脑血管病临床决策支持系统对卒中医疗服务质量关键绩效指标的影响研究

目的探索脑血管病临床决策支持系统(clinical decision support system,CDSS)对卒中医疗服务质量关键绩效指标改进是否具有积极作用。方法回顾性连续纳入首都医科大学附属北京天坛医院血管神经病学2病区应用脑血管病CDSS前(2020年1—11月)住院治疗的缺血性卒中患者作为对照组,应用脑血管病CDSS后(2021年1—11月)收治的缺血性卒中患者作为干预组,比较两组患者的基线特征和缺血性卒中医疗服务质量关键绩效指标,评估脑血管病CDSS对卒中医疗服务质量的影响。结果本研究共纳入1331例患者,其中对照组651例,干预组680例。对照组平均年龄为(71.7±11.8)岁,男性490例(75.3%);干预组平均年龄(72.3±10.2)岁,男性498例(73.2%)。缺血性卒中医疗服务质量关键绩效指标中,干预组入院48 h内不能行走患者进行深静脉血栓预防率(86.3%vs.65.0%,P<0.01)、出院时患者抗栓治疗率(98.1%vs.96.2%,P=0.03)、出院时合并心房颤动的患者抗凝治疗率(70.1%vs.44.2%,P<0.01)均高于对照组。结论脑血管病CDSS有助于改善缺血性卒中患者的医疗服务质量关键绩效指标。

缺血性卒中后出血转化的影响因素分析

目的调查中国缺血性卒中(ischemic stroke,IS)患者出血转化(hemorrhagic transformation,HT)的危险因素。方法本研究数据来源于中国卒中中心联盟(China Stoke Center Alliance,CSCA)多中心登记数据库2015年8月1日—2019年7月31日连续入组的IS患者。按照是否发生HT,研究对象被划分为HT组和无HT组。收集组间的人口学特征、不良生活行为、既往疾病史、院内治疗、既往和院内用药以及疾病严重程度的差异。对上述指标进行多因素Poisson回归,以分析HT的危险因素。结果本研究纳入828652例I S患者,男性518063例(62.5%),年龄中位数67岁,入院NI HSS评分的中位数为3分。多因素分析发现,年龄(RR 1.01,95%CI 1.00~1.01)、卒中严重程度(RR 1.06,95%CI 1.05~1.06)、心房颤动(RR 2.56,95%CI 2.35~2.78)、心肌梗死(RR 1.33,95%CI 1.11~1.60)、周围血管病(RR 1.26,95%CI 1.06~1.51)、院内溶栓(RR 2.21,95%CI 2.05~2.37)、取栓治疗(RR 2.02,95%CI 1.79~2.28)、既往使用抗凝药物(RR 0.79,95%CI 0.70~0.90)、既往使用抗血小板药物(RR 0.87,95%CI 0.81~0.93)、院内抗凝治疗(RR 0.57,95%CI 0.51~0.65)和院内抗血小板治疗(RR 0.22,95%CI 0.20~0.23)是HT的独立影响因素(均P<0.01)。结论HT是I S患者较为常见的并发症,高龄、卒中严重程度、心房颤动、心肌梗死、周围血管病、院内溶栓和取栓治疗是HT的独立危险因素。既往及院内使用抗栓药物是HT的保护因素。

