临床医生对终末期患者镇静治疗的经历和观点调查

目的调查北京协和医院不同科室临床医生对终末期患者镇静治疗的经历和观点。方法2022年8月至2023年4月对涉及终末期患者管理的临床医生进行线上问卷调查。结果共发放问卷205份,整体有效回收率56.1%。其中,55.7%的医生曾有对终末期患者实施镇静的经历。85.2%和75.7%的医生认为使用镇静药物可缓解终末期患者的躯体症状和心理生存痛苦。大部分医生因为担心缺乏法律支持(86.1%)和患者或家属不理解(59.1%)而对镇静治疗存在顾虑。90.4%的医生愿意接受缓和镇静培训。结论本次调查发现大多数医生认同通过镇静治疗缓解终末期患者的躯体症状和心理生存痛苦,但因缺乏法律法规支持而对镇静治疗的实施存在顾虑,需要加强缓和镇静培训。

胰岛素输注方案对内科重症监护病房患者血糖控制的作用

目的探讨胰岛素输注方案对内科重症监护病房(MICU)患者血糖控制的作用。方法选择2007年8～10月MICU中需要进行血糖控制的患者分3个阶段进行研究,每个阶段为1个月。3个阶段分别为:①根据医生经验进行血糖控制而无目标血糖值;②根据医生经验进行目标血糖控制(4.5～7.5mmol/L);③根据计算机辅助的胰岛素输注方案进行相同目标的血糖控制。比较3个阶段每日血糖达标时间比例、每日高血糖指数(HGI)、严重低血糖次数比例。结果 3个阶段血糖达标时间比例分别为27.4、30.3、46.0,有显著性差异(P<0.001);第3阶段显著高于第1和第2阶段(P均<0.001)。3个阶段HGI分别为1.52mmol/L、1.30mmol/L、0.25mmol/L,有显著性差异(P<0.001);第3阶段HGI明显低于第1和第2阶段(P均<0.001)。3个阶段发生严重低血糖的次数比例无显著性差异(P=0.877)。结论采用计算机辅助的胰岛素输注方案能更安全、有效地控制MICU患者的血糖水平。

1996例白塞病患者的临床荟萃分析

目的探讨我国白塞病(BD)的临床表现以及各系统受累的发生率。方法通过中国医院知识数据库(CHKD),以“白塞病”为关键词,对1994年至2004年发表的中文文章进行检索,提取其中有关白塞病患者的临床资料并进行汇总分析。结果共46项研究中的1996例BD患者进入本研究,其中男1144例,女852例,平均发病年龄为(33.8±12.2)岁,平均病程为(8.9±5.2)年。最常见的首发症状为口腔溃疡(66.8%)和结节红斑(21.5%),其次为生殖器溃疡、关节炎/关节痛及眼部病变。在整个病程中,最常见的临床表现为复发性口腔溃疡(98.4%)、生殖器溃疡(76.3%)、结节红斑和假性毛囊炎(69.0%)、眼部病变(34.8%)、关节炎/关节痛(30.0%)。胃肠道、血管、神经、心脏、肺、肾和血液系统也均可受累,发生率分别为8.8%、7.7%、6.5%、4.0%、2.2%、1.9%和0.8%。眼部病变及血管、心脏和神经系统的受累均为男性多见(39.9%vs27.9%,P<0.001,OR=1.715;11.8%vs2.2%,P<0.001,OR=5.947;5.4%vs2.1%,P<0.005,OR=2.661;8.0%vs4.5%,P<0.05,OR=1.845),而血液系统受累更多见于女性(0.4%vs1.3%,P<0.05,OR=0.305),胃肠道受累患者中男女相当(8.3%vs9.4%,P>0.05)。57.9%的患者表现为针刺反应阳性,绝大多数为男性(70%vs41.7%,P<0.001)。结论我国白塞病的发病年龄在30岁左右,男性不仅多见,病情也更为严重。白塞病的临床表现可以多种多样,在临床工作中应高度重视。

