分娩镇痛:舒适与安全并行,教学与质控并举

分娩镇痛是以遵循产妇自愿和临床安全为原则,通过实施有效的分娩镇痛技术,以最大程度减轻产妇产痛的医疗服务。2018年,北京协和医院成为我国分娩镇痛首批试点单位,近年来在分娩镇痛高质量发展的各项工作中取得了满意成果。本文主要介绍北京协和医院分娩镇痛相关经验,具体包括:(1)合理调配人员安排,多学科联动制定标准化诊疗流程,为安全分娩提供舒适度保障;(2)完善危重孕产妇、新生儿救治方案,为安全分娩保驾护航;(3)传递先进的教学理念,将分娩镇痛培训与救治演练落到实处;(4)开展教育与科普讲座,帮助产妇树立科学分娩镇痛观。希望该经验分享可为我国各级诊疗机构提供参考和借鉴。

视频喉镜在垂体瘤患者气管插管中的应用

目的探讨视频喉镜在垂体瘤患者气管插管中的应用。方法选择择期行全麻垂体瘤手术患者51例,男19例,女32例,年龄18~71岁,ASAⅠ或Ⅱ级。随机将患者分为Macintosh喉镜组(M组,n=25)和视频喉镜组(VL组,n=26)。M组患者气管插管时使用Macintosh喉镜暴露声门,VL组患者使用电子视频喉镜暴露声门。测量患者颈部后仰度、张口度、甲颏距、颈围、下颌支长度、改良Mallampati分级及面罩通气难易程度。记录暴露声门时按压环状软骨的比例、Cormack-Lehane分级、二次插管的比例和插管时间。结果VL组按压环状软骨的比例(7.7%vs48.0%)及Cormack-Lehane分级明显低于M组(P<0.01),插管时间明显短于M组[(32.4±11.7)s vs(45.8±12.6)s](P<0.01)。结论视频喉镜用于垂体瘤患者气管插管,可显著改善声门暴露,提高插管成功率并缩短插管时间。

腹主动脉瘤腔内修复与开腹切除术的麻醉管理比较

目的比较腹主动脉瘤腔内修复与开腹切除术的麻醉管理特点。方法 2010年2月~2011年1月,70例ASAⅡ~Ⅳ级,肾下型腹主动脉瘤行腔内修复术52例（腔内修复组）,开腹切除术18例（开腹切除组）。开腹切除组采用气管内插管全身麻醉。腔内修复组采用的麻醉方法包括气管内插管全身麻酔、全凭静脉麻醉（喉罩通气）和监护麻醉。气管内插管全身麻醉采用快速顺序静脉诱导,气管插管后机械控制呼吸,静吸复合方式维持麻醉;全凭静脉麻醉（喉罩通气）采用丙泊酚靶控静脉输注,经喉罩行机械通气控制呼吸;监护麻醉保留自主呼吸,适当镇静镇痛。结果开腹切除组在气管内插管全身麻醉下完成手术,术中均需要使用血管活性药物控制血压。腔内修复组有57.7%（30/52）的患者采用气管内插管全身麻醉、34.6%（18/52）的患者采用全凭静脉麻醉（喉罩通气）和7.7%（4/52）的患者在监护麻醉下完成手术。与开腹切除组相比,腔内治疗组术中血压较平稳,麻醉时间[（90±27）min vs.（210±44）min,t=13.668,P=0.000]、手术时间[（45±22）min vs.（187±36）min,t=-19.811,P=0.000]、术中输注晶体液[（750±178）ml vs.（1896±367）ml,t=17.486,P=0.000]、胶体液[（349±147）ml vs.（1257±266）ml,t=18.034,P=0.000]、异体血[（50±34）ml vs.（898±154）ml,t=-37.615,P=0.000]、术后返ICU患者比例（15.4%vs.66.7%,χ2=17.231,P=0.000）及术后住院时间[（8.5±2.1）d vs.（15.2±4.3）d,t=8.700,P=0.000]均明显降低。结论腹主动脉瘤腔内修复术的麻醉手术时间、液体出入量及血管活性药物应用水平远低于腹主动脉瘤开腹切除术,且监护麻醉、全凭静脉麻醉适用于该术式。

