客观结构化临床考试在住院医师规范化培训中的分层管理作用初探

运用客观结构化临床考试(OSCE)评估新入院规范化培训住院医师,分析考核结果,并据此结果对新住院医师进行分层管理和分层教学,可提高规范化培训的效率和效果。

加强总住院医师制度在内科住院医师规范化培训中的作用

总住院医师制度是医院人才培养的重要环节。内科总住院医师身处医疗、教学第一线,可以在医疗、教学、管理等方面全面促进住院医师的素质提高。坚持并加强总住院医师制度在内科住院医师规范化培训中的作用,对规范化培训的成功有重要意义。

骨髓增殖性肿瘤患者并发急性冠脉综合征相关因素分析

目的通过病例总结,分析骨髓增殖性肿瘤(MPN)患者中急性冠脉综合征(ACS)病例的特征,探讨其相关因素。方法选择2004年至2014年于北京协和医院住院并确诊MPN的125例患者,收集其人口学资料(年龄,性别)、心血管病危险因素(吸烟、高血压病、高脂血症和糖尿病)等信息,分析ACS病例的基本特征,通过Spearman相关性分析寻找ACS的可能相关因素。结果共7例ACS病例(发病率为5.6%);ACS组与非ACS组相比,既往冠心病史、血红蛋白(HGB)(P<0.001)和白细胞(WBC)(P<0.05)3个项目存在显著性差异;分析发现ACS与既往冠心病史、WBC计数呈显著正相关(P<0.01)。结论 ACS是MPN人群主要血栓并发症之一;既往冠心病史,外周血白细胞增多可能与MPN人群的ACS相关。

结直肠异物病例的临床特点及内镜诊治

目的探讨结直肠异物病例的临床特点和内镜诊治方法。方法回顾分析自2005年6月至2018年9月在北京协和医院消化内镜中心收治的结直肠异物病例,总结病例特点及处理经验。结果纳入结直肠异物病例14例,其中男性10例(71%),平均年龄49岁(21~80岁)。异物来源包括医源性5例,口源性3例,肛源性5例,不明原因1例;口源性异物和医源性异物分布于全结肠,而肛源性异物分布以乙状结肠-直肠为主。异物相关并发症共6例,包括黏膜损伤、嵌入肠壁、肠梗阻和肝脓肿。尝试内镜下取出异物共12例,11例成功,1例失败;使用的器械包括异物钳和圈套器;异物取出失败病例的主要原因是巨大异物嵌顿。结论结直肠异物的分布与其来源相关,其可能导致结肠黏膜损伤、肠梗阻或肠穿孔,并引发严重的腹腔感染;尝试于内镜下取出结直肠异物时,可选择异物钳或圈套器,异物取出后需警惕结肠穿孔可能。

冠心病与血栓形成相关基因的多态性

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是一种血栓性疾病，在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂促使血栓形成，即会发生急性心肌梗死，导致心室重塑、心力衰竭，剥夺了无数人的生命。冠心病使患者的生活质量和寿命受到了严重影响。

灰霉菌(Botrytis cinerea)采后致病性研究

灰霉菌(Botrytis cinerea)是引起葡萄采后病害的主要病原真菌之一。葡萄灰霉菌可在田间潜伏侵染,采后由健康果实携带进入销售市场,该菌的显著致病症状为果实软腐和脱落。灰霉菌与葡萄的其它采后致病菌,如链格孢菌(Alternaria alternata)、镰刀菌(Fusarium sp．)、芽枝霉(Cladosporium sp．)、青霉菌(Penicillium sp．)、黑曲霉(Aspergillus nigar)和粉红单端孢菌(Trichothecium roseum)相比,不仪表现出明显的潜伏侵染优势,而且具有较强的低温(4℃)条件下的致病优势。 4℃低温下灰霉菌在寄主葡萄体外和体内分泌多聚半乳糖醛酸酶(PG)活力均显著高于以上各菌,而在25℃下无显著差异, 这一结果与该2种温度下灰霉菌接种果实后的症状表现一致。