呼气末正压对血管外肺水及氧合的影响

目的 探讨不同水平的呼气末正压（PEEP）对接受机械通气的感染性休克患者血管外肺水指数（EVLWI）及氧合指数（PaO2/FiO2）的影响.方法 采用前瞻性、干预性的研究方法对北京协和医院MICU 15例行机械通气的感染性休克患者应用跨肺热稀释法及持续脉搏轮廓的方法进行血流动力学监测（PiCCO plus）.所有患者采用容量控制通气,血流动力学稳定后,每隔1 h递增PEEP水平,PEEP从0增加到20 cm H2O（如果能耐受）,根据不同的PEEP水平分为五组（0、5、10、15、20 cm H2O）.应用one-way ANOVA和Pearson＇s进行统计分析及相关分析,观察不同水平的PEEP对EVLWI、PaO2/FiO2的影响及其相关性.结果 15例感染性休克患者,男10例（67%）,女5例（33%）,平均年龄（67.6 ± 19.5）岁,APACHEⅡ评分（22.1 ± 7.5）分,基础PEEP（ 8.5 ± 3.6 ）cm H2O, 基础PaO2/FiO2（225.6 ± 89.2）mm Hg,ICU病死率67.6%.随着PEEP的升高,PaO2/FiO2升高,各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）,PEEP 对EVLWI及肺毛细血管通透性（PVPI）无明显影响.PaO2/FiO2与EVLWI、PVPI呈负相关（PaO2/FiO2 vs. EVLWI： r=-0.258,P=0.034 PaO2/FiO2 vs. PVPI： r=-0.324,P=0.007）.结论 短时间应用PEEP 能改善氧合,但不降低 EVLWI.

肝素联合胰岛素治疗高甘油三酯血症相关急性重症胰腺炎1例

目的：报道一例静脉联合肝素治疗高甘油三酯血症相关急性重症胰腺炎的病例，并复习相关文献。内容：一例急性重症胰腺炎（急性生理和慢性健康评分Ⅱ20分。Ranson评分6分）的孕妇患者来我院就诊。留取静脉血标本时发现明显脂血，总甘油三酯85．07mmol／L，诊断考虑高甘油三酯血症相关急性重症胰腺炎。在治疗过程中除常规的水化，抗感染和抑制胰酶分泌治疗外，通过静脉肝素联合胰岛素泵入，于24小时后将甘油三酯降至15．80mmol／L，并于72小时后将甘油三酯降低至3．68mmol／L，从而控制了病情的进展。本文对有关文献进行了综述。结论：肝素联合胰岛素静脉泵入治疗可以在短时间内有效降低高甘油三酯血症相关急性重症胰腺炎患者的血清甘油三酯水平，有可能成为一种在该类患者中替代血浆置换的治疗手段。

感染性休克患者左心室收缩功能与心脏生物标志物的关系

目的评估感染性休克患者心肌肌钙蛋白I(c Tn I)、N末端B型利钠肽原(NT-pro BNP)等心脏生物标志物与左心室收缩功能间的关系及对预后判断的价值。方法本研究为前瞻性研究,纳入2010年1月至2012年1月出现感染性休克后24 h内收入北京协和医院的69例患者。根据患者生存情况分为存活组和死亡组,在入院第1、2、4、7和10天收集临床资料、心脏生物标志物和超声心动图指标,并计算90 d全因死亡率。结果 69例感染性休克患者90 d死亡率为40.6%(28例)。与死亡组相比,存活组基线的左室各室壁心肌峰值收缩速度(Sm)和Sm平均值(Sm-mean)均较低(均为P≤0.01),而生物标志物基线水平相似(均为P>0.05)。平均随诊(4.8±2.6)d中,存活组NT-pro BNP(2 648 pg/ml)和c Tn I(0.06 mg/L)水平下降(均为P<0.05),左室各室壁Sm及Smmean改善(均为P<0.05);而死亡组NT-pro BNP水平(6 136mg/L)升高(P=0.03),c Tn I和Sm无变化(均为P>0.05)。在存活组中,生物标志物与左心室收缩功能相关(均为P<0.01)。结论感染性休克生存组患者的左心室收缩功能较死亡组低,且短期左室收缩功能的改善以及生物标志物恢复更为明显。生物标志物水平与左心室收缩功能仅在90 d存活感染性休克人群中相关。

急性呼吸窘迫综合征的呼吸支持进展

近40年来,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗一直是危重症医学领域的研究重点。由于缺乏特异性治疗措施,呼吸支持治疗成为ARDS最重要的治疗手段。近期有关ARDS呼吸支持的研究有了长足进展。本文就近年的临床研究及实践的指导意义进行探讨。

感染性休克患者静动脉CO_(2)含量差的主成分分析

目的提取感染性休克患者静动脉CO_(2)含量差[C(v-a)CO_(2)]的主成分(PC),比较这些主成分对[C(v-a)CO_(2)]的数值的贡献程度。方法回顾性纳入北京协和医院内科重症监护室收治的感染性休克患者,在Swan-Ganz肺动脉漂浮导管的监测下分析容量负荷试验前后1h内的所有成对动脉和混合静脉血气分析。采用主成分分析提取C(v-a)CO_(2)的主成分。采用Spearman相关性分析评估各主成分与C(v-a)CO_(2)、心输出量之间的相关性。单因素分析28d存活组和病死组各主成分的差异。结果104名感染性休克患者的504对血气分析纳入分析。患者的中位数年龄62(48,71)岁,男性59.6%(62/104)。共有4个主成分,共解释总方差的77.7%。PC1包含PaO_(2),PvO_(2) SaO_(2)和SvO_(2),PC_(2)包含PHa和PHv,PC3包含Hb和Hct,PC4包含PaCO,和PvCO_(2)。28d存活和病死组的PC4差异有统计学意义。PC4可较弱预测28d病死率(AUROC0.634,95%CI0.527~0.741,P=0.015)。结论在感染性休克患者中,动静脉[C(v-a)CO]主要由氧合、pH、Hb、CO_(2)分压差等四个维度的主成分构成,其中,静动脉CO_(2)分压差[P(v-a)CO_(2)]可以较弱地预测28d病死率。