国产七氟烷用于开腹子宫切除术时药代动力学和药效学特性

目的对比观察国产七氟烷与进口七氟烷药代动力学和药效学特性,评价国产七氟烷的临床疗效。方法 80例全麻下行开腹子宫切除术患者,采用随机数字表法根据随机双盲原则分为两组:国产七氟烷组使用国产七氟烷维持麻醉,进口七氟烷组使用进口七氟烷维持麻醉。记录两组患者一般情况、生命体征、吸入麻醉药浓度变化[包括诱导期麻醉药的吸入浓度与挥发罐设定浓度比值达到1/2的时间、麻醉药的呼气末浓度与挥发罐设定浓度比值达到1/2的时间以及麻醉药的呼气末浓度与吸入浓度比值达到1/2的时间、诱导期麻醉药呼气末浓度达到0.8 MAC(肺泡最小有效浓度)的时间以及苏醒期麻醉药呼气末浓度与肺泡内麻醉药浓度比值达到1/2的时间],术毕记录苏醒时间、拔除气管内导管时间、应答时间和定向力恢复时间。结果两组患者一般情况比较差异无统计学意义,术中各时点血流动力学和药代动力学参数比较差异无统计学意义,两组患者诱导期和苏醒期麻醉药吸入浓度、呼气末浓度及肺泡最小有效浓度值的变化趋势以及苏醒时间差异无统计学意义。结论国产七氟烷与进口七氟烷相比具有相似的药代动力学特性,可用于妇科开腹手术麻醉,且可有效降低麻醉药品相关费用。

丙泊酚对新生大鼠大脑皮层星形胶质细胞合成凝血酶敏感蛋白1的影响

目的探讨丙泊酚对体外培养的新生大鼠大脑皮层星形胶质细胞(AST)合成凝血酶敏感蛋白1(THBS-1)的影响。方法采用出生后12 h SD大鼠进行大脑皮层AST分离培养及纯化,以不同浓度的丙泊酚(3、10、30、100、300μmol/L)和不同的暴露时间(6 h组、12 h组和24 h组)对体外培养的AST进行处理,观察AST合成THBS-1 mRNA和蛋白水平的变化。并以30μmol/L丙泊酚处理12 h,利用免疫细胞化学技术观察THBS-1在AST的分布。结果免疫荧光细胞化学检测显示丙泊酚处理组AST THBS-1表达水平明显升高(P<0.05),为空白对照组的2.3倍,高表达的THBS-1信号位于胞浆中。10、30、100μmol/L的丙泊酚可显著上调体外培养新生大鼠大脑皮层星形胶质细胞的THBS-1 mRNA和蛋白水平(P<0.01)。不同丙泊酚暴露时间组均可见THBS-1 mRNA和蛋白水平表达上调(P<0.05),尤以12 h组最为显著(P<0.01)。结论临床相关剂量的丙泊酚可以增加体外培养大鼠大脑皮层星形胶质细胞中THBS-1的表达。

影响唇腭裂修复术患儿全麻后快速恢复相关因素的回顾性分析

目的分析3岁以内小儿行全麻下唇腭裂修补术全麻后快速恢复的相关影响因素。方法回顾性分析北京协和医院2013年1月—2016年12月3岁以内行全麻下唇腭裂修补术患儿314例,根据患儿拔除气管导管至满足麻醉恢复室离室标准返回病房的时间是否超过30 min,将患儿分为快速恢复组和非快速恢复组,比较2组患儿一般资料、术前合并疾病、手术麻醉相关资料等,并对可能影响术后快速恢复的因素进行多因素Logistic回归分析。结果与快速恢复组比较,非快速恢复组的患儿月龄较小(P<0.01)、体重较低(P<0.01)、气管插管ID号偏小(P<0.01)、腭裂修补术比例较低(P<0.01)、术前合并呼吸系统异常比例较高(P<0.01)。多因素Logistic回归分析显示患儿术前合并呼吸系统异常(OR=5.622,95%CI=1.650~19.158)是术后无法快速恢复的独立预测因素。结论术前合并呼吸系统异常是3岁以内患儿全麻下行唇腭裂修补术术后无法快速恢复的独立危险因素。

