人乳头瘤病毒多基因型检测对传统部分基因型宫颈癌筛查策略的价值优化:基于Markov模型的分析

目的比较人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)多基因型(extended genotyping)与HPV部分(16/18)基因型检测技术对宫颈癌筛查策略及其后续管理的影响,分析可能带来的价值变化。方法基于Markov队列模型,以预防宫颈癌发病例数为效果指标,模拟100万名初始年龄为15岁的健康妇女在10、20、30、40、50年内从健康状态到宫颈癌发病的疾病进程,基于2种检测技术的宫颈癌筛查-诊断-癌前病变诊疗路径构建模型,分析2种筛查技术不同累计年份下的效果指标、阴道镜检查次数、宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)1/2/3状态的筛查率,并比较成本与成本效果,以此判定对价值的影响。结果模型模拟10、20、30、40、50年,HPV多基因型相对于HPV部分(16/18)基因型在成本上分别减少29.73万、75.55万、98.53万、111.23万、119.39万元,效果始终保持一致,阴道镜检测次数可分别减少1002、2726、3865、4605、5086人次,CIN1-3筛查率上,模型运行第10、20、30、40、50年时,HPV多基因型策略分别减少约4%的CIN1-3的筛查率。结论相比于HPV部分(16/18)基因型,HPV多基因型检测技术在保障预防效果的情况下,能降低筛查假阳性带来的阴道镜“过诊”率,提升阴道镜检查精度,优化卫生资源利用效能,一定程度上避免假阳性带来的心理负担,从而优化传统HPV部分(16/18)基因型的筛查价值。

人乳头瘤病毒多基因型检测对传统部分基因型宫颈癌筛查策略价值优化的敏感性分析

目的评估薄层液基细胞学检查(thinprep cytologic test,TCT)筛查技术的有效性、部分宫颈癌诊断费用和初始人群中人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)低度风险基因型感染者占比对HPV多基因型和HPV部分(16/18)基因型检测初筛策略的成本效果影响,为公共卫生决策部门选择宫颈癌筛查策略提供参考。方法基于构建的Markov队列模型,以预防宫颈癌发病例数为效果指标,模型运行50年,对HPV多基因型和HPV部分(16/18)基因型筛查方案进行敏感性分析,分析TCT筛查技术的有效性、部分宫颈癌诊断费用,以及初始人群中HPV低度风险基因型感染者占比的变化对成本效果的影响。结果在设定的模型及各参数阈值下,敏感性分析发现:HPV低度风险基因型(HPV 51/35/39/68/56/59/66型)感染者(HPV感染状况或进展为CIN1/2/3状况)中TCT分流检测的灵敏度与特异度[以TCT结果为不典型鳞状上皮细胞病变(atypical squamous cells of undetermined significance,ASCUS)以上为判别标准]变化对两种筛查策略差距影响较大;TCT检测费用、阴道镜检测费用及组织病理学检测费用对两种筛查策略差距影响相对较小。上述各指标在设定阈值范围内变化时,HPV多基因型与部分基因型策略相比,效果差异甚微,成本差异有所变化,具有成本优势。此外,随着初始人群中HPV低度风险基因型感染者的比例增大,HPV多基因型策略的优势亦逐渐增强。结论进一步明确HPV不同基因型的致病风险对优化多基因型HPV筛查的后续管理路径具有重要意义,而进一步细分TCT检测的TBS(The Bethesda System)分级报告结果,提升TCT检测精度则是保障多基因型HPV筛查防治策略价值优化的关键。

美国医疗保险和医疗救助服务中心基于价值医疗的医院绩效评价与战略购买的经验与启示

通过对美国医疗保险和医疗救助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)基于价值医疗进行医院绩效评价的研究,详细介绍10年来以价值为导向的医疗服务购买项目(Hospital Value-Based Purchasing Program,HVBP)的开发、建立与实施效果,分析美国如何建立以价值为导向的医院绩效评价指标体系及该体系的发展、推广及其在战略购买中的应用。结合我国的情况明确价值医疗的核心与内涵,为探索适应国情的基于价值医疗的医院绩效评价体系提供思路与启示。

现代医院管理制度下医德医风智慧考评体系构建研究

在现代医院管理制度下,通过构建由考评指标体系、医德医风档案管理平台、全员医德医风数据库构成的医院医德医风智慧考评体系,有效实施了医院医德医风的评价活动和强化了结果的应用,充分发挥了医德医风"指挥棒"的作用和坚持公立医院公益性,使员工对系统认可度得到显著提升、医务人员行为导向得到正向激励、改善患者体验取得实际成效。

