3)(P=0.004),手术前后在"甜食口感下降、咸食口感下降及总体口感下降"3方面均存在明显差异,分别为:0 vs.61.5%(P=0.008),0 vs.46.2%(P=0.031),15.4%vs.84.6%(P=0.039),肥胖患者术后对"味觉在享受食物的重要性"的认可度,由术前的(6.92±1.38)上升至(8.46±0.78),差异有统计学意义(P=0.000)。结论:术后患者对食物、饮料的口味发生了变化,并且出现部分味觉受损,尤其对甜食、咸食、总体口感的下降影响了肥胖患者LRYGB术后食物的摄入量。

外科病房细菌感染耐药性分析

目的研究外科感染的病原菌及其对常用抗生素的耐药性,以指导临床用药。方法采用Walkaway-40和Kirby-Bauer法对外科临床标本进行培养并检测其对多种抗生素的耐药性。结果外科病房2009年中送检标本共分离出780株致病菌,位列前6位的分别是鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌。外科感染的标本来源以痰标本为最多,其次是脓/分泌物、血、尿、胆汁、引流液。万古霉素是革兰阳性球菌的有效药物,亚胺培南是革兰阴性球菌的有效药物。结论①外科感染细菌构成比主要与以革兰阴性菌为主,尤其鲍曼不动杆菌的上升趋势明显,而以金葡菌、肠球菌为代表的革兰阳性菌似有重新抬头趋势。②外科感染与外科本身疾病密切相关。③合理规范使用抗生素,根据药敏结果调整抗生素用药,对提高抗生素的疗效,降低细菌耐药的发展速度有重要意义。

胃转流术并发症及其防治的临床研究进展

手术治疗部分糖尿病患者取得的良好临床效果已经得到公认,欧洲、美国、中国等权威糖尿病研究机构和组织相继制定相应指南来规范和推广糖尿病的手术治疗,腹腔镜Roux-en-Y胃转流术是治疗肥胖合并糖尿病的最有效手段之一,但手术相关并发症还是被很多学者和专家担忧,因此限制了其临床应用。本文就胃转流术治疗合并肥胖的2型糖尿病相关并发症的临床研究进展作一综述。

既往腹部手术史对腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术的影响

目的:总结腹部手术史患者行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)的可行性及安全性。方法:回顾分析2011年1月至2013年10月89例LRYGB患者的资料。根据有无腹部手术史将患者分为腹部手术史组(n=19)与无腹部手术史组(n=70)。评估两组患者性别、年龄、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)病情分级、腹腔粘连发生率及粘连松解率、手术时间、术中失血量、中转开腹率、术中及术后并发症发生率、住院时间等指标。结果:无腹部手术史组与腹部手术史组患者术中发现腹腔粘连率分别为7.1%与73.7%,其中需松解率分别为0与71.4%,无因松解粘连引发的并发症。腹部手术史组女性患者所占比例、ASA分级及年龄较无腹部手术史组高(P<0.05),腹部手术史与增加的手术时间、住院时间有关(P<0.05)。两组患者术中失血量、中转开腹率、术中与术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论:腹部手术史并非LRYGB的手术禁忌证。然而有腹部手术史的患者往往年龄、ASA分级高,增加了手术风险,且术中粘连松解率较高,手术时间、住院时间较长。

TGF-β1和Treg细胞在肝细胞癌患者外周血中表达及意义

目的:探讨原发性肝癌患者外周血中转化生长因子TGF-β1及Treg细胞表达水平的变化及意义。方法:采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测原发性肝癌患者和对照组血清TGF-β1水平;采用流式细胞仪进行外周血Treg数量进行检测。结果:60例原发性肝癌患者血清TGF-β1水平为(68.86±13.27)ng/L,40例正常人血清TGF-β1水平为(21.31±7.65)ng/L,两组比较差异有统计学意义(P<0.01);原发性肝癌组Treg细胞数量明显高于对照组([27.66±5.48)%vs(17.31±2.84)%,P>0.01]。结论:原发性肝癌患者血清TGF-β1和Treg的水平明显增高,可能是造成肝癌患者免疫力低下的重要因素之一。

手术治疗糖尿病的多学科合作模式探讨

目的 :探讨手术治疗糖尿病的临床模式。方法 :手术治疗糖尿病人涉及临床内分泌代谢科、外科、五官科、麻醉科、营养科、内科、护理部等多科室,开展多科室合作模式,制定临床路径,规范各科室人员职责,观察临床疗效。结果 :从平均住院日、平均住院费用、并发症发生率、治愈率、健康教育知晓率、患者满意度和医护满意度均取得良好效果,国内领先,达到和超过国外报道。结论 :多学科合作临床模式有利于推动和提高手术治疗糖尿病的医疗质量和安全,有利于促进学科建设和发展。