十二指肠出血的内镜下止血效果及相关因素分析

目的分析十二指肠来源上消化道出血病例的内镜下止血效果及其相关因素。方法回顾2011年1月至2018年12月于北京协和医院消化内镜中心、因上消化道出血行急诊胃镜且内镜下判断出血来源于十二指肠的病例,统计病例的基本信息、病灶相关信息、内镜下止血方法等,分析内镜止血效果及其相关因素。结果共纳入128例患者,其中男性106例(82.8%),中位年龄55(39,67)岁。出血原因包括消化性溃疡(79.7%)、占位病变(14.1%)、血管畸形(3.9%)和憩室(2.3%),共53例(41.4%)患者接受内镜下止血,6例(4.7%)接受介入栓塞或手术治疗。接受内镜下止血的病例中,35例(66.0%)为钛夹机械止血,15例(28.3%)为钛夹联合其他方式止血,3例(5.7%)为药物局部注射。内镜止血的技术成功率为94.3%,但10例(18.9%)病变发生再出血。病灶位于球部后壁是内镜止血失败的危险因素(OR=31.333,95%CI=2.172~452.072,P=0.021);而溃疡≥1 cm是病变再出血的危险因素(OR=7.000,95%CI=1.381~35.478,P=0.023)。结论十二指肠出血病因仍以消化性溃疡为主,亦存在如憩室出血等特殊原因。病灶位于球部后壁是内镜止血失败的危险因素;较大的溃疡是止血后再出血的危险因素。Forrest分级与短期再出血无相关性。

内科住院医师客观结构化临床考试成绩和培训表现相关性

目的评价内科住院医师培训前客观结构化临床考试(OSCE)成绩和培训表现的相关性。方法选取2015年进入北京协和医院参加内科规范化住院医师培训的医学毕业生共53名,在培训开始前进行多站式OSCE考试并记录成绩。在第一年培训期间,每月由不同岗位的带教老师根据其轮转综合表现进行评估,统计获得其12个月后的年度考评成绩。将上述2项成绩进行相关性检验,检查其关联性。结果培训前医学教育年限更长的住院医师,OSCE考试成绩更高;年度考评成绩和OSCE总成绩高度相关,相关性系数为0.68(P<0.01)。各站点中,机考理论、病史采集、病历书写等站点的成绩与年度考评成绩的相关系数均大于0.4。结论培训前OSCE成绩可以较好地预测住院医师的轮转表现,为住院医师的分层培训提供重要依据。

体检健康人群肱踝脉搏波速度与估计肾小球滤过率相关分析

目的:研究体检健康人群中肱踝脉搏波速度(baPWV)与估计肾小球滤过率(eGFR)的关系以了解肾功能和动脉硬化程度的相关性。方法:研究入选2010-05至2010-06在北京协和医院健康医学中心的正常体检者748人,除常规查体外,测量体检者的baPWV及eGFR等的水平。根据baPWV(cm/s)水平分为baPWV≤1103.3组(n=187)、baPWV 1103.4～1226.75组(n=190)、baPWV 1226.76～1328.62组(n=185)、baPWV≥1328.63组(n=186);根据eGFR(mL/min/1.73m2)水平将体检者分为≥89.4(n=188)、83.1～89.3(n=187)、76.1～83.0(n=188)、50.4～76.0(n=185)四部分。分析baPWV和其他变量之间的相关性。结果:根据baPWV分为四组后随着baPWV的升高,其年龄、体重指数、收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、空腹血糖也相应的增加,组间比较差异均有统计学意义(P均<0.001);四组随着baPWV的升高,eGFR、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)则相应降低,组间比较差异均有统计学意义(P均<0.001);四组随着baPWV的升高,糖化血红蛋白无明显规律性变化,但各组间差异有统计学意义(P均<0.01)。根据eGFR将体检者分为四部分后随着eGFR的升高,其年龄、体重指数、baPWV相应降低,四部分体检者间比较差异均有统计学意义(P均<0.001);随着eGFR的升高,其收缩压、甘油三酯、空腹血糖、无明显的规律性变化,但四部分体检者间比较差异有统计学意义(P均<0.05),糖化血红蛋白则四部分体检者间比较无统计学意义(P>0.05)。对年龄、体重指数、吸烟三个因素进行控制后baPWV与收缩压(r=0.457,P<0.001)、舒张压(r=0.455,P<0.001)仍有明显的相关性,与eGFR(r=-0.136,P<0.05)也有明显的负相关性。结论:正常人群中,肾功能的降低与心血管疾病的危险因素baPWV的增加有一定的相关性。