数字化医德医风测评体系对医务人员行为的影响研究——基于计划行为理论的员工自评分析

目的探讨不同类型员工对数字化医德医风测评体系对自身行为影响的评价,以期发现其中存在的问题,便于为测评系统更好地发挥作用提供参考意见与建议。方法基于计划行为理论,自行设计相关问卷,在兼顾科室与各类人员分布的情况下,对医院员工按15%的比例进行随机抽样调查,对回收的数据主要运用描述分析、秩和检验、χ~2检验、多元线性回归等统计方法进行分析。结果控制其他社会人口学变量后,除了信念强度外,行为结果评估、主观规范和知觉行为控制均与行为意向有显著正相关,而且主观规范、知觉行为控制与行为结果评估相比,前两者对行为意向的影响更高。结论测评体系对员工医德医风行为有引导与激励作用。

宫颈癌筛查方案的成本效果评价：基于江浙沪地区

目的结合指南推荐和我国目前宫颈癌筛查的实践工作,从社会角度对6种宫颈癌筛查方案的成本效果进行评估。方法运用TreeAge Pro 2018软件构建Markov队列模型,模拟10万名初始年龄为15岁的健康妇女人群50年内的人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染、癌前病变到宫颈癌的病程,并对模拟的各筛查方案进行成本效果评价。结果6种筛查方案每2年、3年和5年1次的成本效果排序(从好到差)均依次为:HPV高危分型筛查、液基细胞学检测(thinprep cytologic test,TCT)联合HPV高危分型、HPV高危亚型筛查、巴氏细胞学检测(Pap cytologic test,PAP)联合HPV高危分型筛查、TCT、PAP。HPV高危分型每5年1次筛查成本效果最优。以江浙沪地区2018年人均国内生产总值(11.7万元)作参考,TCT联合HPV高危分型筛查每5年1次筛查相较于最优成本效果方案的增量成本效果比最小且可以被接受。结论从社会角度考虑,可优先考虑选择HPV高危分型每5年1次筛查。建议在经济条件允许的情况下,可以选择TCT联合HPV高危分型筛查每5年1次筛查。

中国城市妇女宫颈癌自然进程的Markov模型构建与验证

目的通过构建中国城市妇女宫颈癌自然进程的Markov模型并验证其拟合优度,为进一步构建宫颈癌筛查策略的经济学模型提供基础技术支撑。方法构建Markov队列模型,模拟10万名初始年龄为15岁的健康妇女50年内的人乳头瘤病毒感染、癌前病变到宫颈癌的病程,并将模型预测值与2009年我国城市妇女年龄别宫颈癌发病率进行Log-rank比较分析,以检验模型的拟合优度。结果Log-rank检验统计量LR=3.678,P>0.05,说明模型拟合优度适宜,即本模型所采用的各健康状态转归概率能较好地拟合目标人群的情况。结论本研究构建的宫颈癌自然进程Markov模型可进一步为宫颈癌筛查的经济学评价研究提供基础技术支撑。

宫颈癌筛查方案的成本效果评估：基于蒙特卡洛随机模拟法

目的评价宫颈癌筛查-诊断-癌前病变治疗总成本,筛查、诊断技术价值,人群接受度与依从性对宫颈癌筛查成本结果的影响,为公共卫生决策者选择适宜的宫颈癌筛查方案提供决策依据。方法基于宫颈癌筛查Markov模型,对6种备选方案进行蒙特卡洛随机模拟,同时分析各随机参数指标的变化对筛查经济学评价结果的影响。结果以预防宫颈癌为效果指标,6种备选方案中,巴氏细胞学检测(Pap cytologic test,PAP,3年1次)和人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)高危分型筛查(5年1次)及液基细胞学检测(thinprep cytologic test,TCT)联合HPV高危分型筛查(5年1次)3种方案的成本效果较优。在支付意愿阈值为35.1万元情况下,TCT联合HPV高危分型筛查(5年1次)方案具有成本效果的可能性最高。结论可基于江浙沪地区的经济发展状况,优先选择TCT联合HPV高危分型筛查(5年1次)方案。

基于卓越绩效理论的医德医风考评体系评估工具研究

目的基于卓越绩效理论,借鉴其管理要素,结合医德医风测评体系与医德医风建设工作的要点,研制医德医风考评体系的评估工具。方法利用上海市某三甲综合医院的有效员工调查数据,研究设计了医德医风考评体系测评量表。结果医德医风考评体系测评量表由重视程度、沟通与反馈、人力资源、监督管理、测量与分析、结果共6个因子组成,经检验量表具有良好的信效度。结论医德医风考评体系测评量表为医院管理者医德医风考评体系的评估提供了工具参考。