固定残胃容积和旷置不同长度小肠的Roux-en-Y胃旁路术影响自发性糖尿病大鼠糖代谢的研究

目的观察残胃容积固定下,旷置不同长度小肠的Roux-en-Y胃旁路术（RYGBP）对自发性糖尿病（GK）大鼠糖代谢的影响。方法 50只GK大鼠随机分入假手术组、旷置十二指肠组（旷置组）、旷置十二指肠＋近端1/5空肠组（旷置＋近端1/5空肠组）、旷置十二指肠＋近端1/3空肠组（旷置＋1/3空肠组）、旷置十二指肠＋近端1/2空肠组（旷置＋近端1/2空肠组）共5组,每组10只。检测各组大鼠术前和术后第1、2、4、8、12周的体重、空腹血糖（FPG）、口服葡萄糖耐量实验（OGTT）峰值、糖化血红蛋白（HbA1c）,以及血清胰岛素（INS）、胰高血糖素样肽（GLP）-1。结果旷置＋近端1/5空肠组和旷置＋近端1/3空肠组术后1、8、12周,以及旷置＋近端1/2空肠组术后1、2、4、8、12周的大鼠体重均显著低于假手术组同时间点（P值分别〈0.05、0.01）;旷置＋近端1/2空肠组术后12周的大鼠体重显著低于旷置＋近端1/5空肠组同时间点（P〈0.05）。旷置＋近端1/5空肠组、旷置＋近端1/3空肠组、旷置＋近端1/2空肠组术后1、2、4、8、12周,以及旷置组术后2、4、8、12周的FPG水平均显著低于假手术组同时间点（P值分别〈0.05、0.01）,旷置＋近端1/3空肠组术后4、8、12周和旷置＋近端1/2空肠组术后2、4、8、12周大鼠的FPG水平均显著低于旷置＋近端1/5空肠组同时间点（P值均〈0.05）。旷置＋近端1/5空肠组、旷置＋近端1/3空肠组、旷置＋近端1/2空肠组术后1、8、12周的OGTT峰值均显著低于假手术组同时间点（P值分别〈0.05、0.01）,旷置＋近端1/3空肠组和旷置＋近端1/2空肠组术后8、12周的OGTT峰值均显著低于旷置＋近端1/5空肠组同时间点（P值均〈0.05）。旷置组、旷置＋近端1/5空肠组、旷置＋近端1/3空肠组和旷置＋近端1/2空肠组术后8、12周的HbA1c水平均显著低于假手术组同时间点（P值分别〈0.05、0.01）,旷置＋近端1/3空肠组和旷置＋近端1/2空肠组术后8、12周的空腹HbA1c水平均显著低于旷置＋近端1/5空肠组同时间点（P值均〈0.05）。旷置＋近端1/5空肠组、旷置＋近端1/3空肠组、旷置＋近端1/2空肠组大鼠术后8、12周,以及旷置组术后12周的血清INS和GLP-1水平均显著高于假手术组同时间点（P值分别〈0.05、0.01）;旷置＋近端1/3空肠组术后8周的血清INS和GLP-1水平均显著高于旷置＋近端1/5空肠组同时间点（P值均〈0.05）,旷置＋近端1/2空肠组术后12周的血清INS水平显著高于旷置＋近端1/5空肠组同时间点（P〈0.05）,旷置＋近端1/2空肠组术后8、12周的GLP-1水平均显著高于旷置＋近端1/5空肠组同时间点（P值均〈0.05）。结论 RYGBP对GK大鼠具有确切的改善糖代谢的作用,且与体重变化无关。小肠转流部位以空肠近端1/3~1/2为宜,既可充分保证手术的降糖效果,又可最大限度地减少营养不良的发生。

袖状胃切除术与胃旁路术治疗GK大鼠疗效的比较研究

目的:对比袖状胃切除术与胃旁路术治疗大鼠非肥胖2型糖尿病的疗效。方法:30只GK大鼠随机分为袖状胃切除术组(SG组)、胃旁路术组(RYGB组)、假手术组(SO组),每组10只。观察术后各组存活情况,并根据情况检测各组术前及术后第1、4、8周的体质量、空腹血糖、口服糖耐量试验峰值、糖化血红蛋白比值及血清胰岛素水平。结果:SG组大鼠手术存活率100%,RYGB组手术存活率90%,SO组大鼠全部健康存活,3组手术存活率比较差异无统计学意义(P=0.305)。术后8周时,各组体质量均超过术前,RYGB组明显低于SO组和SG组(P<0.05)。空腹血糖在SG组和RYGB组术后第1周即有下降趋势,术后8周时SG组较SO组降低,差异有统计学意义(P<0.05),RYGB组较SO组明显降低(P<0.01),RYGB组与SG组比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。口服糖耐量试验峰值在SG组和RYGB组术后1周即有下降,术后8周时SG组较SO组虽有降低但差异无统计学意义(P<0.05),RYGB组较SO组明显降低(P<0.01)。术前各组糖化血红蛋白比值差异无统计学意义,术后8周时SG组较SO组降低(P<0.05),RYGB组较SO组明显降低(P<0.01),RYGB组与SG组差异亦有统计学意义(P<0.05)。8周后胰岛素水平SO组与SG组比较差异无统计学意义(P>0.05),RYGB组在8周后升高明显,与前2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:袖状胃切除术与胃旁路术术后存活率相近,但胃旁路术治疗GK大鼠的疗效优于袖状胃切除术。