采后葡萄果实营养对灰霉菌致病性的影响

以采后巨峰葡萄果实(Vitis uinifera L.‘Kyooho’)为试材,从葡萄的营养、pH、贮藏期生理状态以及环境温度对灰霉菌(Botrytis cinerea)生长发育和致病性影响方面进行了研究。结果表明,葡萄果实的营养和pH值适于灰霉菌的菌丝生长和分生孢子萌发。在葡萄营养培养基上灰霉菌与葡萄的其它采后致病菌,如链格孢菌(Alternaria alternata),镰刀菌(Fusarium sp.)、芽枝霉(Cladodporium sp.)和粉红单端孢菌(Trichotecium roseum)相比具有显著的生长优势。在pH 3.46的葡萄果汁上.灰霉菌分生孢子在0～35℃的温度范围内都能萌发,最适萌发温度为15～24℃,0℃培养48 h后分生孢子仍然有8.7%的萌发率。灰霉菌分生孢子在低温下萌发需要较低的pH条件,存pH 4的葡萄果汁中,4℃培养72 h后萌发率可达90%以上,高于pH 5～7的果汁。葡萄果实贮藏期的生理衰老状态与灰霉菌的侵染力存在着时序关系,即灰霉菌的侵染力随着葡萄果实贮藏期的延长而加强。受灰霉菌侵染后的葡萄果实产生过氧化物酶(POD)和几丁质酶的活性均低于链格孢菌诱导的活性。

中国成人自身免疫性肠病的临床特点分析

目的通过分析中国成人自身免疫性肠病(AIE)的临床特点,提高对该疾病的认识和早期诊断水平。方法回顾性分析北京协和医院2011年至2018年收治的5例成人自身免疫性肠病患者的临床表现、影像学及内镜检查结果、病理特点及治疗随访情况。结果5例AIE患者中男1例,女4例,平均年龄42岁;中位病程2个月,中位住院日期56d;均以顽固性大量水样泻为首发症状,多伴有电解质紊乱、严重营养不良和炎性指标轻度升高;有2例出现低血容量性休克、2例并发Wernicke脑病。腹盆CT检查示非特异性肠道病变,可表现为肠壁增厚、肠黏膜强化、肠腔积液积气、腹膜后及肠系膜周围多发淋巴结形态饱满或轻度增大。内镜下病变轻微,可见黏膜充血肿胀、粗糙不平、点状糜烂灶。病理表现典型,包括小肠绒毛短缩、上皮内杯状细胞、潘氏细胞减少、隐窝凋亡小体增多、黏膜固有层炎细胞浸润、上皮内淋巴细胞增多。结论成人AIE的临床表现和辅助检查缺乏特异性。内镜下可仅有轻微病变,对疑诊AIE的患者应积极行内镜活检,尤其是十二指肠部位的活检,以明确诊断。

进口鲜葡萄市场病害的检测与分析

对上海市场销售的进口葡萄进行了市场病害的检测,在原产于美国和智利的红地球葡萄(red-globe grape)中检出了链格孢(Alternaria spp)、灰霉(Botrytis cinerea)、芽枝霉(Cladosporium spp)和匐柄霉(Stemphulium sp)四个属的潜伏病原真菌,其中Alternaria spp在健康果实中的检出率高达65.8%,携带外来菌的可能性较大。同时进口红地球葡萄存在较严重的SO2伤害,在所检测的样品中有伤害症状的果粒占所检测果粒数的比率最高可达92%。