危重症患者持续静脉静脉血液滤过局部枸橼酸抗凝与全身普通肝素抗凝的比较研究

目的危重症患者进行连续静脉静脉血液滤过(CVVH)时使用局部枸橼酸抗凝和全身普通肝素抗凝有效性和安全性比较。方法回顾性分析2007年8月至2008年2月北京协和医院内科重症监护病房因急性肾功能衰竭接受CVVH治疗的24例危重症患者共行52次CVVH,按抗凝方式分为局部枸橼酸抗凝组(A组,30次)和全身肝素抗凝组(B组,22次)。比较两组滤器寿命,血滤停止的原因以及与两种抗凝方式相关的代谢异常和出血并发症的发生率。结果 A组滤器寿命明显长于B组[57.0(36.0～71.3)h对18.3(7.9～35.5)h,P<0.01]。Kaplan-Meier生存曲线显示,两组滤器寿命差异有统计学意义(P<0.01)。因凝血导致血滤终止的比例B组为90.9%(20/22),显著高于A组40.0%(12/30)(P=0.001)。危及生命的出血事件和严重的酸碱失衡或电解质紊乱在两组均未发生。结论与全身普通肝素抗凝相比,内科危重症患者进行CVVH时采用局部枸橼酸抗凝,滤器寿命明显延长,并且不增加代谢异常和严重出血事件的风险。

白塞病173例的临床特点分析

目的总结白塞病患者的临床特点,提高对白塞病的认识。方法收集北京协和医院1983年1月至2004年6月确诊白塞病的173例患者的临床资料,回顾性分析其临床表现、系统受累及在不同性别的发生率和发生时间差异。结果平均发病年龄为(28±12)岁,病程为5(2～10)年。173例患者中,口腔溃疡是最常见的临床表现(173例,100%),其后依次为外阴溃疡(128例,74.0%)和眼部受累(91例,52.6%)。HLAB51阳性率为41%(16/39),针刺反应阳性率为60.0%(102/173)。口腔溃疡为最常见的首发表现(119例,68.2%),其后依次为生殖器溃疡(47例,27.2%)、结节红斑(28例,16.2%)。白塞病可以导致重要脏器的病变,眼部症状发生在首发症状后平均1(0～7)年,中枢神经系统症状在4(2～6)年,消化系统症状在4(1～7)年,大血管症状在3(0.6～4)年。临床表现存在显著性别差异的有男性大血管受累较多(OR=10.6,P<0.01)、女性血液系统受累较多(OR=0.094,P<0.05)。结论白塞病的临床表现多种多样,可累及多个系统,存在性别差异。

危重症医生能否通过培训提高应用柏林定义进行急性呼吸窘迫综合征影像诊断的准确性与一致性

2017年1月Crit Care发表了由中国危重病临床研究协作组完成的一项多中心、前瞻性临床研究：“ICU医生能否通过培训提高应用柏林定义进行急性呼吸窘迫综合征（ARDS）影像诊断的准确性与一致性”[Peng JM，

体位对颈内静脉横截面积的影响

目的了解颈内静脉（internal jugnlar vein，IJV）穿刺过程中入路（侧路与前路），患者体位（平卧位与垂头仰卧位）和头部转动角度（0°，20°，最大角度）对于IJV横截面积（cross—sectional area，CSA）、直径和深度的影响。方法前瞻观察性研究，2008年9月至10月共纳入15名健康志愿者参与本研究。分别于平卧位和15°垂头仰卧位时，依次转动头部至0°，20°和最大角度，使用超声分别经前路与侧路测量IJV CSA、直径和深度，并比较各种体位情况下IJV CSA、直径和深度的差别。结果垂头仰卧位、头部转动最大角度、侧路时IJV CSA最大（2．16±0．89）cm^2，深度最深（1．38±0．43）cm。相同头部转动角度、入路情况下，垂头仰卧位的IJV CSA均大于平卧位。侧路对IJV CSA影响仅在头部转动最大角度时显著。头部转动角度仅在部分情况下对IJV CSA有影响。结论体位、头部转动角度、入路对于IJV CSA和直径有影响。垂头仰卧位对IJV CSA影响较显著。

