2019冠状病毒病(COVID-19)诊疗浙江经验

当前2019冠状病毒病(COVID-19)疫情仍处于胶着状态。浙江大学医学院附属第一医院是国家感染性疾病临床医学中心,浙江省COVID-19患者救治中心。疫情一线的专家集智攻关,以国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布的COVID-19诊治指南为依据,以抗病毒、抗休克、抗低氧血症、抗继发感染、维持水电解质和酸碱平衡、维持微生态平衡的“四抗二平衡”救治策略为核心,总结完善诊治方案,聚焦临床实践的一些具体问题,为COVID-19患者临床诊治提供借鉴。推荐以多学科协作诊治个性化治疗提高COVID-19患者救治质量。建议病原学检测、炎症指标监测和肺部影像学动态观察指导临床诊治。痰液的病毒核酸检测阳性率最高,约10%的急性期患者血液中检测到病毒核酸,50%的患者粪便中检测到病毒核酸,粪便中可分离出活病毒,须警惕粪便是否具有传染性;开展细胞因子等炎症指标监测有助于发现是否出现细胞因子风暴,判断是否需要人工肝血液净化治疗。通过以“四抗二平衡”为核心的综合治疗提高治愈率、降低病死率;早期抗病毒治疗能减少重症、危重症发生,前期使用阿比多尔联合洛匹那韦/利托那韦抗病毒显示出一定效果。休克和低氧血症多为细胞因子风暴所致,人工肝血液净化治疗能迅速清除炎症介质,阻断细胞因子风暴,对维持水电解质酸碱平衡也有很好的作用,可以提高危重型患者的疗效。重型病例疾病早期可适量、短程应用糖皮质激素。氧疗过程中,患者氧合指数小于200 mmHg时应及时转入重症医学科治疗;采用保守氧疗策略,不推荐常规进行无创通气;机械通气患者应严格执行集束化呼吸机相关性肺炎预防管理策略;氧合指数大于150 mmHg时,及早减、停镇静剂并撤机拔管。不推荐预防性使用抗菌药物,对于病程长,体温反复升高和血降钙素原水平升高的患者可酌情使用抗菌药物;要关注COVID-19患者继发真菌感染的诊治。COVID-19患者有肠道微生态紊乱,肠道乳酸杆菌、双歧杆菌等有益菌减少,推荐对所有患者进行营养和胃肠道功能评估,以营养支持和补充大剂量肠道微生态调节剂,纠正肠道微生态失衡,减少细菌移位和继发感染。COVID-19患者普遍存在焦虑和恐惧心理,应建立动态心理危机干预和处理。提倡中西医结合辨证施治;优化重型患者护理促进康复。严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染后病毒清除规律仍不明了,出院后仍须居家隔离2周,并定期随访。以上经验和建议在本中心实行,取得较好效果,但COVID-19是一种新的疾病,其诊治方案及策略仍有待进一步探索与完善。

浙江省12个区（县）分枝杆菌菌种鉴定及耐药相关基因特征分析

目的了解浙江省12个区（县）分枝杆菌菌种流行情况及结核分枝杆菌的INH、RFP耐药相关基因特征。方法收集2012年1月至2016年6月浙江省12个区（县）初诊为菌阳肺结核患者的2803株临床分离菌株标本，运用基因芯片技术进行菌种鉴定和INH、RFP耐药检测。结果2803份菌株中，NTM占7．3％（205株），前6位菌种为：胞内分枝杆菌101株，堪萨斯分枝杆菌50株，龟-脓肿分枝杆菌24株，鸟分枝杆菌16株，偶然分枝杆菌4株，浅黄色分枝杆菌1株；2598株MTB中耐INH者占12．5％（326株），耐RFP者占9．8％（254株），MDR占6．7％（173株）。425株MTB耐药突变位点结果中，katG315位点占INH耐药突变的81．1％（279／344），rpo531位点占RFP耐药突变的56．6％（155／274）。结论通过涂片诊断肺结核患者中有13．5％（378／2803）为NTM和MDR感染，INH耐药的主要突变位点是katG315，RFP耐药的主要突变位点是rpoB531，在基层医疗机构积极推行分枝杆菌菌种鉴定技术和耐药检测技术将有利于加快我国结核病疫情控制。