基于计划行为理论的医务人员医德医风行为评估工具研究

目的基于计划行为理论,结合医德医风测评体系特点,研制医务人员医德医风行为的评估工具。方法利用上海市某三甲综合医院的有效员工调查数据,研究设计了医务人员医德医风行为测评量表。结果医务人员医德医风行为测评量表由行为态度(含信念强度、行为结果)、主观规范、知觉行为控制、行为意向5个因子组成,经检验量表具有良好的信效度。结论医务人员医德医风行为测评量表为医院管理者医德医风建设工作提供了工具参考。

数字化医德医风测评体系的实施状况评价——基于卓越绩效模式理论的员工评价分析

目的探究上海市某综合医院员工对数字化医德医风测评体系实施状况的评价情况,并希望发现其中存在的问题,便于为测评系统更好发挥作用提供参考意见与建议。方法基于卓越绩效模式理论,自行设计相关问卷,在兼顾科室与各类人员分布的情况下,对医院员工按15%的比例进行随机抽样调查,对回收的数据主要运用描述分析、秩和检验、χ~2检验、多元线性回归等统计方法进行分析。结果员工对医德医风测评体系各维度的评价整体较高,尤其是"重视程度"和"结果"维度。不同类型的员工评价中,除"人力资源"维度外,其余维度中,对工作总体满意度为"满意""非常满意"的员工评价显著高于选择"一般及以下"分组的员工。其余维度中也有少数分组的员工评价有显著差异。结论医院应该重视"沟通反馈""人力资源"维度的员工评价,而且还应该重视不同岗位与不同科室员工对医德医风测评体系的评价结果。

基于筛查技术有效性的宫颈癌筛查方案成本效果的敏感性分析

目的评价宫颈癌筛查技术的灵敏度和特异度的变化对宫颈癌筛查经济学评价结果的影响,为公共卫生决策者选择适宜的宫颈癌筛查技术或技术组合提供决策依据。方法基于宫颈癌筛查Markov队列模型,对巴氏细胞学检测(Pap cytologic test,PAP)、液基细胞学检测(thinprep cytologic test,TCT)、TCT联合人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)高危分型筛查、PAP联合HPV高危分型筛查、HPV高危亚型筛查、HPV高危分型筛查6种备择方案进行成本效果分析,同时分析各筛查技术灵敏度和特异度的变化对筛查经济学评价结果的影响。结果以预防宫颈癌为效果指标,TCT联合HPV高危分型筛查效果最好,HPV高危分型筛查成本效果比最优;PAP和TCT的灵敏度和特异度以及HPV筛查的灵敏度在一定范围内变动时,对各备择方案成本效果比的优先排序产生影响。结论公共卫生决策者可基于目标地区的宫颈癌筛查技术水平和社会经济条件,选择适宜的筛查方案,以有效地预防宫颈癌。

基于人群接受度与依从性的宫颈癌筛查方案成本效果的敏感性分析

目的评价妇女筛查接受度与依从性变化对宫颈癌筛查经济学评价结果的影响,为不同经济地区制定适宜的公共卫生筛查方案提供政策建议。方法基于Markov队列模型,从社会角度对巴氏细胞学检测(Pap cytologictest,PAP)、液基细胞学检测(thinprep cytologic test,TCT)、TCT联合人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)高危分型筛查、PAP联合HPV高危分型筛查、HPV高危亚型筛查、HPV高危分型筛查6种备择方案进行成本效果评价,分析适龄妇女筛查接受度和依从性对筛查方案成本效果的影响。结果以预防宫颈癌为价值标准,TCT联合HPV高危分型筛查效果最好。HPV高危分型筛查成本效果最优。筛查人群的接受度和依从性变化影响筛查方案的成本效果,且初筛接受率和阴道镜转诊率的变化将影响结果排序。结论建议提高人群的接受度和依从性,同时完善我国宫颈癌防控体系,有效提高宫颈癌防治效果。

基于医疗费用的宫颈癌筛查方案成本效果的敏感性分析

目的评价成本变化对宫颈癌筛查成本效果的影响,为不同地区的公共卫生决策者制定适宜的宫颈癌筛查方案提供政策建议。方法基于Markov队列模型,从社会角度对巴氏细胞学检测(Pap cytologic test,PAP)、液基细胞学检测(thinprep cytologic test,TCT)、TCT联合人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)高危分型筛查、PAP联合HPV高危分型筛查、HPV高危亚型筛查、HPV高危分型筛查6种备择宫颈癌筛查方案进行成本效果分析,并分析各成本参数和贴现率变化对筛查经济学评价结果的影响。结果以预防宫颈癌为价值标准,联合检测效果最好。HPV高危分型筛查成本效果最优。筛查技术费用、转诊价格、诊断和治疗费用的变化均会影响各种筛查方案的经济学评价结果。结论HPV单独筛查或者联合细胞学检测均可作为公共卫生筛查方案,并且随着细胞学筛查费用的进一步控制,联合筛查方案效果和成本效果优势将凸显。