综合医院如何开展椎管内分娩镇痛工作

2018年国家卫生健康委员会医政医管局发布了《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》,各省市自治区均有多家医院成为国家分娩镇痛试点医院。妇产专科医院和妇幼保健院的椎管内分娩镇痛率普遍较高,部分医疗机构高达80%以上。北京及上海等某些综合医院椎管内分娩镇痛率已超过40%[1],但仍有其他城市大量综合医院提升有限,甚至无法突破40%的及格线。本文对中国医学科学院北京协和医院开展椎管内分娩镇痛的相关工作流程及经验进行总结,希望能有可借鉴之处,促进综合医院椎管内分娩镇痛工作的开展。

Chestnut 产科麻醉学:原理与实践(第5版)

产科麻醉学是麻醉学的重要亚专业,一直以来备受重视。自20年前《Chestnut产科麻醉学》第1版发表到如今第5版面世的过程中,作者一直秉承着两个目标：为产科麻醉医师提供产科最重要的知识;为产妇及产科患者提供关于产科麻醉详细易懂的介绍。

肝脏缺血/再灌注损伤对大鼠瘦素蛋白及mRNA表达水平的影响

研究发现，瘦素（Leptin）不仅作用于体重平衡调控环路和能量代谢反馈调节过程，还能作为炎症细胞因子在急性应激反应中发挥一定的作用。探讨大鼠肝脏缺血／再灌注（I／R）损伤时血清Leptin蛋白及脂肪组织LeptinmRNA水平的变化规律，报告如下。

右美托咪定对经鼻中隔-蝶窦垂体瘤切除术患者苏醒期的影响

目的评估右美托咪定行对经鼻中隔-蝶窦垂体瘤切除术患者苏醒期的影响。方法选择拟在全麻下行择期垂体瘤切除术患者124例,年龄18~65岁,ASAⅠ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为右美托咪定组(D组,n=62)和对照组(C组,n=62)。两组患者均以丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵、地塞米松和昂丹司琼静脉诱导,七氟醚、氧气和氧化亚氮吸入维持,D组术中静脉泵注右美托咪定,C组泵注等量生理盐水,记录两组患者的拔管时间和PACU停留时间;记录苏醒期躁动、呛咳以及术后24h内咽痛及声音嘶哑的发生情况。结果共119例最终纳入分析,其中D组57例,C组62例。D组拔管时间[(29.7±11.5)min vs(22.2±8.5)min]和PACU停留时间[(41.5±11.8)min vs(35.3±10.0)min]明显长于C组(P<0.05)。两组苏醒期躁动(26.3%vs 32.3%)、呛咳(49.1%vs 53.2%)及术后24h内咽痛(14.0%vs 24.2%)和声音嘶哑(10.5%vs 19.4%)发生率差异无统计学意义。结论术中使用右美托咪定可提高经鼻中隔-蝶窦垂体瘤切除术患者术后对气管导管的耐受,不影响术后躁动、呛咳、咽痛、声音嘶哑的发生率。

丙泊酚对Ca^(2+)诱导大鼠离体心肌线粒体损伤的影响

目的探讨丙泊酚对Ca2+诱导大鼠离体心肌线粒体损伤的影响。方法Wistar大鼠35只,断头处死迅速取出心脏制备线粒体悬液后,随机均分为五组:空白对照组(C组);CaCl2组(Ca2+组),加入CaCl2100nmol/mg prot;P25组,加入丙泊酚25μmol/L;P50组,加入丙泊酚50μmol/L;P100组,加入丙泊酚100μmol/L。P25、P50、P100组也加入CaCl2100nmol/mg prot。20min后采用Western blot法测定线粒体释放细胞色素C(CytC)和凋亡诱导因子(AIF)的水平。结果与C组比较,其他四组CytC和AIF释放增加(P<0.01);与Ca2+组比较,P25组、P50组、P100组CytC、AIF释放减少(P<0.01);P50组、P100组又较P25组Cyt-C释放减少(P<0.01)。结论丙泊酚25、50、100μmol/L均可减轻Ca2+诱导大鼠离体心肌线粒体损伤,从而产生心肌保护作用。