大鼠肝缺血再灌注损伤中肝细胞凋亡的研究

目的:研究阻断门脉和肝动脉所造成的肝缺血再灌注(I/R)模型中肝细胞凋亡的发生率、空间分布规律及与凋亡发生相关的因素。方法:将60只SPF级SD大鼠分为正常对照组(18只)、假手术组(18只)、I/R组(24只,缺血20min,再灌注22h)。在实验终点时取各组大鼠的肝组织行HE染色、TUNEL法检测细胞凋亡、检测MDA含量及SOD活性;取血液检测TBIL、AST、ALT、ETX、TNF-α、IFN-γ、IL-4。结果:所有大鼠均检测到了凋亡的肝细胞,但只在I/R组有6只大鼠(6/24,25%)出现肝细胞坏死;I/R组大鼠的肝细胞凋亡较正常对照组、假手术组显著增加(P<0.05);正常对照组和假手术组的凋亡在肝内呈散在分布,各区的凋亡指数(AI)相近;I/R组包膜下区的肝细胞AI较中央静脉区、汇管区明显增高(P<0.05),细胞坏死区AI显著高于其它区(P<0.05);相关检测指标中ALT、AST、TNF-α、SOD/MDA与肝脏AI显著相关(P<0.05)。结论:肝脏I/R损伤中,存在凋亡与坏死2种细胞死亡方式,凋亡与坏死可在同一病灶中同时存在;肝包膜下区、坏死区AI较其它区域显著增加;肝脏总的AI与血液中ALT、AST、TNF-α水平及肝组织的SOD/MDA有相关性。

肠道正常菌群与肠道免疫

人体肠道内存在数量庞大、结构复杂的正常菌群,而肠壁内存在为数众多、功能强大的淋巴细胞,以肠粘膜为界,两者相互作用,相互制约,处于动态平衡状态。正常肠道菌群在促进免疫系统发育,维持正常免疫功能,协同拮抗病原菌入侵方面,发挥着重要作用。同时,免疫系统对肠道菌群又有制约和调控作用,如对正常菌表现为免疫耐受,对病原菌表现为免疫排斥,一旦二者间的平衡被破坏,就会导致疾病。本文分4部分,就肠道正常菌群与肠道免疫系统间的关系,结合国内外最新进展进行综述。

人群主动筛查策略助力结核病防控

近年来,结核病人群防治取得了显著成效,但包括中国在内的许多国家和地区存在诊断率偏低、漏诊率较高和延误诊断等问题。中国结核病患者发现模式经历从“X线检查、主动发现”到“因症就诊、被动发现”变化,当前以因症就诊为主、主动筛查和健康体检等多途径联合为辅。人群主动筛查有助于识别出早期无症状和未就诊病例。随着分子生物学及人工智能辅助诊断技术发展,大规模人群主动筛查手段有了更多选择。尽管人群主动筛查策略实施成本较高,但其在社会效益层面具有较大价值,在特殊人群中开展主动筛查可获得更好的效益。结核病人群主动筛查是疾病防治的重要组成部分,建议各地区结合实际情况优化相关措施,最终保障筛查策略有助于疾病的人群防控。

2019冠状病毒病(COVID-19)不同临床分型患者胸部CT影像学特征

目的:探讨2019冠状病毒病(COVID-19)不同临床分型患者的胸部CT影像学特征。方法:收集经核酸检测确诊为COVID-19的患者67例,根据《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第六版)》对患者进行临床分型,其中轻型3例,普通型35例,重型22例,危重型7例。分析和比较不同临床分型患者的胸部CT影像学特征。结果:轻型患者胸部CT影像学检查无明显异常。普通型患者中,单发病灶3例(8.6%),多发病灶32例(91.4%);重型患者中,单发病灶1例(4.5%),多发病灶21例(95.5%);危重型患者均为多发病灶。普通型患者胸部CT影像以实性斑片影伴晕征为主要表现(18/35,51.4%);重型患者以条索影伴磨玻璃影为主要表现(7/22,31.8%);以实变影为主要表现共7例,全部为重型或危重型患者。结论:COVID-19不同临床分型患者胸部CT影像学有特征性表现,以实变影为主要病灶的影像学特征可作为重型和危重型患者的指征之一。

