卒中后中枢性疼痛的诊断及治疗进展

卒中后中枢性疼痛(central post⁃stroke pain,CPSP)是一种发生于脑卒中后的神经病理性疼痛综合征,其特征为出现疼痛或感觉异常的身体部位由出现血管损伤的大脑区域支配。CPSP患者常伴有焦虑、抑郁等情绪障碍,导致其生活质量降低。然而目前CPSP的发生机制仍未完全阐明,以致临床诊断率不高,常用治疗手段效果欠佳。本文从CPSP的临床特征、流行病学、发生机制及治疗手段等方面展开综述,以期为CPSP的诊断及有效治疗提供参考。

卒中后认知障碍临床诊疗实践面临的挑战

卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指在卒中事件后6个月内发生的任何程度的认知损害。因为卒中患者常出现失语、失用和失认,所以PSCI的神经心理学评估不同于一般的成套评估,需要选取合适的测验,否则容易高估患者的认知损害程度。PSCI病因具有复杂性,需要全面考虑,除了卒中的病因之外,还需要考虑与脑储备相关的脑病理背景,如脑小血管病和神经系统变性病。对于PSCI的治疗,病因及对症治疗、药物和非药物治疗都很重要。

颅内动脉粥样硬化性狭窄与认知功能的关系研究

目的探索颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS)患者的认知功能改变。方法本研究连续入组2021年12月—2022年12月就诊于北京协和医院神经内科门诊诊断为ICAS(狭窄>50%)的患者,根据既往是否有狭窄侧血管负责的急性缺血性卒中或TIA,分为症状性ICAS组和无症状性ICAS组。同时纳入年龄及受教育年限相匹配的对照组。进行整体认知和各认知域(包括记忆、执行功能、语言功能、视空间结构功能)的测评。比较组间传统脑血管病危险因素、脑大小血管病负荷、脑萎缩、载脂蛋白E(apolipoprotein E,ApoE)基因型差异,筛选认知功能可能的影响因素,采用协方差分析控制混杂因素,比较3组间整体认知和各认知域Z分差异。结果本研究共纳入170例I C A S患者,其中无症状性I C A S患者103例[男性52例,平均年龄(55.86±11.78)岁],症状性ICAS患者67例[男性44例,平均年龄(57.49±10.75)岁],同时纳入91例对照[男性39例,平均年龄(56.21±9.70)岁]。症状性ICAS组较无症状性ICAS组后循环狭窄比例更高(40.3%vs.22.3%,P=0.016),尤其是椎动脉狭窄(22.4%vs.9.7%,P=0.028),脑白质高信号(Faze kas分级≥2级)(40.3%vs.16.5%,P=0.001)和颞叶内侧萎缩[medial temporal atrophy(MTA)分级≥2级]的比例也更高(17.9%vs.5.8%,P=0.020)。校正了年龄、受教育年限、性别、脑血管病危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病和吸烟史)、脑白质高信号和颞叶内侧萎缩的影响,发现无症状性ICAS组较对照组MoCA评分([25.79±0.30)分vs.(27.15±0.36)分,P=0.017]及语言功能Z分([0.60±0.12)分vs.(1.10±0.14)分,P=0.030]下降,症状性ICAS组较对照组MoCA评分([24.18±0.39)分vs.(27.15±0.36)分,P<0.001]、语言功能Z分([0.02±0.15)分vs.(1.10±0.14)分,P<0.001]下降更显著,症状性ICAS组较无症状性ICAS组MoCA评分([24.18±0.39)分vs.(25.79±0.30)分,P=0.003]及语言功能Z分[(0.02±0.15)分vs.(0.60±0.12)分,P=0.006]、执行功能Z分[(-0.45±0.15)分vs.(0.12±0.11)分,P=0.006]更低。结论症状性和无症状性ICAS患者均存在整体认知和语言功能的下降,同时症状性ICAS还存在执行功能下降。症状性ICAS的认知下降明显,独立于传统脑血管病危险因素、脑白质高信号和颞叶内侧萎缩。