内镜医师快速现场评估在行免疫组织化学染色的胰腺实性病变诊断中的应用

目的评价内镜医师快速现场评估(ROSE)对内镜超声引导下不同穿刺类型获取组织行免疫组织化学(IHC)染色的胰腺实性病变的诊断价值。方法回顾2018年8月至2022年10月间北京协和医院内镜中心1573例行内镜超声引导下组织取样(EUS-TA)的胰腺实性病变病例,收集65例依赖IHC染色诊断患者的临床资料,其中胰腺神经内分泌肿瘤(PNET)46例,胰腺实性假乳头状瘤(SPT)13例,淋巴瘤及间叶源性肿瘤6例。根据EUS-TA术中有无内镜医师开展ROSE,将患者分为ROSE组(36例)和非ROSE组(29例);根据穿刺类型,进一步分为FNA-ROSE(26例)、FNB-ROSE(10例)、FNA-非ROSE(24例)、FNB-非ROSE(5例)亚组,比较两组及亚组间的诊断准确率及IHC成功率。采用二项logistic多因素回归分析ROSE及穿刺类型对诊断准确性和IHC成功率的影响。结果ROSE组与非ROSE组的患者年龄、性别、胆红素水平、CA19-9水平、病灶部位、病灶大小、诊断构成比、外科手术率等临床特征差异均无统计学意义。亚组间EUS病灶平均大小及穿刺针径、穿刺点位置、穿刺针道数的差异亦无统计学意义。ROSE组的诊断准确率为88.9%,非ROSE组为79.3%,两组比较差异有统计学意义(P=0.023)。FNA-ROSE组较FNA-非ROSE组诊断准确率高(88.5%比75.0%),但差异无统计学意义(P>0.100),FNB-ROSE组与FNB-非ROSE组的诊断准确率及各组的IHC成功率差异均无统计学意义。二项logistic多因素回归分析结果未发现影响诊断准确率的独立因素。结论内镜医师开展ROSE提高了EUS-TA在需要IHC明确诊断的胰腺实性病变中的诊断准确率,对于提升EUS-TA对该类疾病的诊断效率具有潜在价值。

急性胰腺炎有创治疗相关肠瘘的临床分析

目的探讨AP患者有创治疗相关肠瘘的临床特征。方法回顾性分析2003年1月至2022年12月间北京协和医院177例行有创干预的MSAP和SAP患者的临床资料。根据干预术中或术后有无相关性肠瘘发生,将患者分为肠瘘组和无肠瘘组。记录患者的年龄、性别、病因、SIRS、器官功能衰竭、修订版亚特兰大分级、BISAP评分、Balthazar CT分级、局部并发症胰外受累情况、局部并发症继发感染情况、干预指征、干预时机、干预策略、住院时长、重症监护时长和结局。比较两组患者临床特征的差异。结果共21例患者(11.9%)于有创干预术中或术后发现肠瘘,其中8例于经皮穿刺术中或术后,13例于外科手术术中或术后。51例行内镜下引流或内镜下清创,无内镜操作后肠瘘发生。与无肠瘘组比较,肠瘘组患者的中位年龄较小(36岁比45岁,P=0.014),发生SIRS(95.2%比59.6%,P=0.001)、局部并发症胰外受累(100.0%比67.3%,P=0.002)和继发感染(71.4%比36.5%,P=0.002)的比例更高,中位住院时间(71 d比40 d,P=0.002)和重症监护时间(8 d比0,P=0.016)更长。肠瘘组患者均存在影像学或术中所见的胰周及腹腔、腹膜后受累。肠瘘发生部位主要为结肠(13例,61.9%)和十二指肠(6例,28.6%)。肠瘘确诊主要通过经引流管造影(11例)或消化道造影(5例)。13例结肠瘘患者中,9例首选非手术治疗,4例首选瘘口修补或近端造口术;8例非结肠瘘患者中,7例首选非手术治疗,仅1例在术中发现肠瘘时即进行修补。结论肠瘘是重症AP的并发症之一,与有创干预之间存在密切关联。改进有创干预策略,可能有助于预防肠瘘形成;对肠瘘进行及时有效的处理,有利于避免病情复杂化并可缩短住院时间。