DWI阴性的急性缺血性卒中患者的临床特点和原因分析

目的探讨弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）阴性的急性缺血性卒中患者的临床特点、影像学表现、病因。方法回顾性分析自2012年1月~2014年7月首都医科大学附属北京天坛医院神经内科急诊溶栓绿色通道就诊的DWI阴性的疑似急性缺血性卒中患者,收集其人口学特征、临床表现、影像数据,进行病因学分类。结果连续收集134例溶栓医生初步判断为DWI阴性的疑似急性缺血性卒中患者,其中男性90例,女性44例,中位数年龄57岁（四分位数间距50~70）,从发病到完成DWI检查的中位数时间266.5 min（四分位数间距205.3~362.5）。中位数美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评分2（四分位数间距1~3）。33例患者住院进一步诊治。有27例（81.8%）被诊断为缺血性卒中,另有6例（18.2%）诊断为其他疾病。27例诊断为缺血性卒中的住院患者中,9例（33.3%）经重新读片后发现缺血灶,5例（18.5%）症状加重后复查出现缺血灶,1例（3.7%）未加重但复查出现缺血灶,1例（3.7%）症状加重后复查DWI仍无缺血灶但有可以解释症状的磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）大血管闭塞/狭窄或灌注加权成像（perfusion weighted imaging）低灌注区,6例（22.2%）虽DWI阴性但MRA有可以解释症状的大血管闭塞/狭窄或PWI有低灌注区,5例（18.5%）DWI阴性且未见大血管异常。诊断为缺血性卒中的27例患者,根据急性卒中治疗低分子肝素试验病因分型法（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,TOAST）的分型标准,15例（55.6%）为大动脉粥样硬化,11例（40.7%）为小动脉闭塞,1例（3.7%）病因不明。住院患者中,除1例（3.0%）患者出院时明显残疾外,其余32例（97.0%）患者出院时结局良好。101例患者在急诊治疗后出院。其中80例（79.2%）DWI阴性且未见其他异常,5例（5.0%）经重新读片后发现缺血灶,14例（13.9%）虽DWI阴性但MRA有可以解释症状的大血管闭塞/狭窄或PWI低灌注区修正诊断为缺血性卒中,2例（2.0%）诊断为其他疾病。结论 DWI阴性的急性缺血性卒中,多数为小卒中。大动脉粥样硬化性闭塞/狭窄和小动脉闭塞是主要病因。在急诊溶栓绿色通道中,溶栓医生初步判断为DWI阴性的疑似急性缺血性卒中患者,存在读片遗漏、显影延迟的可能和病情加重的风险。

尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的院内死亡率及相关影响因素的多中心分析

目的探讨尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中/TIA患者的院内死亡率及其影响因素。方法回顾性分析2013年1月-2016年5月河南省11家市级、县级医院神经内科连续收治的发病6 h内接受尿激酶静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中和TIA患者的临床资料,统计院内全因死亡率,采用多因素Logistic回归分析院内死亡的相关影响因素。结果共入组444例患者,平均年龄60.19±11.61岁,男性296例(66.7%),院内死亡25例(5.6%)。多因素Logistic回归分析显示,发病至溶栓时间3~6 h(OR 3.006,95%CI 1.120~8.071,P=0.029)、溶栓前NI HSS评分(OR 1.130,95%CI 1.079~1.183,P<0.001)及心房颤动病史(OR 3.671,95%CI 1.282~10.511,P=0.015)是尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中/TIA患者院内死亡的独立影响因素。结论发病至溶栓时间3~6 h、严重神经功能损害、心房颤动病史是尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中/TIA患者住院期间死亡的独立危险因素。

缺血性卒中静脉溶栓预后预测的研究进展

静脉溶栓是急性缺血性卒中最有效的治疗方法,但同时伴随着出血转化及预后不良风险的增加。本文对急性缺血性卒中静脉溶栓预后不良的危险因素及相关预测模型进行综述,对不同预后预测模型的特点及预测能力进行分析比较,以期帮助临床神经科医师在接诊急性缺血性卒中患者时对于是否行静脉溶栓进行快速评判并指导决策。