妊娠合并新型冠状病毒肺炎1例

根据中国疾病预防控制中心官方数据显示,目前新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情已影响全国各地。新型冠状病毒(severe acute res piratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)是一种近期发现的新型病毒,与严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)、中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)具有一定的同源性,为单股正链RNA病毒。它主要通过飞沫和接触传播,具有较强的传染性。感染者的主要临床表现有发热、乏力、咳嗽等流感样症状,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、出凝血功能障碍、难以纠正的代谢性酸中毒等,目前尚无相应疫苗及有效抗病毒药物。由于孕妇的生理及心理状况较为特殊,感染SARS-CoV-2后其临床诊疗难度也相应增加。目前国内外鲜有相关病例报道,现对本院收治并确诊的1例妊娠合并COVID-19患者进行报道,以期为同行提供参考。

儿童感染新型冠状病毒肺炎1例

2019年12月新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情火速蔓延,2020年2月11日国际病毒学分类委员会正式命名新型冠状病毒为SARS-CoV-2。因在初期上报至国家卫生健康委员会的数据中感染者以中老年人和合并基础疾病者为主,未见儿童患者,专家们曾一度认为儿童对该病毒不易感。直至2020年1月20日广东省确诊了首例儿童SARS-CoV-2感染者,随后,国内不同地区陆续有多例儿童感染者被确诊。截至目前临床发现的最小感染者为出生后30h。儿童病例数量不多,其临床特点鲜有文献报道,与成人的临床表现是否存在差别及其对治疗的反应如何尚缺乏相关临床证据。现对1例来自浙江的儿童SARS-CoV-2感染者进行报道,以期为临床工作者提供参考。

结核病药物治疗的过去、现状及未来

结核病是一种古老的传染病,在有效药物发现之前结核病的发病率及病死率都非常高。近一百年来陆续发现链霉素、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平等一系列经典抗结核化学药物,加上采用不同药物联合使用的治疗方案,有效控制了结核病。随着有效抗结核病药物在临床广泛应用,结核菌基因突变导致的耐多药结核病和广泛耐药结核病在全球蔓延,同时结核菌持留导致的结核病疗程长及复发和潜伏感染也成为临床结核病治疗的瓶颈。异烟肼耐药相关katG突变、利福平耐药相关rpoB突变、吡嗪酰胺耐药相关pncA突变和喹诺酮耐药相关gyrA突变等通过阻滞抗结核前体药物活化、抗生素受酶影响失活、改变药物渗透和药物外排、改变药物靶点等影响抗结核病药物治疗效果;另外,结核菌代谢途径改变、DNA修复系统上调,转录及翻译系统抑制,毒素-抗毒素系统表达和反式翻译蛋白降解等自我修复和保护性机制使结核菌转向非复制性/休眠状态,从而在压力与抗生素治疗环境下存活形成结核菌持留状态。近年来,新型抗结核病药物与新的药物组合治疗方案不断推陈出新,改善了耐多药及广泛耐药结核病的治疗效果并缩短了疗程,但针对结核菌持留尚未有更好的对策。未来需要加强针对耐药及持留结核菌的化学新药和宿主为导向的治疗方法研发、发掘中医药用于结核病治疗的价值等。本文通过回顾结核药物治疗的历史发展和近期进展,特别讨论了结核菌的耐药性和持留性问题,以便为结核治疗未来的发展提供思路。

