脓毒性休克液体复苏达标后不同液体平衡量与预后的关系

目的回顾性对比液体复苏达标后不同液体平衡量对脓毒性休克患者住ICU时间、血乳酸、多器官功能障碍(MODS)评分、升压药物总用量、急性生理和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分等影响,分析不同液体平衡量与脓毒性休克患者预后关系。方法收集2013年1月-2014年3月入住医院中心ICU的24 h内通过液体复苏或合用升压药去甲肾上腺素达到设定早期目标指导性治疗方案(EGDT)且至少存活5 d的72例脓毒性休克患者的临床资料,依据5 d平均液体平衡量情况分A、B、C 3组(A组≥0 m L/d、B组0^-500 m L/d、C组≤-500 m L/d),比较3组28 d死亡率、住ICU时间、血乳酸、MODS评分、APACHEⅡ评分及去甲肾上腺素总用量等。结果 A、B、C 3组患者年龄、性别构成、体温、白细胞计数和感染来源及复苏前APACHEⅡ评分、MODS评分及血乳酸横向比较差异无统计学意义。实施限制液体管理策略后A、B、C 3组间28 d死亡率、住ICU时间、5 d去甲肾上腺素总量及第5天MODS评分、APACHEⅡ评分、血乳酸差异有统计学意义。结论液体复苏达标后循环稳定前提下实施液体负平衡(最好负平衡>500 m L/d)可减少器官功能障碍发生率及住院费用,降低患者死亡率。

脓毒症患者心肌能量代谢的研究现状

心肌能量代谢障碍是导致脓毒症患者心脏功能衰竭的重要影响因素,改善患者心肌能量代谢是治疗脓毒症患者心肌损伤和改善预后的重要途径。目前心肌能量代谢障碍机制仍不明了。在正常情况下,线粒体是心肌能量代谢的重要场所,心肌主要是由脂肪酸和葡萄糖氧化代谢转换成的三磷酸腺苷为心脏提供能量。现从线粒体功能损伤、脂肪酸氧化代谢紊乱、糖代谢异常等与脓毒症心肌能量代谢障碍相关性方面的研究现状予以综述。

衡阳地区重症医学人才培养现状调查及对策研究

目的:调查衡阳地区重症医学科医师继续教育现况,为提高衡阳地区重症医学科医师继续教育质量提供依据。方法:参照《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本技能要求及中华医学会重症医学分会继续教育委员会相关要求,设计衡阳地区重症医学科医师调查问卷,调查衡阳地区6家三甲医院及3家县级二甲医院重症医学科所有医师。结果:本地区重症医学医师临床操作水平及相关诊疗技术开展率偏低,继续教育学时低于国家基本标准,继续教育认知不足。本地区继续教育主要形式为科室业务学习、高年资医师带教、院内知识讲座及院外会议学习四种形式为主。相对于目前继续教育形式,重症医学科医师更期待加强专业技术短期培训、科研设计及论文写作培训。结论:本地区重症医学医师诊疗技术开展率偏低,继续教育认知及学时不足,加强继续教育质量是提高本地区重症医学临床诊疗水平的有效途径。

脓毒症患者血浆可溶性髓样细胞触发受体-1水平与病情的相关性研究

目的观察脓毒症患者血浆可溶性髓样细胞触发受体-1(sTREM-1)水平与其病情严重程度的关系。方法采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测20例严重脓毒症患者和25例脓毒性休克患者ICU后第1、3、7天的血浆sTREM-1水平,并对患者的病情进行APACHE II评分与SOFA评分。结果严重脓毒症组患者入ICU后第1、3、7天血浆sTREM-1水平分别为(473.14±260.84)、(392.11±154.05)、(262.58±133.32)ng/L,脓毒性休克组患者则分别为(1 070.33±545.61)ng/L、(928.97±638.53)ng/L、(693.62±485.87)ng/L,两组比较差异均有统计学意义(P<0.01);脓毒症休克组APACHEII评分和SOFA评分较严重脓毒症组明显升高(P<0.01);两组患者血浆sTREM-1水平与APACHE II评分和SOFA评分均呈正相关(相关系数分别0.495、0.610,均P<0.05)。结论 sTREM-1与脓毒症患者病情严重程度呈正相关。

