1例葡萄糖酸钙注射液外渗不良事件的根本原因分析及对策

静脉输液是临床治疗、抢救患儿的重要给药方式,而输液渗漏是输液过程中常见的护理问题。应用根本原因分析法(Root Cause Analysis, RCA) 对2021年1例护理不良事件进行调查分析,运用鱼骨图从人、物、法、环4个方面追查原因。分析本例葡萄糖酸钙注射液外渗事件的根本原因,并拟定对策、制定实施改进方案,避免类似事件再次发生。