城市雕塑创作与城市文化的交融

我国物质文明的不断提升,城市雕塑也在全国各地迅速发展起来,发展的成果受到了广大市民的一致认可,但也有很多城市雕塑完全是蒙混过关.为了城市雕塑创作过程中有一种正确的指导路径,就需要了解在城市雕塑创作过程中城市文化所能带来的各种影响.城市文化无非两种,一种是非物质文化,一种就是物质文化,这两种文化为城市雕塑的创造奠定了一定的基础,相关领域的艺术家应该从此基础上来进行雕塑的创作.

基于呼吸系统健康效应的室内空气微生物研究现状与展望

室内空气微生物是人体呼吸系统疾病的重要诱因,明确室内空气微生物与呼吸系统健康效应关系对建立室内健康微生物环境标准具有积极意义.近十多年,环境和人类呼吸道健康相关的微生物学深入研究已使人们对微生物的看法从纯粹致病性、传染性的负面作用逐渐转变为潜在保护性、预防性的正面作用.然而,目前室内空气微生物与呼吸系统的量化作用机制尚未建立,现行的公共卫生政策和室内空气微生物控制标准仍倾向于使室内保持尽可能低的微生物浓度,以防止致病菌传播和人群感染.本文总结了室内空气微生物与呼吸系统健康效应的相关研究,指出了基于呼吸道健康效应的室内空气微生物定量表征的关键理论欠缺和技术瓶颈,并以此为依据,提出了基于采样工具、统计学工具以及实验工具优化的研究展望,为未来量化呼吸系统健康效应与室内空气微生物作用的关系、室内空气微生物的表征提供借鉴.

结肠镜穿孔病例特征及手术治疗引起并发症的危险因素分析

目的回顾结肠镜穿孔病例，总结临床特点及穿孔后的处理方法，寻找手术治疗结肠镜穿孔引起术后并发症的危险因素。方法检索2010年1月至2017年1月于北京协和医院行结肠镜检查后7d内发生穿孔的病例，收集其人口学资料（年龄、性别）、临床信息（合并症、激素使用史、住院时间）、结肠镜相关信息（是否行治疗、是否麻醉、肠道清洁度）、穿孔相关信息（部位、诊断时间）和手术相关信息（开腹或腹腔镜、术式、术后并发症），总结病例特征，使用单因素分析及Spearman相关性分析寻找手术治疗后并发症的危险因素。结果发生穿孔共14例，穿孔发生率0．03％。穿孔大部分发生于直肠（2例）及乙状结肠（8例）。穿孔病例中12例行手术治疗，其中6例发生术后并发症：切口感染3例，腹腔感染2例，导管相关感染1例，肺栓塞1例。Spearman相关性分析发现，术前激素使用史、非直乙部位穿孔与术后并发症有显著正相关（相关系数0．707，P=0．01），而即刻诊断穿孔、满意的肠道清洁度与术后并发症呈显著负相关（相关系数-0．667，P〈0.05）。结论穿孔是结肠镜检查罕见而严重的并发症，多数发生于直肠、乙状结肠。穿孔的处理多需外科介入，术后引起并发症与穿孔部位、激素使用史、穿孔诊断时间及肠道清洁度显著相关。