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与腹腔镜袖状胃切除术减重与改善代谢紊乱的比较研究

目的:比较分析腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)与腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)治疗肥胖合并2型糖尿病病人的近期效果。方法:回顾性分析2011年1月至2018年12月行LRYGB(38例)和LSG(38例)的2型糖尿病病人。根据年龄、性别、体质量指数、糖化血红蛋白含量和糖尿病病程行1∶1匹配,分析两组临床疗效。结果:随访24个月,无主要并发症和营养不良发生。两种术式均明显减重及改善糖脂代谢水平。与LSG相比,LRYGB组术后24个月的血清总胆固醇[(4.31±0.94)mmol/L比(5.36±1.22)mmol/L,P<0.01]和低密度脂蛋白c水平[(2.39±0.70)mmol/L比(3.22±0.94)mmol/L,P<0.01]改善更显著,糖化血红蛋白缓解率更高(89.5%比71.1%,P=0.044)。结论:LRYGB与LSG均能在术后短期显著减重及改善糖脂代谢紊乱。相较LSG,LRYGB降低糖化血红蛋白与改善血脂异常的疗效更显著。

术前超声预测腹腔镜胆囊切除术手术难度的分析

目的:根据术前超声资料建立预测腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)手术难度的评分表,并评价其科学性。方法:连续选择1 078例接受LC的患者,随机分为两组,训练样本960例,验证样本118例。采用自身前后对照试验方案,术前应用超声检测胆囊大小、胆囊壁厚度、胆囊颈结石嵌顿情况、胆囊结石数量与最大长径,以及脐孔、胆囊颈、胆囊底有无粘连;观察手术时间、术中出血量、中转开腹、引流管放置情况、并发症及术后住院时间、切口疼痛、胃肠道反应、肛门排气等指标。根据960例训练样本LC的实际难度分为容易与困难两组,应用t检验、χ2检验筛选有统计学意义的超声检测指标,建立术前超声预测LC手术难度的评分表。进行受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)分析。结果:胆囊大小、胆囊壁厚度、单枚胆囊结石最大径、胆囊颈结石嵌顿、胆囊颈粘连、胆囊底粘连6项检测指标在LC容易与困难两组间差异有统计学意义(P<0.05)。应用6项指标建立术前超声预测LC难度评分表。经ROC分析,曲线下面积为0.948,与完全随机情况下获得的曲线下面积(0.5)相比,差异有统计学意义(P<0.05)。经118例检验样本前瞻性误判概率评估,结果显示术前超声预测LC难度误判率约4.2%。结论:术前超声预测LC手术难度的评分表可正确预测手术难度,对手术适应证的选择具有重要意义。

胃黏膜相关淋巴瘤19例诊治体会

探讨胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的诊治策略。回顾性分析19例胃MALT淋巴瘤的临床症状、胃镜表现、Hp感染率、病理组织学检查结果及治疗方案及随访结果。19例患者均表现为非特异性消化道症状，以上腹部疼痛（6814％）及消化不良（52．6％）为主，Hp感染率842％。胃镜显示，病灶分布以胃窦部（57．9％）为主，形态多为溃疡型（52．6％）。病理组织学检查结果：低度恶性者16例，高度恶性者3例。19例患者均行手术治疗，术后辅以化疗。术后随访26-76月，1例失访，随访率94．7％，无死亡病例，胃镜复查Hp感染阴性，大多预后良好。联合胃镜活检、Hp检测、免疫组化标记能够提高胃MALT淋巴瘤确诊率，手术及术后化疗是有效治疗手段。

2019新型冠状病毒肺炎的思考

2019年12月31日在中国武汉首次报告一种不明原因的肺炎传播蔓延,后证实是由新型冠状病毒引起的一种急性呼吸道传染病,患者多以发热、乏力、干咳为主要表现,可出现缺氧低氧的状态,重症患者会迅速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、酸中毒和出凝血功能障碍等[1]。截至2020年4月6日,全国累计确诊83039例新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)患者[2],致死人数超过2003年严重急性呼吸综合征(severe cute respiratory syndrome,SARS)和2012年中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome,MERS)致死人数的总和[3]。本文就病毒特征、流行病学特点、防控和治疗要点进行探讨和思考。