重组人leptin的复性、纯化和免疫学及生物学活性鉴定

对重组人leptin(rh-leptin)蛋白进行复性及纯化,并鉴定其免疫学及生物学活性。将由大肠杆菌(E.coli)重组表达获得的rh-leptin,复性、纯化后进行SDS-PAGE电泳和Western印迹杂交鉴定其特异性,并通过Km小鼠减肥实验及胃肠推进率测定实验检验其生物学活性。结果表明通过对rh-leptin进行复性和纯化,获得了高纯度的具有免疫学和生物学活性的rh-leptin蛋白,可供进一步研究应用。

静脉右美托咪定对剖宫产术中镇静效果和不良反应的影响

目的观察静脉右美托咪定用于腰硬联合麻醉下剖宫产术的镇静效果和对术中不良反应的影响。方法选择单胎足月妊娠拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术的产妇50名,随机数字表法分为右美托咪定组(研究组,25名)和生理盐水组(对照组,25名)。蛛网膜下腔穿刺成功后,给予重比重0.5%布比卡因8 mg,胎儿娩出后,研究组予右美托咪定负荷剂量1μg/kg静脉泵注,10 min输完后改为0.5μg/(kg·h)静脉泵注,对照组予等量生理盐水静脉泵注,直至术毕。术中每30 min记录产妇的Ramsay镇静评分,记录术中不良反应和药物副作用发生率,并记录新生儿出生1、5 min的Apgar评分。结果研究组的Ramsay镇静评分显著高于对照组(3.4±0.7比2.2±0.4,P=0.001)。对于术中不良反应,研究组寒战(0比16%,P=0.001)、恶心呕吐(8%比36%,P=0.019)、手术牵拉导致的腹部不适发生率(12%比48%,P=0.006)均显著低于对照组。对于药物副作用,研究组心动过缓发生率显著高于对照组(24%比0,P=0.011),而两组低血压、过度镇静和呼吸抑制发生率差异无统计学意义。两组新生儿Apgar评分差异亦无统计学意义。结论静脉右美托咪定可为行腰硬联合麻醉下剖宫产术的产妇提供良好镇静效果,增加其术中安静合作程度,降低术中不良反应的发生率,同时药物副作用较小,对新生儿无不良影响。

脑电双频谱指数监测硬膜外麻醉的镇静作用及其对丙泊酚镇静作用的影响

目的利用脑电双频谱指数（BIS）来研究硬膜外麻醉的镇静作用，以及硬膜外麻醉对丙泊酚镇静作用的影响。方法40例全麻下择期腹部手术的患者随机分为2组（n=20）：对照组和实验组。常规监测BIS，行硬膜外置管，给实验组硬膜外予1％利多卡因5mL作为试探量，8min后给予追加量为1％利多卡因和0．5％罗哌卡因的混合制剂5—10mL；给对照组硬膜外予（5＋8）mL0．9％氯化钠注射液。记录硬膜外注射前、首次注射8、15和30min后的BIS、MAP、HR和SpO2。首次硬膜外注射30min后，靶控输注丙泊酚（初始血浆靶浓度4μg／mL）行全麻诱导，盲法记录BIS首次达50时的丙泊酚效应室浓度。之后输注瑞芬太尼并给予罗库溴铵完成气管插管。结果实验组和对照组的患者在硬膜外注射后的30min内均没有观察到BIS的显著变化，两组间在各时间点上BIS值无显著性差异。实验组BIS50时的丙泊酚效应室浓度显著低于对照组（P〈0．05），分别为2．14-0．5μg／mL和2．5±0．5μg/mL。结论单纯硬膜外麻醉没有可被BIS监测到的镇静作用，但联用丙泊酚时，可强化丙泊酚的镇静作用。