基于绿色通道的溶栓医疗质量持续改进模式——一种新型且有效的血管神经病学医师继续教育方式

目的探讨基于绿色通道的溶栓医疗质量持续改进模式对血管神经病学医师的继续教育作用及其成效分析。方法对2012年1月-2012年12月和2014年1月-2014年12月2个时间段血管神经病学医师给予持续的溶栓医疗质量持续改进模式继续教育干预,评价这2个时间段血管神经病学医师在急诊绿色通道静脉溶栓患者治疗率的差异。结果通过基于绿色通道的溶栓医疗质量持续改进模式的继续教育制度,我院血管神经病学医师急诊静脉溶栓的治疗率有显著改善(33.5%vs 15.3%,P<0.001)。结论基于绿色通道的溶栓医疗质量持续改进模式是一种新型且有效的血管神经病学医师继续教育方式。

缺血性脑血管病二级预防药物依从性与卒中复发的关系研究

目的调查中国缺血性脑血管病患者二级预防药物依从性的现状,探讨急性缺血性脑血管病患者3个月二级预防药物的依从性与1年卒中复发的关系。方法研究纳入18岁以上的首发急性缺血性卒中或TIA患者。药物依从性被定义为随访期间规律服用所有出院时所带的二级预防药物。采用多变量Logistic回归分析出院3个月二级预防药物依从性的影响因素及出院3个月药物依从性与1年卒中复发之间的关系。结果研究共纳入2768例病例,平均年龄为(62.3±11.4)岁,女性988例(35.7%)。3个月随访时,药物依从者2016例(72.8%),非依从性者752例(27.2%),药物依从性最高的是抗血小板药物(95.3%),随后是降糖药物(90.9%)、降压药(90.2%)和降脂药物(85.4%),抗凝药的依从性最低(73%)。糖尿病史(OR1.40,95%CI1.14~1.73,P=0.0016)和降糖药物使用史(OR1.43,95%CI1.14~1.79,P=0.0022)可能是药物依从性的影响因素,但校正年龄、性别后两者对药物依从性的影响均无统计学意义。校正年龄、性别、医保类型、吸烟、疾病史、家族史等混杂因素后,Logistic回归结果显示3个月二级预防药物依从性是出院1年的卒中复发率降低的独立影响因素(OR0.36,95%CI0.14~0.91,P=0.0301)。结论急性缺血性脑血管病患者3个月药物依从性良好是1年卒中复发率降低的独立影响因素。

卒中单元对急性缺血性卒中患者医疗质量和在院预后的影响

目的调查中国卒中单元对缺血性卒中患者收治的现况,并探索卒中单元对改善卒中医疗质量绩效指标及患者在院预后的影响。方法本研究数据来自中国多中心缺血性卒中住院患者登记研究。按照是否进入卒中单元,将研究对象分为卒中单元组与非卒中单元组。比较两组间患者的卒中医疗质量关键绩效指标(key performance index,KPI)和在院预后(卒中复发、联合血管事件、全因死亡)的差异,并采用多因素回归,分析与卒中单元相关的KPI及卒中单元与缺血性卒中患者在院预后的相关性。结果本研究共纳入了全国1374家医院的269428例急性缺血性卒中住院患者。其中,63548例(23.6%)患者纳入卒中单元组。卒中单元与较高比例的rt-PA静脉溶栓(OR 1.48,95%CI 1.43~1.53)、早期抗栓治疗(OR 1.13,95%CI 1.10~1.17)、深静脉血栓预防(OR 1.19,95%CI 1.16~1.22)、吞咽功能筛查(OR 1.36,95%CI 1.32~1.39)、康复评估(OR 1.31,95%CI 1.28~1.34)、出院抗栓治疗(OR 1.12,95%CI 1.08~1.15)、合并心房颤动患者抗凝治疗(OR 1.13,95%CI 1.08~1.19)、戒烟宣教(OR 1.22,95%CI 1.20~1.25)独立相关,与较低的在院卒中复发率(HR 0.79,95%CI 0.75~0.82)和联合血管事件发生率(HR 0.80,95%CI 0.77~0.84)独立相关(均P<0.001)。结论进入卒中单元的缺血性卒中患者,卒中医疗质量KPI完成较好,在院卒中复发率及联合血管事件率较低。