结核潜伏感染诊治进展

全球约有四分之一人口曾感染结核分枝杆菌,5%~10%结核潜伏感染者会向活动性结核病患者转化,正确诊治结核潜伏感染是终止结核病流行的重要内容之一。目前,结核潜伏感染的诊断方法如结核菌素皮肤试验、γ干扰素释放试验等存在无法区分结核潜伏感染和活动性结核病的局限性,通过检测一些特征性生物标志物(如外周血转录组基因)将有助于区分两者。人类免疫缺陷病毒感染者、使用免疫制剂者、器官移植者以及活动性结核病患者密切接触者等高危人群有必要进行结核潜伏感染监测。对于结核潜伏感染人群,应根据进展为活动性结核病的风险大小及获益程度来决定是否治疗。预防性结核潜伏感染治疗方案通常包括异烟肼单药治疗6或9个月、利福平单药治疗4个月、每周一次服用异烟肼+利福喷丁3个月(3HP方案)、每日一次服用异烟肼+利福平3个月(3HR方案)。每日一次异烟肼+利福喷丁1个月方案(1HP方案)的成功提示超短疗程具有可行性,但其疗效仍需进一步评估。与耐多药结核病患者密切接触的结核潜伏感染人群如何进行预防性治疗仍在探索中,包括使用抗结核新药,如贝达喹啉、德拉马尼及氟喹诺酮等药物及组合方案。本文结合近年来国内外防治指南及相关研究进展,总结了当前结核潜伏感染的诊治现状及未来发展方向。

γ-干扰素释放试验在结核病诊断中的应用及进展

结核病位列全球人类死因第十位,是一种严重危害人类健康的慢性传染病.传统的实验室检测很难做到及时、高效地诊断结核病.进入21世纪,免疫学诊断有了较快的发展,γ-干扰素释放试验(IGRA)作为新一代检测结核分枝杆菌感染的免疫诊断技术,在临床上的应用越来越广泛.现就近年来IGRA在结核病诊断中的应用及进展做一综述,使其更好地服务于临床决策.

宿主基因与结核病易感性研究概览

“吕贝克灾难”、双胞胎研究及收养研究等流行病学观察性研究结果都充分表明,宿主基因是决定机体对结核分枝杆菌是否易感和感染后是否发病的重要因素。从连锁分析到全基因组关联研究已发现,人白细胞抗原(HLA)类基因和非HLA类基因(SLC11A1、VDR、ASAP1、细胞因子类基因及模式识别受体类基因)与结核病易感性相关。本文对近年涉及结核病易感性基因的研究进行回顾,重点叙述HLA类基因和非HLA类基因与结核病发病的关联,并对文中涉及的基因进行富集分析,结果提示大部分基因参与免疫炎症调控,并与自身免疫性疾病关系密切,可为后续结核感染风险预测和结核病诊治提供参考。

肺结核合并淋巴细胞减少症和隐球菌性脑膜炎一例

结核病是结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病,可累及全身多个脏器,以肺结核最为常见[1]。隐球菌性脑膜炎是由隐球菌感染脑膜或脑实质引起的中枢神经系统感染性疾病,既可发生于艾滋病和其他免疫功能低下人群,也可发生在免疫功能正常者[2]。肺结核合并淋巴细胞减少症并不少见[3],肺结核合并隐球菌性脑膜炎也有较多报道,但均未重视淋巴细胞减少症对肺结核患者合并隐球菌性脑膜炎可能造成的影响。笔者现报道肺结核合并淋巴细胞减少症及隐球菌性脑膜炎患者一例,并复习相关文献进行讨论,以提高临床医师对淋巴细胞减少症在肺结核合并隐球菌性脑膜炎中的认识。

185例妊娠期合并肝功能异常临床分析

目的 了解妊娠期出现肝功能异常的病因及其对母子的影响。 方法 分析185例妊娠期合并肝功能异常病人的病因及预后情况。结果 185例中有128例为妊娠合并乙型病毒性肝炎 ,占69.2% ,这部分病人的早产率、产后出血率显著增加 (p<0.05) ;15例为妊高征病人 ,占8.1 % ,这部分病人在剖宫产率、胎儿宫内窘迫率有明显增加(p<0.05)。 结论 乙型病毒性肝炎、妊娠期肝内胆汁郁积症、妊高征是引起妊娠期肝功能异常的主要原因 ,这些合并症均可不同程度地增加妊娠及分娩时母子的危险性。

