重症监护室免疫抑制和免疫健全脓毒症患儿28天内死亡因素的病例对照研究

目的评估伴免疫抑制相关基础疾病的儿童重症监护室脓毒症患儿入PICU 28 d内死亡及其危险因素。方法病例对照研究。回顾性收集复旦大学附属儿科医院(我院)因脓毒症/脓毒性休克收入PICU的患儿临床资料,分为免疫抑制组和免疫健全组,考察免疫抑制患儿入PICU 28 d内死亡的危险因素。结果2015年12月1日至2018年12月31日我院PICU出院诊断脓毒症连续病例385例,排除入科后24 h内死亡和PICU获得性脓毒症病例,251例PICU脓毒症/脓毒性休克患儿进入本文分析,免疫抑制组110例(43.8%),免疫健全组141例。与免疫健全组比较,免疫抑制组以住院转入患儿(70%)为主,PICU维持治疗需求(血管活性药物、有创/无创机械通气)高、24 h PRISM评分高,不明确感染部位比例高,免疫抑制组接受ECMO治疗者全部死亡,持续肾脏代替治疗(CRRT)存活率为17.4%,入PICU第28 d病死率69.1%。免疫健全组和免疫抑制组28 d内存活和死亡患儿比较,除脓毒性休克、有创机械通气、CRRT、PRISMⅢ评分、乳酸>2 mmol·L^-1比例、PICU住院时间、总住院时间、脱离PICU时间、24 h内放弃治疗、总放弃治疗差异有统计学意义外,应用血管活性药物在免疫抑制组入PICU 28 d内存活和死亡因素比较中差异有统计学意义。多因素COX比例风险模型分析显示,PRISMⅢ评分、有创机械通气、乳酸>2 mmol·L^-1是免疫抑制组和免疫健全组入PICU 28 d内病死率的共同危险因素,休克是免疫抑制组入PICU 28 d内病死率的危险因素。结论重症监护室脓毒症患儿病死率较高;伴免疫抑制相关基础疾病的脓毒症患儿病死率更高;PRISMⅢ评分、48 h内有创机械通气和入院乳酸值(>2 mmol·L^-1)是其预后的重要危险因素。应建立早期预警指标,对免疫抑制患儿进行早期识别,早期干预,可能改善预后。

儿童呼吸机相关性肺炎的下呼吸道微生态研究进展

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是PICU常见的院内感染之一,其发病机制尚未完全明确。微生态研究技术的发展,从过去广泛应用的16S rRNA测序技术到目前的全基因组测序,揭示了健康人肺部存在复杂的菌群生态系统,而菌群失衡参与了VAP的发生发展。国内外大量研究表明,肺部菌群在VAP时发生了物种多样性和丰度的改变,微生态失衡改变局部黏膜免疫反应,为VAP的发病机制研究提供了新思路,同时为VAP监测以及病原耐药机制研究提供了新策略。

动态监测儿童序贯器官衰竭评分对儿童脓毒症预后的预测价值

目的动态监测不同时间点PICU患儿的儿童序贯器官衰竭评分(pSOFA),评价pSOFA评分对儿童脓毒症预后的预测价值。方法采用多中心前瞻性观察性研究,收集2018年12月至2019年12月收入上海四家医院(复旦大学附属儿科医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、上海交通大学医学院附属儿童医院、上海交通大学医学院附属新华医院)PICU的脓毒症患儿确诊脓毒症后第1、3、7天及最高pSOFA评分。根据出PICU时的临床结局分为存活组和死亡组。比较两组患儿的临床特点。采用受试者工作特征(ROC)曲线评估pSOFA评分的分辨度。应用Logistic回归分析pSOFA评分与脓毒症病死率的关系。结果共纳入确诊脓毒症病例170例,中位年龄32.5(11.5,83.2)个月,PICU住院中位时间10(6,21)d,死亡42例,存活128例。死亡组患儿的第1、3、7天及最高pSOFA评分中位数分别为10(7,12)分、9(5,10)分、7(4,10)分、11(7,12)分,均高于存活组[4(2,8)分、3(1,6)分、2(0,5)分、6(3,8)分],差异均有统计学意义(P<0.05)。确诊脓毒症第1天pSOFA评分预测死亡的ROC曲线下面积大于第3、7天及最高pSOFA评分[0.84(95%CI 0.79~0.91)比0.80(95%CI 0.71~0.89),0.77(95%CI 0.65~0.89),0.83(95%CI 0.77~0.90)],但差异无统计学意义(χ^(2)=1.660,P=0.646)。确诊第1天的pSOFA评分预测脓毒症死亡风险的最佳临界值为>6分,敏感度为97.6%,特异度为53.9%。Logistic回归分析显示,确诊第1、3、7天及最高pSOFA评分均与脓毒症病死率相关,OR值分别为1.58(95%CI 1.350~1.840)、1.39(95%CI 1.218~1.595)、1.38(95%CI 1.184~1.617)和1.55(95%CI 1.333~1.800)(P均<0.05)。确诊脓毒症首日pSOFA分值每增加1分,增加58%死亡风险,最高pSOFA分值每增加1分,增加55%死亡风险。结论诊断脓毒症第1、3、7天以及最高pSOFA评分均能较好预测儿童脓毒症死亡风险。动态监测不同时间点的pSOFA评分对预测儿童脓毒症疾病进展及预后有一定的临床价值。

《2020拯救脓毒症运动国际指南:儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读

目的解读《2020拯救脓毒症运动国际指南:儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》(简称2020版指南),并比较与2004至2012版指南的异同。方法对2020版指南的14项77条意见进行综合解读,并比较与2004至2012版指南的异同。结果2020版指南专家组提供了77条关于脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍患儿的管理和复苏声明。其中6个强推荐,49个弱推荐;9个最佳实践声明;13个问题不能提出任何推荐,其中10个问题纳入"临床实践中"。此外,还确定了49项研究重点。指南包括14项:(1)筛查、诊断和管理;(2)抗微生物治疗;(3)感染源控制;(4)液体复苏;(5)血流动力学监测;(6)血管活性药物;(7)糖皮质激素;(8)机械通气;(9)内分泌和代谢;(10)营养;(11)血液制品;(12)血浆置换、肾脏替代和体外生命支持治疗;(13)免疫球蛋白;(14)预防;并对初期循环稳定等步骤重新设计流程图。结论作为第1个儿童脓毒症独立的诊疗指南,2020版指南的许多推荐达成共识,承认大多数管理证据质量相对较低(弱推荐),但为持续管理提供了基础,从而改善患儿结局,并为未来的研究提供信息。