2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件无责上报资料的分析报告

目的对手术麻醉不良事件进行归纳、总结,旨在提高临床麻醉的安全性。方法回顾性分析2010年1月—2014年12月北京协和医院麻醉科上报的所有《不良事件和患者安全隐患报告》。采用鱼骨图法对不良事件发生的根本原因、时机、可避免性以及是否对患者造成伤害等进行分析、总结。结果共上报不良事件370例,其发生的根本原因主要是人为因素(43.08%,224/520),其次为系统因素(30.96%,161/520),患者因素占比最低(25.96%,135/520);44例(11.89%,44/370)为急诊手术,37例(10.00%,37/370)发生在夜间,243例(65.68%,243/370)可避免。根据发生时机的不同,不良事件发生率前4位由高至低依次为术中(28.11%,104/370)、麻醉诱导前(17.30%,64/370)、麻醉诱导期间(13.78%,51/370)、手术结束复苏时(12.97%,48/370)。80例(21.62%,80/370)不良事件未对患者造成伤害,262例(70.81%,262/370)造成暂时性轻微伤害,15例(4.05%,15/370)造成永久性伤害,13例(3.51%,13/270)导致患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡。与可避免不良事件比较,不可避免不良事件发生的根本原因中患者因素占比(60.26%比11.26%,P<0.001)、造成患者术中/术后24 h内发生非麻醉相关死亡的占比(8.66%比0.82%,P<0.001)均增高。结论2010—2014年北京协和医院手术麻醉不良事件发生的根本原因主要是人为因素和系统因素,多数可避免且对患者仅造成暂时轻微伤害。通过对不良事件进行反馈学习,加强人员培训、优化系统条件,对降低麻醉不良事件发生率具有重要意义。

疼痛相关融合基因的构建及siRNA对其抑制作用的研究

目的:通过构建用于RNAi筛选的模拟靶基因,筛选出起作用的siRNA,为进一步研究以Cav2.2e[37a]为靶标的基因治疗提供依据。方法:构建了EGFP-e37a/e37b融合基因,将其放入载体质粒中进行表达。按照siRNA的设计原则设计了四对siRNA(编码为I号、Ⅱ号、Ⅲ号、IV号),并将其放入质粒表达载体中,用siRNA表达载体与融合基因表达载体共转染BHK细胞进行了RNAi试验。用荧光显微镜、流式细胞仪等方法检测RNAi效果。结果:EGFP-e37a/e37b融合基因通过PCR、测序等方法鉴定为正确;在荧光显微镜下可见siRNAⅡ使细胞的荧光效率明显受到抑制,流式细胞术可见siRNAⅡ的RNAi效率在24h达到了90%左右,其余3条siRNA抑制作用不明显。结论:本研究将目的基因e37a与EGFP基因进行了融合构建,通过EGFP的绿色荧光效应显示目的靶基因在细胞内的表达,并观察到RNAi抑制效果,筛选出了有功能的siRNA。

重组人Leptin对小鼠胃肠运动的影响

目的:观察重组人Leptin(rh-leptin)对小鼠胃肠推进运动的影响,并且探讨其作用机制。方法:经大肠杆菌重组表达并纯化获得rh-leptin。12只Km小鼠随机分为两组:rh-leptin组(n=6,腹腔注射rh-leptin2·5mg/kg)和对照组(n=6,腹腔注射生理盐水12·5ml/kg),给药3h后以5%的炭末阿拉伯胶混悬液灌胃,15min后处死小鼠,比较两组小鼠炭末移动距离占小肠全长的百分率即小肠推进率,以观察rh-leptin对胃肠运动的影响。结果:对照组小肠推进率为(54·53±11·08)%,rh-leptin组小鼠肠推进率为(41·98±5·81)%,rh-leptin组小鼠小肠推进率显著降低(P<0·05)。结论:rh-leptin能降低小鼠胃肠蠕动速率,抑制其胃肠推进运动。

