基于分级诊疗实施障碍的优化策略探究

本文从基层卫生服务功能弱化、医保政策经济杠杆调控作用不明显、医疗机构双向转诊渠道不畅通三个维度剖析了实施分级诊疗的主要障碍,并针对主要障碍提出了实施分级诊疗的优化策略,包括基层医疗机构能力评价及提升;利用医保支付方式改革助力分级诊疗;建立健全医保差别化报销机制;以门诊慢性病管理为突破口,以点带面引导分级诊疗四个方面,进而为推进形成分级诊疗新格局提供思路与借鉴。

南京市职工医保门诊统筹首诊转诊制的实践调查和思考

笔者就南京市职工医保门诊统筹首诊转诊报销政策的执行情况在南京市G医院展开实践调查,调查结果显示:参保患者转诊率不高;对门统首诊转诊报销的规则认知可归纳为"不知情""不执行""不满意"三种类型;患者在就诊医院选择上更倾向于到大型医院就诊。笔者就南京职工医保首诊转诊制执行瓶颈的原因进行了深入分析并提出落实首诊转诊促进分级诊疗的对策建议。

医院门诊慢性病标准化和信息化管理的探索与实践

随着我国医疗保障制度改革的不断深化,医保信息化、标准化进程不断加快,对医院医保精细化管理水平提出了更高要求。作为开展门诊慢性病(以下简称“门慢”)诊疗和管理的医疗机构,南京大学医学院附属鼓楼医院针对传统门慢诊疗和管理存在的标准不一、流程繁琐、信息不畅、效率低下等问题,提出了门慢标准化管理思路和同质化治疗方案,构建了标准化、规范化诊疗及结算系统。该系统具体包括认定标准与准入模块、诊疗模块(包含药品、检查和治疗知识库)、多模式自助结算和人工窗口模块;实现了门慢全流程、系统化管理,提高了医保基金支付的便捷度、安全性,改善了患者就医体验。

单病种(病种组)费用数据可视化实时控制系统的应用与深化

在医疗保险由高速发展转向高质量发展的背景下,如何规范和加强医疗保险医疗服务管理,兼顾“医、保、患”三方利益,合理控制医疗费用增长,减少医疗资源浪费,已成为医院面临的重要课题。本文以信息化为载体,构建单病种(病种组)费用数据可视化实时控制系统,实现了单病种事前、事中、事后全流程闭环管理,进而发挥医保对费用调控与监督制约的作用。以优化单病种流程作为推进医院医保精细化管理的另一切入点,从结合临床路径管理、加强合理用药管理、增设“医保待办”身份、推行人脸识别系统和医保脱卡支付平台四个维度展开,阐述创新管理模式、优化服务流程、提高患者满意度、完善医保管理的重要举措。

南京G医院医保骗保行为的风险防控

南京G医院为加强防范医保骗保,构建了医保骗保行为的风险防控体系。本文在识别骗保风险严重性的基础上,对常见的患者骗保行为、医院骗保行为及医患合谋骗保行为进行了深化解读,并针对各类型骗保行为制定和实施相应的风险防控措施。

DRGs支付方式与医院成本管理的关联性思考

如何有效的管理和控制医疗服务成本是医院面临的重要课题。本文对DRGs支付方式与总额预付进行了比较分析,从成本管理难度、成本控制风险两个方面阐述了DRGs支付方式下,医院成本管理所面临的挑战,并基于DRGs支付方式,提出医院成本管理的路径选择,即构建DRGs成本核算模型、充分利用临床路径、完善医疗服务绩效评价体系。