不同方法滴定呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征患者循环动力学的影响

目的探讨不同方法滴定呼气末正压(PEEP)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者循环动力学的影响。方法采用单中心前瞻性自身对照观察性方法,选择早期中重度ARDS患者,先予以患者充分肺复张,然后在PEEP递减过程中分别使用最佳氧合法、最佳顺应性法和最小死腔分数法为患者滴定最佳PEEP,分别观察不同的PEEP对患者呼吸力学、血气分析结果和循环动力学的影响。结果共纳入符合标准的患者19例,其中男13例,女6例,年龄(49±11)岁。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分为(20.8±6.41)分,中度ARDS 12例、重度ARDS 7例。最佳氧合法所滴定的PEEP水平为(16.7±3.7)cm H_2O,显著高于患者的基线水平(5.0±0.0)cm H_2O、最佳顺应性法(10.9±2.9)cm H_2O和最小死腔分数法(11.5±3.8)cm H_2O的水平(P<0.05)。在各方法滴定的PEEP水平下,最佳氧合法得到的氧合指数即动脉血氧分压/吸氧浓度为(313.7±88.5)mm Hg,显著高于基线水平(151.7±49.2)mm Hg,最佳顺应性法(268.6±92.6)mm Hg和最小死腔分数法的(261.7±71.4)mm Hg(P<0.05);但对肺静态顺应性[(49.7±12.25)m L/cm H2O]和死腔分数即死腔潮气量/呼出潮气量[(58.9±15.87)%]的改善不如最佳顺应性法[(63.3±9.88)m L/cm H2O和(53.3±11.63)%]和最小死腔分数法[(62.5±14.73)m L/cm H_2O和(50.1±9.41)%](P<0.05);与最佳顺应性法和最小死腔分数法相比,最佳氧合法会导致明显升高的中心静脉压[(18.6±5.9)cm H_2O vs(14.8±3.8)cm H_2O vs(15.1±3.7)cm H_2O,P<0.05],明显下降的心输出量(CO)[(3.81±1.32)L/min vs(4.28±0.99)L/min vs(4.32±1.44)L/min,P<0.05]和氧输送(DO_2)[(472.1±133.78)mL/min vs(501.8±99.89)mL/min vs(509.4±103.47)mL/min,P<0.05],但心率[(95.3±9.5)次/min vs(91.9±8.6)次/min vs(90.7±12.7)次/min],平均动脉压[(64.9±14.4)mm Hg vs(73.4±12.6)mmHg vs(73.3±7.8)mmHg]和中心静脉血氧饱和度[(67.74±10.26)%vs(70.53±11.54)%vs(68.87±15.64)%]在3种方法之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论最佳氧合法所滴定的PEEP水平最高,但显著降低CO和DO_2,而最佳肺顺应性法和最小死腔通气法滴定的PEEP水平较低,但对患者CO和DO_2无显著性影响,临床医师对ARDS患者进行PEEP滴定时需充分考虑其对循环动力学的影响。

大鼠急性心肌梗死后NLRP3炎性体-IL-1β信号轴激活与End-MT的关系

目的:研究在急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)引发的心肌纤维化过程中,NLRP3炎性体-IL-1β信号轴的激活与内皮-间充质转化(endothelial-mesenchymal transition,End-MT)是否存在同一性。方法:30只成年雄性SD大鼠随机分为假手术组(n=15)与AMI组(n=15),术后28 d采用Masson染色检测心肌纤维化水平;Western blot检测NLRP3炎性体(NLRP3、ASC、pro-caspase-1和caspase-1)、内皮细胞标志物(CD31和VE-cadherin)及间充质细胞标志物(α-SMA和FSP1)的表达;酶联免疫吸附法检测NLRP3炎性体下游因子IL-1β的表达。结果:与假手术组相比,冠脉结扎组AMI大鼠心肌纤维化水平、End-MT进展程度、NLRP3炎性体活性及caspase-1和IL-1β的表达均显著增加(P<0.05)。结论:NLRP3炎性体-IL-1β信号轴的激活与End-MT进程具有显著同一性,提示NLRP3炎性体-IL-1β作为激活End-MT的潜在靶点将为研究AMI后心肌纤维化及心力衰竭提供新的理论依据。