隐球菌性脑膜炎21例临床分析

目的 探讨如何提高隐球菌性脑膜炎的诊断水平与治疗效果。方法 分析了21例隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗。结果 本组病例脑脊液涂片找隐球的阳性率为48.8 %。治疗中A组10例 ,单用二性霉素B ,3例治愈 ,3例好转 ,4例死亡 ,治愈率为30 % ,有效率为60 % ;B组6例 ,用二性霉素B联合5 -氟胞嘧啶治疗 ,4例治愈 ,2例好转 ,治愈率为66.7 % ,好转率100 % ;C组5例 ,单用氟康唑 ,1例治愈 ,1例好转 ,2例死亡 ,治愈率20 % ,有效率为60 %。经统计学处理后 ,B组与A、C组相比 ,治愈率、有效率有显著差异 p<0.01。结论 隐球菌抗原及聚合酶链反应检测 ,有助于提高隐球菌性脑膜炎的诊断水平;抗真菌药物的联合应用 ,有助于提高隐球菌性脑膜炎的治疗效果。

Intestinal microflora in rats with ischemia/reperfusion liver injury

Objectives: To investigate the intestinal microflora status related to ischemia/reperfusion (I/R) liver injury and explore the possible mechanism. Methods: Specific pathogen free grade Sprague-Dawley rats were randomized into three groups: Control group (n=8), sham group (n=6) and I/R group (n=10). Rats in the control group did not receive any treatment, rats in the I/R group were subjected to 20 min of liver ischemia, and rats in the sham group were only subjected to sham operation. Twenty-two hours later, the rats were sacrificed and liver enzymes and malondialdehyde (MDA), superoxide dismutase (SOD), serum endotoxin,intestinal bacterial counts, intestinal mucosal histology, bacterial translocation to mesenteric lymph nodes, liver, spleen, and kidney were studied. Results: Ischemia/reperfusion increased liver enzymes, MDA, decreased SOD, and was associated with plasma endotoxin elevation in the I/R group campared to those in the sham group. Intestinal Bifidobacteria and Lactobacilli decreased and intestinal Enterobacterium and Enterococcus, bacterial translocation to kidney increased in the I/R group compared to the sham group. Intestinal microvilli were lost, disrupted and the interspace between cells became wider in the I/R group.Conclusion: I/R liver injury may lead to disturbance of intestinal microflora and impairment of intestinal mucosal barrier function,which contributes to endotoxemia and bacterial translocation to kidney.

利用深度学习系统筛查新冠病毒肺炎

实时逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测早期新冠病毒肺炎(COVID-19)患者的痰液或鼻咽拭子中的病毒RNA阳性率较低。同时,COVID-19的计算机断层扫描(CT)影像学的临床表现有其自身的特点,不同于甲型流感病毒性肺炎(IAVP)等其他类型的病毒性肺炎。本研究旨在应用深度学习技术,建立COVID-19、IAVP及健康人群肺部CT的早期筛查模型。本研究共采集618份CT样本,其中219份样本来自110例COVID-19患者(平均年龄50岁,其中男性63例,占57.3%),224份样本来自224例IAVP患者(平均年龄61岁,其中男性156例,占69.6%),175份样本来自健康人群(平均年龄39岁,其中男性97例,占55.4%)。所有CT样本均来自浙江省三家COVID-19定点收治医院。我们首先利用胸部CT图像集的三维(3D)深度学习模型分割出候选感染区域,然后利用位置敏感机制深度学习网络将这些分离的图像归类为COVID-19、IAVP以及与感染无关(ITI)的图像,并且输出相应置信度得分。最后,用Noisy-OR贝叶斯函数计算每份CT病例的感染类型及总置信度。测试数据集的实验结果表明,从整体CT病例来看,本研究利用深度学习系统建立的COVID-19患者的早期筛查模型的总体准确率为86.7%。该模型有望成为一线临床医生诊断COVID-19的一种有效的辅助方法。