症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的认知功能及脑结构改变

目的探索症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS)患者的认知功能和脑结构改变,为症状性ICAS相关的认知障碍防治提供依据。方法本研究连续入组2021年12月—2022年12月就诊于北京协和医院神经科门诊诊断为ICAS相关的卒中或TIA患者。同时纳入年龄、受教育年限一致符合入组标准并连续入组的健康对照组。进行临床资料收集、成套认知功能测评(整体认知以及记忆、执行、语言、视空间结构功能4个认知域)和3D结构T1 MRI检查。使用DPABISurf软件进行脑影像数据预处理,获得各脑区(总脑皮质、总脑白质、丘脑、壳核、尾状核、苍白球、海马、杏仁核)体积和总脑容积。比较组间认知功能差异、脑结构差异及其与认知功能的相关性。结果共纳入60例症状性ICAS患者[男性40例,平均年龄(57.68±10.95)岁],包括48例卒中(其中13例梗死灶在认知关键部位即丘脑或基底节,35例梗死灶不在认知关键部位)和12例TIA。同时纳入51例健康对照[男性36例,平均年龄(59.33±6.87)岁]。其中34例症状性ICAS患者和51例健康对照完善了3D结构T1 MRI检查。①认知功能状况:校正年龄、受教育年限、性别、脑血管病危险因素的影响,发现症状性ICAS组MMSE、MoCA评分以及记忆、执行、语言、视空间结构功能Z分均低于对照组(P<0.05)。亚组分析显示,梗死灶在认知关键部位组MMSE、MoCA评分以及执行、语言功能Z分低于对照组,梗死灶不在认知关键部位组MMSE、MoCA评分以及语言功能Z分低于对照组,TIA组语言功能Z分低于对照组(多重比较校正P<0.05)。②脑结构改变:校正混杂因素后,症状性ICAS组双侧脑皮质、脑白质、丘脑、壳核、苍白球、海马和杏仁核体积均低于对照组(P<0.05)。③脑结构与认知功能的相关性:左脑皮质体积与MMSE评分(r=0.784,P<0.001)、MoCA评分(r=0.649,P=0.001)和视空间结构功能Z分(r=0.761,P<0.001)呈正相关;左脑白质体积与MMSE评分(r=0.593,P=0.004)和视空间结构功能Z分(r=0.655,P=0.001)呈正相关;左丘脑体积与视空间结构功能Z分呈正相关(r=0.574,P=0.007);左苍白球体积与MMSE评分呈正相关(r=0.562,P=0.006);左海马体积与MMSE评分(r=0.744,P<0.001)、MoCA评分(r=0.632,P=0.002)、执行功能Z分(r=0.574,P=0.008)和视空间结构功能Z分(r=0.790,P<0.001)呈正相关。结论症状性ICAS患者存在不同程度的认知功能受损,呈现出广泛的双侧皮质、白质及皮质下脑结构改变,左侧脑萎缩与认知功能明显下降有关。

血管性认知障碍的神经心理学和影像学表现研究进展

血管性认知障碍是脑血管病变及其危险因素导致的认知功能下降,已逐渐成为当代社会的重大公共卫生问题。神经心理学和影像学表现是血管性认知障碍诊断和分型的“金标准”。本文将回顾神经心理学和影像学在血管性认知障碍精准诊断和进展预测等临床应用方面的研究进展,除了卒中后认知障碍和皮质下缺血性血管性认知障碍外,本文还关注了低灌注性认知障碍和混合型认知障碍的研究进展。

中国脑血管病临床管理指南(第2版)(节选)——第4章缺血性脑血管病临床管理推荐意见

我国的卒中发病率仍在持续上升,每年新发病例占全球的四分之一。在我国40岁及以上的人群中,缺血性卒中约占所有卒中类型的86.8%。自2019年中国脑血管病临床管理指南发布以来,缺血性卒中急性期再灌注治疗及二级预防抗血小板治疗等领域取得了多项进展。本指南就缺血性卒中急性期评估及诊断、再灌注治疗、抗血小板治疗、其他治疗、常规支持治疗及并发症管理、病因及发病机制的早期评估和诊断、针对病因和发病机制的干预、危险因素管理及长期干预更新推荐意见。

OCSP分型对超早期动脉溶栓治疗的价值

目的 探讨OCSP(Oxfordshirecommunitystrokeproject)分型应用于超早期动脉溶栓治疗的价值。方法 将我院 2 7例超早期动脉溶栓患者进行OCSP分型并与血管造影 (DSA)、NIHSS评分进行比较分析。结果 以DSA为金标准 ,OCSP分型各组患者诊断的敏感度和特异度分别为完全前循环梗塞 (TACI) (87 5 % ,95 % ) ,部分前循环梗塞(PACI) (72 7% ,88 9% ) ;腔隙性梗塞 (LACI) (6 6 7% ,92 3% ) ;后循环梗塞 (POCI) (10 0 % ,10 0 % )。患者入院NIHSS评分与分型显著相关 (P =0 0 2 1)。结论 对超早期动脉溶栓患者进行OCSP分型是可行的 ,与DSA、NIHSS的一致性较好 ;但这需要由更大样本的研究来验证。