生理指标对容量负荷试验结果的预测价值

目的 观察容量负荷试验前后生理指标改变对试验结果的判断价值.方法 回顾分析39例休克患者共86次容量负荷试验的资料.以心输出量（CO）升高超过10%为试验阳性标准,同时记录快速补液前后血压、心率、中心静脉压数值.结果 容量负荷试验阳性组收缩压差值、舒张压差值、脉压差值（△PP）和平均动脉压差值明显高于试验阴性组.Logistic回归分析显示,△PP是容量负荷试验的预测指标（比数比1.100,95%可信区间为1.037～1.167）.以△PP 5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为判断容量负荷试验阳性标准,敏感性78.4%,特异性75.7%,阳性预期值76.3%,阴性预期值77.8%.△PP与心输出量差值（△CO）正相关（r=0.417,P＜0.001）.结论 临床常用监测指标如CVP和HR不能预测容量反应性,而容量负荷试验前后△PP有一定的预测价值.

第100例 先天骨发育不良—肢端溶骨—多关节炎

病历摘要 患者女，36岁。1岁时出现方颅、鸡胸，出牙较同龄人晚，乳牙一直未出齐，7～8岁开始换牙，部分乳牙脱落后一直无新牙长出。5岁时家人发现其双手足指／趾较同龄人粗短。1990年患者（20岁）双手末段指节疼痛，数月后变软，不能触及骨质。2001年患者出现双踝关节肿痛及活动障碍，夜间著，右侧重，不伴晨僵。当地医院查抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）均为阴性，予正清风痛宁、芬必得治疗，症状无缓解，并逐渐出现双足背塌陷，行走困难。2002年8月就诊于我院，查骨骼x片示：双手骨质疏松，中远段指节骨质部分缺如。

临床病例讨论 第454例——孕29周腹痛、高脂血症、多器官功能衰竭

一例32岁妊娠晚期患者因高甘油三酯血症诱发重症急性胰腺炎，造成多器官功能衰竭、胰腺坏死感染、腹腔间隔室综合征和胎死宫内。经包括急诊、重症医学、消化、产科、内分泌、超声、放射、感染、营养和外科共计10个专科的多学科协作，患者最终好转。

呼气末正压对感染性休克患者心脏前负荷的影响

目的探讨不同水平的呼气末正压（PEEP）对接受机械通气的感染性休克患者心脏前负荷的影响。方法采用前瞻性、干预性的研究方法对北京协和医院MICU15例行机械通气的感染性休克患者应用跨肺热稀释法及持续脉搏轮廓的方法进行血流动力学监测（PiCCOplus）。所有患者采用容量控制通气，血流动力学稳定后，每隔1h递增PEEP水平，PEEP从0增加20cmH2O（如果能耐受），根据不同的PEEP水平分为5组（0，5，10，15，20cmH20）。应用one-wayANOVA和Pearson’s行统计分析及相关分析，观察在不同水平的PEEP对心脏前负荷的影响及其相关性。结果15例感染性休克患者，男10例（67％），女5例（33％），年龄（67．6±19．5）岁，APACHEⅡ评分（22．1±7．5）分，基础PEEP水平（8．5±3．6）cmH2O，基础PaO2／FiO2（225．6±89．2）mmHg，ICU病死率67％。随着PEEP的升高，CVP明显升高，不同水平的PEEP组差异具有统计学意义（P=0.002），而GEDI无明显变化，各组间差异无统计学意义。以PEEP0为基础值，不同PEEP水平的CVP，CI，GEDI与基础值之差为增量，发现△CI和△GEDI呈明显的正相关（r=0．6），而△CI和△CVP无明显的相关性。结论在高PEEP存在的情况下，GEDI能够有效地评价心脏的前负荷。

血管外肺水对危重病患者预后的预测价值

血管外肺水（EVLW）对肺容量、呼吸力学和气体交换产生不利作用，影响患者预后。本研究旨在探讨EVLW对危重病患者预后的预测价值：一、对象与方法 1．对象：我科2007年6月至2009年12月接受肺单一指示剂热稀释技术监测的血流动力学不稳定患者。

克林霉素联合伯氨喹啉补救治疗肺孢子菌肺炎一例

肺孢子菌肺炎（PCP）是艾滋病患者最常见的机会性感染。近年来随着免疫功能抑制患者的增多，非艾滋病的PCP病例明显增加，且更难诊断，预后更差。PCP一线治疗失败后及时行“补救治疗”对改善患者预后至关重要。现报道1例抑郁症合并PCP的病例，磺胺及卡泊芬净治疗失败后采用克林霉素联合伯氨喹啉补救治疗获得成功的病例。