结直肠子宫内膜异位症的结肠镜下表现：一项单中心回顾性研究

目的深入对结肠镜下结直肠子宫内膜异位症的认识。 方法收集2002年2月至2017年2月于北京协和医院消化内镜中心行结肠镜检查并确诊结直肠子宫内膜异位症（EM）的病例。总结其病例特点及EM病灶镜下特征；通过比较活检阳性组与阴性组之间的差异，寻找可能提高镜下活检阳性率的方法。 结果共纳入34例结直肠EM病例，年龄（38.3±8.9）岁。全部病例的EM病灶均分布于直肠、乙状结肠范围内。结肠镜下所见EM病灶表现为隆起型病变（21例，61.8%）或隆起凹陷型病变（13例，38.2%），局部可伴肠腔狭窄（8例，23.5%）；表面多有糜烂（33例，97.1%）、结节感（23例，67.6%），可伴有自发性出血（4例，11.8%）。结肠镜下活检病理阳性者共4例（11.8%）。活检阳性组镜下表现为自发性出血的比例多于活检阴性组（2/4比2/30，P=0.013），镜下活检数量高于活检阴性组[5（4, 6）块/例比3（2, 4）块/例，P=0.004]。 结论结直肠EM多数位于直肠、乙状结肠；内镜下表现为隆起/隆起凹陷型病变，可伴局部肠腔狭窄；病灶表面多有糜烂、结节感；伴自发性出血的病灶内镜下活检阳性率较高；为提高内镜下活检阳性率，应适当增加活检数量。

IgG4相关性疾病合并恶性肿瘤的病例对照研究

加深对IgG4相关性疾病（IgG4-RD）合并恶性肿瘤高危人群的认识,提高早期诊断率.回顾分析我院确诊的9例IgG4-RD合并恶性肿瘤患者（恶性肿瘤组）,并根据性别和年龄匹配27例未合并恶性肿瘤IgG4-RD患者（对照组）,进行对照分析.IgG4-RD患者合并恶性肿瘤的发生率为3.3％,高于同年龄组一般人群.恶性肿瘤组9例患者均吸烟,比例明显高于对照组（9/9比16/27,P＜0.05）,两组之间受累器官数目、饮酒史、血清IgG4水平、糖皮质激素治疗情况和原发病复发率的差异均无统计学意义.恶性肿瘤组中,诊断IgG4-RD后1年内发现恶性肿瘤者占6/9;肿瘤按发生率高低依次为结直肠癌、胆系肿瘤和甲状腺癌.吸烟史是IgG4-RD合并恶性肿瘤的高危因素.在诊断IgG4-RD后,应保持警惕并注意筛查和随访,及时发现恶性肿瘤.

24例Cronkhite-Canada综合征患者的内镜特点及临床相关性分析

目的:阐述Cronkhite-Canada综合征(CCS)患者的内镜下特点及其与临床特点的相关性。方法:回顾性纳入1999年1月至2019年6月于北京协和医院住院使用糖皮质激素治疗前接受胃镜及结肠镜检查的CCS患者24例。采集其人口学特点、临床表现、初始内镜下特点及组织病理学资料并分析。结果:24例患者中男15例(62.5%),女9例(37.5%),年龄(59±10)岁,中位病程6(1~36)个月。病变累及胃及结肠100%、十二指肠95.7%、直肠66.7%及末段回肠50.0%。胃病变以胃体下部及胃窦病变尤重,结肠病变以右半结肠为著。所有患者均无食管受累。胃肠镜下病变多表现为弥漫性黏膜充血水肿,伴息肉或结节样改变,病变较重处可有桑葚样或叠瓦状改变,47.8%存在十二指肠淋巴管扩张样改变。息肉多为无蒂或亚蒂,偶见结肠带蒂息肉。11例完整切除、且可清晰解读结肠息肉表面腺管开口的病例中,息肉腺管开口的工藤分型分别为Ⅲs到ⅤⅠ型,其中2例病理为腺管状腺瘤者工藤分型均为ⅢL,其余息肉病理为增生性息肉或CCS息肉。确诊前病程与结肠息肉最大直径正相关(r=0.625,P=0.006),弥漫全胃受累患者的血清白蛋白水平显著低于胃底贲门未受累患者[(29±8)g/L比(37±5)g/L,P=0.034]。结论:CCS的典型内镜下表现是胃、十二指肠、结肠黏膜弥漫充血水肿基础上的多发息肉或结节隆起,可合并十二指肠或末段回肠的淋巴管扩张样改变。部分内镜下特点与疾病的临床特点密切相关。