斑块、狭窄和卒中

缺血性卒中／短暂性脑缺血发作是一组可以有多种病因的综合征：心脏疾病、颅内或颅外动脉自身疾病以及血液系统疾病等，都可经过多种机制引起多种临床表现。已有研究提示，在这些病因中，大动脉粥样硬化尤其是颅内动脉粥样硬化对于我国住院卒中患者而言是最常见的。因此，理解大动脉粥样硬化卒中的病理生理机制是临床个体化治疗的基础。

颅内血管病的高分辨磁共振成像——重新认识脑血管病的开始

一种医用技术是否具有生命力,主要看它是否能够促进临床的诊断或者治疗,改变对疾病的认识。技术的出现不是为了产生几篇论文,如果不能应用到实践,它最终不会被接受。在2006年,法国的放射科医生Klein用1.5 T磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）完成大脑中动脉的血管壁成像之后,高分辨磁共振（high-resolution magnetic resonance imaging,HRMRI）的颅内血管成像技术引起广泛关注[1]。在2009年,加拿大的Swartz和中国北京协和医院的李明利医生先后用3.0 T磁共振进行了颅内血管成像,获得更高的成像质量,

全国性的基于知识付费的卒中远程视频打卡教学模式研究

目的研究基于知识付费的卒中远程视频打卡教学模式的可行性。方法在2019年12月和2020年4月进行了2次远程视频打卡教学(内容为卒中相关疾病的鉴别诊断和规范治疗)。学员为丁香园网站注册的临床医师,并同意付费参加1个月的线上教育。教学流程包括:播放预先录制的教学视频[播放界面为powerpoint(PPT)制作的演示文稿和音频];打卡督查学习和师生的定期在线答疑;事后奖酬(参与度高的学员免除学费)。采集数据包括:(1)学员的社会学特征,包括性别、职称、城市特征和医院级别。(2)参与度数据,包括分时段播放人数、分时段人均播放时间、到课率、完课率。(3)学员对课程的评价(5分为满分)。结果全国共有超过132个城市的456名学员付费报名(第1次291人,第2次165人),其中第1次实际教学参与学员为260人(89.34%),第2次实际教学参与学员为151名(91.52%)。2次课程中学员社会学特征相似,第1次与第2次女性分别占49.62%(129/260)、54.97%(83/151;χ^2=3.128,P=0.209);均以初级和中级职称[第1、2次分别占56.92%(148/260)、56.95%(86/151);χ^2=0.000,P=0.995]、二三线城市[第1、2次分别占60.77%(158/260)、62.25%(94/151);χ^2=0.088,P=0.766]、三级甲等医院[第1、2次分别占53.08%(138/260)、55.63%(84/151);χ^2=0.251,P=0.617]的学员为主。18∶00-23∶00是2次教学播放人数最多的时间段,其中最高峰时间均为21∶00;8∶00-17∶00的工作时间段中,10∶00-17∶00是主要的听课时段,呈现均匀分布状态。第1次教学和第2次教学的第1个课时到课率分别为71.48%(208/291)、70.30%(116/165),完课率分别为64.26%(187/291)、60.00%(99/165),随着课程的推进呈现不断下降,最后1次到课率和完课率均低于20%。第1次教学47.42%(138/291)和第2次教学54.55%(90/165)的学员参加课程评价,2次课程的平均评分分别为4.84分和4.83分。结论基于知识付费的远程视频打卡的卒中教学模式是可行的,具有较好的学员评价,但是学员的参与度和互动度仍需提高。未来的卒中远程教学应根据学员的社会学特征制定出依赖于知识需求的课程内容,探索进行长期自由性或者短期束缚性的教学模式。

脑缺血耐受模型中海马胰岛素受体的表达变化

目的观察小鼠脑缺血耐受模型中胰岛素受体表达和认知功能变化。方法取44只雄性CD1小鼠腹腔注射3-硝基丙酸（3-NP）建立动物模型，根据注射时间将18只小鼠分为未注射组、注射后1h组和注射后12h组，每组6只。采用免疫印迹方法观察3组小鼠海马胰岛素受体的表达。另将26只小鼠分为对照组（未注射3-NP）和模型组（注射3-NP），每组13只。采用Morris水迷宫观察两组小鼠记忆能力。结果未注射组小鼠海马胰岛素受体表达为（0．48±0．14）U，注射后1h为（0．28±0．1）U，12h为（0．26±0．1）U。与未注射组比较，注射后1h组和注射后12h组胰岛素受体均显著降低，差异有统计学意义（P〈0．05）。模型组注射3-NP后6h和相应时间点对照组小鼠寻找实台时间分别为（59．0±0．5）s和（40．5±0．1）s，注射3-NP后12h和相应时间点对照组小鼠寻找实台时间分别为（42．0±0．3）s和（30．5±0．5）s，模型组高于相应时间点对照组，差异有统计学意义（P〈0．05）。结论脑胰岛素受体下调有可能是一个未被发现的脑缺血耐受的负面作用。

