DIP支付方式下医疗机构医保支付率及影响因素分析

目的:分析DIP支付方式下医疗机构的医保支付率现状及其影响因素,以完善DIP支付政策,促进医疗机构优化内部运营及合理补偿。方法:基于2022年A市196家医疗机构DIP结算数据,运用多重线性回归分析医保支付率影响因素,并对不同等级医疗机构进行异质性分析。结果:A市医疗机构2022年医保支付率为103.32%,CMI标准化次均住院费用越低、偏差病例占比越低、三级医疗机构、四级手术占比越低、居民与职工医保病例比值越低的医疗机构医保支付率越高(P<0.05)。异质性分析发现,偏差病例占比、基层病种病例占比、居民与职工医保病例比值、低标入院率对不同等级医疗机构影响不同。结论:医保部门应完善基层病种政策,动态调整病种目录和支付标准,优化筹资水平与机构系数,提高违规处罚力度,确保基金有效利用。医疗机构需加强政策理解,注重内部精细化管理,通过转变绩效考核促进规范合理诊疗,发挥自身医疗服务优势合理提升医保支付率。

基于政策工具的我国DIP支付方式文本量化分析

目的:通过内容分析法和政策工具理论对我国DIP相关政策进行文本量化分析,系统揭示在DIP政策的内容特征和结构对政策执行的影响,为推动我国DIP改革提供参考。方法:以DIP政策全国探索为起始时间,梳理我国2016~2022年相关政策共计32份。采用内容分析法,以政策工具为视角构建“政策目标、政策工具和政策力度”三维框架,对我国DIP相关政策进行“探索-发展”演变的多维分析。结果:共计生成363条政策文本编码,我国DIP相关政策在供给型、环境型、需求型政策工具分布依次占21.21%、19.01%、59.78%;在执行结构、政策执行、执行结果上的分别为65.01%、22.04%、12.95%;政策平均力度得分为2.38。结论:DIP政策工具不均衡性凸显,供给型和需求型政策工具薄弱,其内部子工具结构有待优化;政策目标间向基础夯实、顶层设计偏倚,过程管控和激励、执行结果激励与推广维度模糊性较强;政策力度偏弱,政策工具、政策目标和政策力度间不匹配,需要进一步加强政府主导和部门协作。

DIP支付方式下新生儿科医保结算影响因素分析

目的:分析新生儿科DIP医保结算情况及其影响因素,优化新生儿科医保结算规则,推进支付方式改革精细化管理。方法:选择国家DIP支付方式试点城市Y市为案例地区,结合定性资料分析与访谈研究,采用描述性分析、四象限气泡图、多元线性回归方法,对Y市新生儿科全样本患者数据进行分析。结果:Y市2022年有1 372例新生儿,医保结算率为84.82%,其中三级医疗机构为81.10%。未入组718例,占比52.33%。三级医疗机构、未入组、低体重儿、住院天数越高、出生天数越低、结算分值越低的病例,医保结算率越低(P<0.05)。结论:新生儿科医保结算率显著低于全市水平,三级医疗机构亏损程度更高,易引致推诿危重新生儿患者风险;新生儿科存在分组精细化不足、分值失真的问题。建议:完善核心要素管理与调整机制,优化新生儿科DIP病种分组;综合考虑新生儿资源消耗特征、合理动态调整新生儿医疗服务价格、科学设置新生儿科加成系数;做到新生儿科发展与医保协同改进,推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

共生视角下总额预付制对非紧密型医共体就医流向和基金分配的影响分析

目的基于共生理论探究总额预付制对非紧密型医疗共同体(以下简称医共体)就医流向和基金分配的影响, 为相关部门制定医共体政策提供参考。方法从某市卫生健康信息系统收集2017年1月至2019年12月某非紧密型医共体牵头医院和基层医疗卫生机构(以下简称基层)的门急诊人次、出院人次和医保基金使用等数据。采用共生理论分析非紧密型医共体共生系统, 采用描述性分析和间断时间序列分段回归模型分析2008年4月实施总额预付制以来, 该医共体牵头医院和基层的就医流向和基金分配相关指标变化情况。结果非紧密型医共体共生系统形成了组织上的连续共生模式和行为上的非对称互惠共生模式。从就医流向来看, 2017—2019年, 医共体牵头医院和基层门急诊人次均呈上升趋势, 出院人次变化不大;牵头医院下转患者人次从2017年的32人次增至2019年的87人次。间断时间序列分段回归模型分析结果显示, 总额预付制度实施后, 牵头医院门急诊人次占比下降(β3=-0.43, P<0.05), 基层门急诊人次占比呈上升趋势(β3=0.02, P<0.05)。从基金分配来看, 牵头医院医保基金占比从2017年的45.98%增至2019年的46.51%, 基层医保基金占比从23.44%降至18.06%;基层人均收入与牵头医院人均收入比值从72.62%降至60.79%。结论总额预付制度下, 某非紧密型医共体内患者门急诊就医格局得以优化, 但医共体内各级医疗机构的基金分配有待均衡。建议持续发挥按人头总额预付的正向激励效应, 建立科学的利益分配机制, 加强监督管理。