浦东新区16~45岁常住女性HPV疫苗相关KAP及其影响因素分析

目的 分析上海市浦东新区16~45岁常住女性对人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)疫苗的相关知识、态度、行为(knowledge-attitude-practice,KAP)及其影响因素。方法 在浦东新区36个街镇中随机选取6个作为调查现场,随机抽样选取16~45周岁常住女性,排除阅读或理解障碍者、有精神障碍者,通过自填式问卷共收集到1 022份有效问卷,了解浦东新区常住女性对HPV疫苗的KAP现状,通过单因素分析和结构方程模型分析HPV疫苗的KAP之间的联系及其影响因素。结果 浦东新区16~45岁常住女性对HPV疫苗的总体知晓率较高,单因素分析显示,婚姻状况、文化程度、就业状况及家庭年收入与HPV疫苗的知晓水平有关(χ^(2)分别为12.832、17.636、16.770和20.030,P均<0.05);年龄、婚姻状况、就业情况、子女情况与HPV疫苗的接种水平有关(χ^(2)分别为12.382、25.777、8.830和20.138,P均<0.05);HPV疫苗健康教育、HPV及HPV疫苗知识得分影响HPV疫苗的接种情况(χ^(2)分别为97.561和68.969,P <0.001);研究对象对于宫颈癌知识的掌握受HPV感染相关知识的正向影响(γ_(11)=0.756,P <0.001)。宫颈癌知识的掌握程度不仅会正向影响研究对象对HPV疫苗功效的态度(β_(21)=0.557,P <0.001),也会直接影响研究对象HPV疫苗的接种行为,表现为促进作用(β_(31)=0.274,P=0.004)。研究对象对HPV疫苗功效表示赞同的态度与HPV疫苗实际接种行为呈正向作用(β_(32)=0.175,P=0.016)。结论 浦东新区16~45岁常住女性接种HPV疫苗的意愿积极,但实际接种率较低,建议增强HPV疫苗宣传的同时增强宫颈癌及HPV感染相关知识的教育,并考虑将适龄男性纳入疫苗接种范围的必要性。

2013—2019年上海市闵行区预防梅毒母婴传播工作方案实施效果分析

目的了解实施《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案(2015年版)》[简称"方案(2015)"]对梅毒母婴传播阻断的效果。方法2013—2019年上海市闵行区6家助产医疗机构确诊、有妊娠结局的全部梅毒感染孕产妇共284例,从国家"预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播管理信息系统"数据库中获取其资料,其中自然流产1例、异位妊娠4例、失访42例,237例产妇为本研究对象。采用χ2检验,比较2013—2015年[实施方案(2015)前,123例]和2016—2019年[实施方案(2015)后,114例]梅毒母婴阻断的评价指标。结果2013—2019年7年的孕产妇梅毒检测率100.00%(100761/100761),实施方案(2015)前、后的孕期检测率分别为95.92%(51855/54288)和98.87%(45949/46473),梅毒患病率分别为0.293%(159/54288)和0.269%(125/46473),抗梅毒治疗率分别为62.60%(77/123)和85.96%(98/114),规范治疗率分别为20.33%(25/123)和49.12%(56/114),新生儿预防性治疗比例/率分别为1/12和94.74%(72/76);实施方案(2015)后的孕期检测率、抗梅毒治疗率、规范治疗率、新生儿预防性治疗率均明显高于实施方案(2015)前,差异均有统计学意义(χ2值分别为988.88、16.72、21.81、54.72,均P<0.01);分娩前非梅毒螺旋体抗原检测滴度≥1∶8的比例分别为36.89%(38/103)和17.48%(18/103),新生儿不良健康问题发生率分别为21.49%(26/121)和6.03%(7/116),先天梅毒报告患病率分别为152.12/10万活产(83/54562)和23.46/10万活产(11/46890),均有明显降低(χ2值分别为9.81、11.80、45.10,均P<0.01);既往确诊的梅毒感染孕产妇治疗率为63.27%(62/98),较初次确诊者81.29%(113/139)低(cOR=2.52,95%CI:1.40~4.56,χ2=9.67,P<0.01)。失访者中外地户籍孕产妇占92.86%(39/42),失访原因主要为无法联系57.14%(24/42)和拒绝接受随访30.95%(13/42)。结论实施方案(2015)后,梅毒感染孕产妇的检测诊断、规范治疗、新生儿预防性治疗及其预后均有明显改善。