发病前口服抗栓药物对急性缺血性卒中患者静脉溶栓安全性的影响研究

目的探索发病前口服抗栓药物对急性缺血性卒中患者静脉溶栓安全性的影响。方法研究对象为2018年1-12月的全国、多中心、缺血性卒中住院患者登记研究中进行了rt-PA静脉溶栓的患者。根据患者发病前是否应用抗栓药物,将患者分为观察组(发病前口服抗栓药物)和对照组(发病前未口服抗栓药物)。比较两组的基线信息、溶栓后症状性颅内出血率和在院全因死亡率的差异,并采用多因素回归分析发病前应用抗栓药物对患者溶栓后住院期间安全性的影响。结果本研究共纳入了全国1374家医院的17587例rt-PA静脉溶栓的急性缺血性卒中住院患者。其中,有3313例(18.8%)发病前应用抗栓药物,纳入观察组,14274例(81.2%)发病前未应用口服抗栓药物,纳入对照组。与对照组相比,观察组患者年龄较高(67.7±11.1岁vs 64.8±12.2岁),男性比例较低(63.6%vs 65.7%),既往血管危险因素比例较高,入院NIHSS>15分的患者比例较高(16.1%vs 13.5%),差异均有统计学意义。观察组溶栓后症状性颅内出血的发生率(0.12%vs 0.07%,P=0.156)和在院全因死亡率(1.72%vs 1.16%,P=0.010)均高于对照组,但多因素校正后,两组溶栓后症状性颅内出血(HR 1.133,95%CI 0.220~5.822,P=0.881)和在院全因死亡(HR 0.912,95%CI 0.612~1.359,P=0.651)方面的差异均未达统计学意义。结论发病前应用抗栓药物对急性缺血性卒中患者静脉溶栓的短期安全性无显著影响,不增加症状性颅内出血的发生率和在院全因死亡率。

早期临床路径干预改善卒中医疗服务质量关键绩效指标研究

目的通过比较早期与晚期缺血性卒中临床路径医疗质量干预,评价2种临床路径质量干预方法对缺血性卒中医疗服务质量关键绩效指标的改进作用。方法前瞻性连续纳入全国202所医院2016年4月-2017年6月的缺血性卒中住院患者。入组医院按照地理位置、医院级别、是否教学医院进行匹配,分为早期临床路径医疗质量干预(早期干预)组和晚期临床路径医疗质量干预(晚期干预)组。研究根据时间顺序分为5个阶段,每3个月为1个阶段。早期干预组自第1阶段即开始进行临床路径干预,晚期干预组则在第3阶段开始进行临床路径干预。比较2组患者的基线特征及缺血性卒中医疗服务质量关键绩效指标,评估早期与晚期临床路径质量干预对医疗质量的影响。结果本研究中有91所医院随机进入早期干预组,111所医院随机进入晚期干预组,共纳入患者15167例。在10个预设的缺血性卒中医疗服务质量关键绩效指标的执行率效果评价中,第1阶段,早期干预组患者出院时给予抗栓治疗的比例较晚期干预组高(95.6%vs.92.7%,P=0.01)。第2阶段,早期干预组患者出院时给予抗栓治疗(94.9%vs.92.4%,P=0.01)、出院时合并高血压的患者降压治疗的比例较晚期干预组高(68.3%vs.63.7%,P=0.02)。第3阶段中,早期干预组患者较晚期干预组患者出院时给予抗栓治疗(94.2%vs.90.8%,P=0.01)、出院时给予他汀类药物治疗的比例高(92.7%vs.87.6%,P=0.01)。第4阶段中,早期干预组较晚期干预组入院48 h内患者不能行走进行深静脉血栓预防(54.7%vs.41.6%,P=0.01)、出院时给予抗栓治疗(94.7%vs.91.1%,P=0.01)、出院时给予他汀类药物治疗的比例高(93.6%vs.88.5%,P=0.01)。第5阶段中,早期干预组患者较晚期干预组患者时间窗内rt-PA静脉溶栓率高(40.5%vs.29.5%,P=0.04)。结论早期临床路径医疗质量干预有助于改善我国缺血性卒中患者的医疗服务质量关键绩效指标。