我国麻醉学科住院医师硬膜外穿刺技术掌握现状及培训需求的调查分析

目的采用问卷形式调查我国麻醉学科住院医师硬膜外穿刺技术的掌握现状及培训需求。方法采用自行设计的调查问卷,通过微信平台将调查问卷发至参与调查的每位麻醉科住院医师手机上,调查时间为1个月,系统自动记录答卷情况。结果共795位麻醉科住院医师参与问卷调查,有效问卷为753份(94.7%),其中培训年限为0~2年的低年资住院医师233位(30.9%),3~5年的中年资住院医师279位(37.1%),大于5年的高年资住院医师241位(32.0%)。与低年资组相比,中年资组和高年资组硬膜外穿刺的难度评分降低,完成常规正中腰段、困难腰段、侧路腰段和胸段硬膜外穿刺的自信心评分升高(P<0.05);与中年资组相比,高年资组硬膜外穿刺的难度评分降低,完成常规正中腰段、困难腰段、侧路腰段和胸段硬膜外穿刺的自信心评分升高(P<0.05)。既往穿刺例数越多,住院医师认为硬膜外穿刺难度越低(回归系数=-0.719,P<0.01)。46.6%的住院医师在患者身上进行硬膜外穿刺之前曾使用模拟教学模型进行练习,多数住院医师认为模拟教学模型在帮助熟悉操作流程(77.2%)、熟悉解剖结构(70.4%)、模拟各层次穿刺手感方面(47.9%)和提高硬膜外穿刺成功率(56.7%)方面相当和非常有效。75.0%的住院医师认为可视化技术定位对于提高硬膜外穿刺的成功率和信心相当和非常有帮助。结论目前我国麻醉学科低年资住院医师的硬膜外穿刺技术掌握情况尚有待加强,硬膜外穿刺模拟教学尚未广泛普及,住院医师对于模拟教学的有效性给予高度评价,并期待可视化技术加入硬膜外穿刺的模拟教学。

多样化评价体系在麻醉学住院医师规范化培训中的应用

目的探讨多样化评价体系在不同学历麻醉学住院医师规范化培训(以下简称住培)中的应用,为评价其核心胜任力提供参考。方法选取2016年9月至2017年8月在北京协和医院麻醉学住培基地接受住培的58名住院医师为研究对象,根据不同学历将其分为3组。其中,A组为在读麻醉学专业学位硕士研究生共25人,B组为已经获得八年制临床医学专业博士学位的住院医师共14人,C组为已经获得临床医学专业学士学位的住院医师共19人。设计并构建由多项选择题试题库季度考核、轮转病例登记系统、不定期日常临床工作抽样评价、客观结构化临床考试年度考核组成的多样化评价体系,综合分析住院医师各项考核成绩得出住院医师的医学知识、患者照护、职业素养、沟通能力和操作技能等5项核心胜任力成绩和总成绩,并为每名住院医师绘制核心胜任力雷达图,比较3组住院医师的核心胜任力。结果A组、B组和C组住院医师在职业素养[(4.27±0.75)分比(4.55±0.51)分比(4.32±0.67)分]和患者照护能力[(4.00±0.60)分比(4.17±0.64)分比(3.97±0.62)分]方面的差异均无统计学意义(均P>0.05);在医学知识[(4.13±0.36)分比(4.12±0.34)分比(3.72±0.44)分]、沟通能力[(3.71±0.34)分比(4.02±0.24)分比(3.75±0.32)分]、操作技能[(4.15±0.27)分比(4.43±0.17)分比(4.19±0.18)分]和胜任力总成绩[(20.25±1.67)分比(21.29±1.41)分比(19.95±1.38)分]的差异均具有统计学意义(均P<0.05)。分析3组住院医师雷达图的形状特点发现,A组住院医师雷达图最常见沟通能力相对薄弱的类型(共12人);B组住院医师最常见5项核心胜任力均等的类型(共8人);C组住院医师最常见医学知识掌握较差的类型(共8人)。结论多样化评价体系有助于对住院医师核心胜任力的全面评估;不同学历住院医师的各项核心胜任力表现不同,需要针对其不同特点在培训过程中有所侧重。