卒中诊治的整体观

卒中（stroke）不是一种疾病,而是一个具有共性的多种疾病的组合。我们所熟悉的综合征如贫血、发热,它们都是可以由多种病因造成的,必须找到相应的病因,才能正确施治。卒中也一样。

临床的完全前循环脑梗死可以预测出超早期卒中的DSA表现

我们对27例发病在6小时内的超早期卒中患者进行了临床分型和血管造影检查，并将二者的结果进行比较。完全前循环脑梗死的K值为0．82，提示较好的一致性。源于大血管闭塞的临床完全前循环脑梗死可以用来预测超早期卒中的血管造影表现。如果有大型的研究证实这一结果，未来溶栓试验的入选标准有可能得到优化。

青年卒中的诊治:勿过激

流行病学报告显示,青年卒中的发病率越来越高,在过去数十年内,青年卒中的发病率增加了40%,造成严重的经济负担[1]。国际上通常将青年卒中人群的年龄定义在18~50岁;但是在中国,由于卒中发病的平均年龄是60岁,合理的青年卒中人群的年龄定义应该在45岁以下。目前,针对青年卒中人群的研究极其有限,其防治策略实际上也主要参考老年卒中人群的研究结果。在缺乏循证医学证据的时候,深刻理解青年卒中的病理生理机制尤为重要。

无症状颈动脉狭窄--即将进入强化内科治疗时代?

近年来,无症状颈动脉狭窄的随机对照研究（randomized controlled trial,RCT）多集中于内膜剥脱术和支架治疗的比较。令人印象深刻的是＂后起之秀＂支架介入治疗技术逐年进步,

症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识

症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄（symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis,sICAS）是指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄,并在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中或短暂脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）。

对存在其他特殊情况的卒中患者的治疗

美国心脏协会（American Heart Association，AHA）／美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）2011版缺血性卒中／短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）二级预防指南（ASA2011二级预防指南）第五部分对临床一些少见卒中类型的治疗做了阐述。

肢体抖动短暂性脑缺血发作的脑动脉病变特征和治疗

目的探讨肢体抖动短暂性脑缺血发作(LS-TIA)的脑动脉病变及其可能的发病机制和治疗。方法回顾性分析了北京协和医院2005～2008年间诊治的20例LS-TIA患者的临床资料。结果所有患者均存在对侧颅内外血管严重狭窄或闭塞,其责任血管分布:颈内动脉虹吸段6例;颈内动脉末端或大脑中动脉起始部6例;大脑中动脉的M2段1例;颈内动脉起始部7例。8例头颅磁共振显示典型的分水岭脑梗死。6例行血管重建治疗,临床未再发作。结论颅内动脉包括颈内动脉虹吸段、颈内动脉末端和大脑中动脉起始部可能是中国人群LS-TIA的主要血管病变特征;血管重建术可能是有效的治疗方法。

高分辨率磁共振成像诊断颅内动脉粥样硬化

目的探讨高分辨率磁共振成像(HRMRI)技术评价颅内动脉粥样硬化的临床价值。方法 51例疑诊颅内动脉硬化患者和10名志愿者均接受常规脑磁共振血管成像(MRA)和大脑中动脉或基底动脉HRMR检查,HRMRI包括FSE-T2WI和DIR-T1WI,并比较MRA和HRMRI的结果。结果正常颅内动脉管腔显示清晰,管壁呈细线状或不显示。51例患者的51支受检颅内动脉中,10支MRA和HRMRI均未见明显异常;34支MRA和HRMRI显示一致,即MRA显示狭窄、HRMRI显示管壁不同程度的增厚或发现斑块存在;7支MRA和HRMRI显示不一致,其中5支MRA显示正常,但HRMRI显示管壁结构异常(3支有斑块,2支管壁环形增厚),2支MRA显示有狭窄,HRMRI显示管腔外径缩窄,但管壁结构无明显异常。结论 HRMRI能清晰显示颅内动脉的管壁结构,弥补常规MRA技术的不足,对颅内动脉粥样硬化的评价有较高的临床应用价值。