住院期间他汀类药物治疗对伴有慢性肾脏病的急性缺血性卒中患者短期卒中复发的影响

目的分析住院期间使用他汀类药物降低伴有慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)的急性缺血性卒中患者短期复发的效果。方法选取中国国家卒中登记研究(China National Stroke Registry,CNSR)中首次发病,且发病前未服用他汀类药物治疗的缺血性卒中患者作为研究对象。根据肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,e GFR)将患者分成三组,肾功能正常组[eGFR≥90 ml/(min·1.73 m^2)]、轻度CKD组[60 ml/(min·1.73 m^2)≤eGFR<90 ml/(min·1.73 m^2)]和中度CKD组[eGFR<60 ml/(min·1.73 m^2)]。采用多因素Logistic回归分析,分析住院期间他汀类药物治疗与不同肾脏功能缺血性卒中患者3个月卒中复发的相关性。结果在5951例患者中,2595例(43.6%)患者卒中后住院期间使用他汀类药物,与未使用他汀类药物治疗组相比,住院期间使用他汀类药物可以降低伴有CKD的缺血性卒中患者的3个月卒中复发风险,包括轻度CKD组[比值比(odds ratios,OR)0.69,95%可信区间(confidence interval,CI)0.50~0.95,P=0.02]和中度CKD组(OR 0.48,95%CI 0.28~0.83,P=0.009)。然而在肾功能正常组,他汀类药物治疗无明显疗效(OR 0.80,95%CI 0.60~1.06,P=0.12)。结论在中国人群中,住院期间使用他汀类药物可降低伴有轻度CKD和中度CKD的缺血性卒中患者3个月卒中复发风险,但不能降低正常肾脏功能缺血性卒中患者卒中复发风险,该结论应在更大样本人群中进一步验证。

急性缺血性脑卒中伴吞咽困难患者吞咽康复治疗的影响因素及其对预后的影响

目的调查急性缺血性卒中伴吞咽困难的住院患者,并探索吞咽康复治疗的影响因素及其与预后的相关性。方法选取2012—2013年的1 581例多中心的缺血性卒中住院患者,吞咽困难的临床诊断由康复治疗师进行专业的床边吞咽评估得出。吞咽困难的康复治疗包括吞咽康复训练、电刺激或磁刺激,以及辅助治疗等。随访时间为12个月,终点事件包括全因死亡、卒中复发和功能预后不良。采用多因素Logistics回归模型对吞咽困难患者进行康复治疗的影响因素进行分析,采用Cox回归模型对吞咽困难患者进行康复治疗与预后的相关性进行分析。结果本研究共纳入1 581例伴吞咽困难的急性缺血性卒中患者,其中962例(60.8%)进行了吞咽康复治疗。进行吞咽康复治疗的影响因素包括:入院时较低的国立卫生研究院卒中量表评分、接受肢体康复治疗、深静脉血栓预防、颈动脉血管成像检查以及在年出院数较高的医院住院(均P<0.05)。与未进行吞咽康复治疗的患者相比,行吞咽康复治疗的患者12个月全因死亡风险较低[危险比(hazard ratio,HR):0.76;95%置信区间(confidence interval,CI):0.60~0.95],卒中复发比例较低[HR:0.73;95%CI:0.55~0.96],功能预后不良的比例较低(比值比:0.68;95%CI:0.50~0.93)(均P<0.05)。结论伴吞咽困难的急性缺血性卒中患者进行吞咽康复治疗的影响因素包括:入院时NIHSS评分,医院的年卒中出院人数,是否行肢体康复、深静脉血栓预防和颈动脉血管成像检查等。吞咽康复治疗可改善伴吞咽困难的急性缺血性卒中患者12个月的预后。