人工肝血液净化系统应用于重型、危重型新型冠状病毒肺炎治疗的专家共识

全国新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的防治工作进入攻坚阶段,重型、危重型患者的有效救治是降低该疾病病死率的关键。人工肝血液净化系统能清除炎症因子,减轻炎症反应对机体的损伤,对重型、危重型患者的救治具有重要价值。由李兰娟院士领衔,基于全国各地的救治经验,整合全国各地专家意见,针对人工肝治疗重型、危重型COVID患者的基本原理、治疗适应证、相对禁忌证、治疗模式选择、监测指标及疗效评价等进行总结,制定了本专家共识,供各单位参考开展救治工作。

肺炎支原体合并EB病毒感染患儿血清白介素-2、白介素-12表达的相关性研究

目的探讨肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae,MP)合并EB病毒感染患儿白介素-2(interleukin-2,IL-2)、白介素-12(interleukin-12,IL-12)表达及其与预后的相关性。方法选取2019年5月至2020年5月浙江大学医学院附属第二医院临平院区收治的MP合并EB病毒感染患儿103例(MP合并EB组)和单一MP感染患儿103例(MP组),以及同期在本院进行健康体检的健康儿童103例(对照组)。根据MP合并EB组患儿预后情况将其分为不良预后组32例和非不良预后组71例。采用酶联免疫吸附法检测血清IL-2、IL-12表达水平;采用多因素logistic回归分析影响MP合并EB病毒感染患儿发生不良预后的因素;采用受试者工作特征曲线分析血清IL-2、IL-12水平对MP合并EB病毒感染患儿不良预后的评估价值。结果MP合并EB组患儿血清CRP、IL-2水平显著高于MP组、对照组,且MP组显著高于对照组(P<0.05);MP合并EB组患儿血清IL-12水平显著低于MP组、对照组,且MP组显著低于对照组(P<0.05);MP合并EB组患儿发热时间显著长于MP组(P<0.05)。不良预后组血清IL-2、C反应蛋白水平显著高于非不良预后组,发热时间显著长于非不良预后组,血清IL-12水平显著低于非不良预后组(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示,血清IL-2高表达是影响MP合并EB病毒感染患儿发生不良预后的独立危险因素,IL-12高表达是影响MP合并EB病毒感染患儿发生不良预后的保护因素(P<0.05);受试者工作者特征曲线分析结果显示,血清IL-2、IL-12及两者联合评估MP合并EB病毒感染患儿不良预后的曲线下面积分别为0.746、0.866、0.901,敏感度分别为64.5%、93.5%、83.9%,特异度为88.9%、79.2%、81.9%。结论MP合并EB病毒感染患儿血清IL-2水平明显升高,血清IL-12水平明显降低,且与预后密切相关,对患儿不良预后具有一定的预测价值,且二者联合预测价值更高。

不同程度慢性乙型肝炎患者血氨浓度比较及幽门螺杆菌感染对血氨的影响

目的观察不同程度慢性乙型肝炎患者的血氨浓度及幽门螺杆菌(Hp)感染对血氨浓度的影响。方法对420例慢性乙肝病人采用14C呼气试验检测Hp感染,用谷氨酸脱氢酶两点法测定病人的血氨浓度,同时对随机选取的70例Hp阳性乙肝患者进行抗Hp治疗。结果血氨浓度重度肝炎组犤(87.0±14.7)μmol/L犦高于轻度犤(59.0±18.9)μmol/L犦和中度犤(62.0±20.1)μmol/L犦肝炎组(均P<0.05)。血氨浓度轻度、中度、重度肝炎组病人中Hp感染者犤(56.0±14.7)μmol/L、(58.0±17.9)μmol/L、(87.0±14.7)μmol/L犦与非感染者犤(55.0±14.7)μmol/L、(60.0±15.5)μmol/L、(86.0±20.1)μmol/L犦的差别均无显著性意义(均P>0.05)。伴Hp感染的乙肝病人抗Hp治疗前血氨浓度犤(59.0±15.4)μmol/L犦与治疗后血氨浓度犤(64.0±21.5)μmol/L犦的差别也无显著性意义(P>0.05)。结论乙肝患者的血氨浓度与是否存在Hp感染无关,而与肝炎的严重程度有关。