以右美托咪定为基础的早期目标导向镇静对脓毒症患者的效果

目的观察以右美托咪定为基础的早期目标导向镇静(early goal-directed sedation,EGDS)对脓毒症患者的效果。方法将101例脓毒症患者分为两组。右美组(n=42)实施以右美托咪定为基础的EGDS方案,入ICU后6 h内实施该方案;非右美组(n=59)实施以丙泊酚为基础镇静方案。比较两组患者的谵妄发生率和ICU停留时间。采用两因素重复测量的方差分析比较两组患者入ICU时、入ICU 24 h、第3天、第7天血清降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)和神经特异化稀醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)的差异。Kaplan-Meier法进行生存曲线分析两组28 d生存率。结果在入ICU 24 h、第3天及第7天,右美组患者谵妄发生率、CRP、IL-6和NSE均低于非右美组(P<0.05)。右美组患者ICU停留时间较非右美组缩短,分别为(5.9±3.1)和(7.2±2.7)d,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者28天存活率差异无统计学意义(χ~2=1.330,P=0.249)。结论以右美托咪定为基础的EGDS可减轻脓毒症患者机体炎症反应,减少谵妄发生率,缩短ICU停留时间。

以瑞芬太尼镇痛为基础的浅镇静对脓毒症心肌病的疗效分析

目的观察以瑞芬太尼镇痛为基础的浅镇静方案对脓毒症心肌病患者的疗效。方法选取2017年6月1日—2017年12月31日南华大学附属第一医院中心ICU收治的脓毒症心肌病患者44例作为研究对象。按照不同的镇痛方案分成芬太尼组和瑞芬太尼组,且两组患者均采用以右美托咪定为基础的浅镇静。比较两组患者第1和3天血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、N末端脑钠肽(NT-proBNP)、急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ(APACHEⅡ)、脓毒症相关性器官功能衰竭评价(SOFA)和ICU停留时间。结果入ICU第1天患者血清CRP、IL-6与c TnT呈正相关(r=0.682和0.613,P=0.001和0.000)。瑞芬太尼组患者血清CRP、IL-6、cTnT和NT-proBNP低于芬太尼组患者,且下降幅度更大(P<0.05)。在入ICU第3天,瑞芬太尼组患者APACHEⅡ评分和SOFA评分低于芬太尼组(P<0.05);瑞芬太尼组患者和芬太尼组患者ICU停留时间分别为(5.5±2.3)和(8.3±4.6)d,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论以瑞芬太尼镇痛为基础的浅镇静可减轻脓毒症心肌病患者炎症反应,减轻心肌损伤,改善病情及缩短ICU停留时间。

1-磷酸鞘氨醇抑制TGF-β诱导的人脐静脉内皮细胞间充质转化

目的:探讨1-磷酸鞘氨醇(S1P)对转化生长因子β(TGF-β)诱导的人脐静脉内皮细胞(HUVECs)内皮-间充质转化(End-MT)的作用及机制。方法:根据实验分组采用TGF-β、S1P和S1P受体1(S1PR1)抑制剂VPC23019处理HUVECs。Western blot检测内皮细胞标志物(CD31和VE-cadherin)、间充质细胞标志物(α-平滑肌肌动蛋白和成纤维细胞特异性蛋白1)、S1PR1和p-Smad3的表达;免疫荧光染色检测Smad3的核转位。结果:与TGF-β组相比,TGF-β+S1P组End-MT进程显著被抑制,Smad3磷酸化及核转位显著减少(P<0.05);而加入S1PR1抑制剂后,上述S1P的作用被逆转(P<0.05)。结论:在HUVECs中,S1P通过S1PR1抑制TGF-β诱导的End-MT,该效应可能与Smad3磷酸化及核转位水平的降低有关。

以诊治指南为基础的PBL教学模式在重症医学住院医生规范化培训中应用研究

目的以诊治指南为基础的基于问题学习课程(Problem-based learning,PBL)教学模式,提高重症医学住院医师培训学员教学效果。方法将重症医学科住院医师培训学员分为2组,实验组采用以诊治指南为基础的PBL教学模式。对照组采用传统方法带教。比较两组考核结果。结果实验组基础理论考试成绩、临床病例分析优于对照组。临床技能考试两组无明显区别。结论以诊治指南为基础的PBL教学模式可以提高重症医学住院医师培训学员临床实习效果,增强学员的学习兴趣。