住院控制指标结算模式的管理

本文通过对住院控制指标结算模式内涵分析，从控制指标费用组成层面对住院控制指标结算模式的优劣势进行剖析，从费用的变化中理顺经办管理工作重点。针对住院控制指标结算的实质，提出监管建议，维护基金安全及参保职工利益。

加强基本医疗保险总额预付管理的探讨

合理的基本医疗保险支付方式一直是各地医保人不断探索的目标。从医疗保险实施初期的按项目付费、按单元付费、按病种付费到现在较为认同的按总额预付方式,对控制医疗保险基金支出起到了积极作用。一、基本医疗保险实施总额预付支付方式的积极影响(一)医疗费用快速上涨趋势将得到有效遏制医疗机构为避免承担费用风险,大多会在总额框架下改进医疗行为,医疗机构对费用意识的认知度也会有所提高。

几张中药处方引发的监管思考

国家基本医疗保险药品目录包含西药、中成药及中草药。西药及中成药都有较为明确的适应症及使用剂量,医保经办机构只需按照医疗保险政策及卫生行政部门相关要求进行监管,对违规处理也有据可依。中草药的处方组方因人而异,无明确规律可循,这就给部分违规者留出了空间。因此,规范医疗保险中草药处方的使用,已成为医保经办机构面临的新课题。一、中草药处方管理的难点中医是我国的传统医学,中草药的使用是中医治疗疾病的主要手段,中医治疗讲究辩证施治。

弱势人群医保欺诈及防范

随着医疗保险覆盖面的进一步扩大，基金结余的逐年提高，基本医疗保险基金抗风险能力日趋稳固。各地在陆续出台提高参保人员医保待遇，降低参保职工个人负担等惠民措施的同时，基本医疗保险面临的道德风险也随之加剧。从各地医疗保险稽核情况看，医疗保险待遇越高的地区，医保欺诈发生的几率相对较高；而发生医疗保险欺诈的行为人，多为参保人员中的患病人群。