学生主导病例教学法在见习教学的应用探讨

临床见习阶段是临床医学生医学理论知识与临床实践相结合的重要阶段。传统临床见习带教模式以教师为主体,以教为中心,学生被动学习,学习兴趣不高,临床思维能力不足,教学效果欠佳,无法满足现代医学教育的要求。为了提高临床医学见习教学质量,中山大学附属第三医院胃肠外科在见习带教过程中,应用学生主导病例教学法进行教学,通过以学生分组、病例采集、病史汇报、模拟查房讨论、教师总结的模式,显著提高学生主动学习能力,激发学生学习兴趣,培养学生临床思维,提高了临床见习教学质量。

学生担任SP的CBL教学方法在外科见习中的应用

目的探讨学生担任标准化病人(standardized patient,SP)的以病例为引导的教学模式(case based learning,CBL)教学方法在外科见习教学中的应用效果。方法在中山大学附属第三医院2009及2010级临床医学八年制专业学生的外科见习教学中,带教老师准备SP病例并对学生进行培训,由学生担任SP并采取CBL进行教学。通过学生问卷调查、病历分析考试得分率及实习病历考核成绩分析教学效果。结果 100.0%学生接受并认为从该方法获得进步,分别有86.7%、86.7%、70.0%及66.7%学生认为在问诊技巧、临床思维能力、医患沟通能力、主动学习能力方面有进步。进入实习阶段后,学生在问诊能力、病历书写及临床思维满意度方面的得分率分别为83.3%、80.0%及80.0%。与传统教学方法相比,该教学方法学生实习病历考核总分较高[(89.7±2.6)分vs.(87.2±3.3)分],差异具有统计学意义(P <0.01)。结论学生担任SP的CBL教学方法能有效提高外科见习教学质量,培养学生临床思维,提高主动学习能力。

人文预见习在外科教学中的应用探讨

目的:探讨人文预见习在外科教学中的作用和效果。方法:2013年共有84名医学生于中山大学附属第三医院外科进行预见习,学生除了进行常规的医疗预见习活动以外,还完成相关人文活动。预见习结束后通过问卷调查形式,探讨人文预见习的效果。结果:人文预见习显著加强了医学生的责任感和自我认同感,提高了学习兴趣和积极性,增强了医患沟通能力及团队合作的意识。结论:在外科教学工作中采取人文预见习的方法,能显著提高医学生的人文修养。

SPICES教学模式在中国医学教育应用现状

当前我国医学教育存在教学同质化不足,医学人才质量参差不齐的问题。学习国外先进教育理念,结合中国国情予以借鉴吸收,可有效提高教学质量。由欧洲医学教育协会倡导的SPICES教学模式对教学理念及教学质量的提高有较大的帮助,本文结合中国医学教育现状,就SPICES教学模式对国内教学改革的借鉴意义做一分析总结。

直肠系膜结构解剖和腔镜下观察的对比研究

【目的】通过尸体解剖和手术录像对比研究直肠系膜、Denonvilliers筋膜、直肠侧韧带、直肠系膜周围间隙等结构的解剖特点,进一步了解全直肠系膜切除(TME)解剖根据。【方法】对5具成人男性尸体标本,进行解剖;复习我科腹腔镜全直肠系膜切除治疗的10例中低位直肠癌男性患者手术录像资料。进行尸体和腔镜下直肠系膜结构的对比研究。【结果】盆脏筋膜包绕直肠周围脂肪结缔组织、淋巴组织、供应直肠血管回流血管和神经等形成直肠系膜。而盆脏筋膜与盆壁筋膜之间有层疏松结缔组织,在直肠后方明显。直肠侧方盆腔自主神经分支形成致密类筋膜结构——侧韧带,而直肠前方位于Denonvilliers筋膜的后方,呈环周状包绕直肠的固有筋膜。【结论】大多数情况下,除了侧方的侧韧带,行TME正确的层面是无血管的疏松结缔组织层。游离过程应紧贴直肠系膜,保证系膜完整性,减少盆腔自主神经损伤。

结直肠癌手术风险预测的临床应用评价

【目的】探讨POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM及APGBI4种评分系统预测结直肠癌手术风险的效果。【方法】应用POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM及APGBI评分系统对2005年7月至2010年3月中山大学附属第三医院胃肠外科行手术治疗的320例结直肠癌患者进行评分分析,预测手术并发症发生率和死亡率,同时绘制各评分系统预测并发症和死亡率的ROC曲线。【结果】POSSUM评分系统预测并发症的发生率(126例、39.4%)及死亡率(32例、10%)分别显著高于实际并发症率(82例、25.6%,P<0.01)及死亡率(9例、2.8%,P<0.01),但老年患者的并发症预测发生率与实际发生率无统计学差异,其C-Index为0.767,最佳临界值为45%。P-POSSUM、Cr-POSSUM及APGBI评分系统预测死亡率(分别为12例、3.8%,13例、4.1%及14例、4.4%)与实际死亡率(9例、2.8%)无统计学差异,其C-Index分别为0.872、0.906及0.936,最佳临界值分别为7%、5%及4%。【结论】POSSUM评分系统能较准确地预测高危结直肠癌手术患者的并发症发生率,但过高预测死亡率,P-POSSUM、Cr-POSSUM及APGBI评分系统均能准确预测结直肠癌患者手术死亡率。

右旋美托咪啶对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用及机制

【目的】探讨右旋美托咪啶在脑缺血再灌注损伤中的保护作用和相关机制。【方法】42只雄性SD大鼠随机分为3组,每组14只:右旋美托咪啶组(Dex)采用右旋美托咪啶5μg·kg-1·h-1恒速输注2 h;拮抗剂组(Dex+Yoh)于开启注射泵前10 min经尾静脉输注拮抗剂育亨宾1 mg/kg,余用法同上组;对照组(Con)以同等速度输注生理盐水2 h。所有大鼠行大脑中动脉栓塞术,缺血90 min后再灌注。观察术后24 h神经功能评分、脑梗死体积、水肿指数以及脑组织白介素(IL)-1β、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平、核蛋白NF-κB p65表达量。【结果】再灌注24 h后,脑梗死体积的比较显示Dex组(17±2.8)%较Dex+Yoh组(38±4.9)%与Con组(42±5.7)%明显减小(P<0.05),水肿指数比较显示Dex组(1.021±0.098)较Dex+Yoh组(1.342±0.137)与Con组(1.417±0.105)显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。脑组织IL-1β、TNF-α及NF-κB p65蛋白表达量的比较均显示Dex组较Dex+Yoh组与Con组明显下降(P<0.05)。【结论】右旋美托咪啶通过抑制NF-κB通路的激活减少促炎因子的产生,对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤具有保护作用。

全反式维甲酸预处理对肝血流阻断大鼠肠道的保护作用

目的:探讨全反式维甲酸(ATRA)对肝血流阻断所致肠道损伤的影响和机制。方法:32只雄性SD大鼠,随机分为4组:假手术(sham)组、肝血流阻断(HIO)组、溶媒对照(DMSO+HIO)组和ATRA预处理(ATRA+HIO)组。ATRA预处理组以ATRA 15 mg·kg-1·d-1灌胃,溶媒对照组以等体积二甲基亚砜(DMSO)灌胃,共10 d。Pringle’s法建立肝血流阻断模型,持续30 min,解除阻断再灌注2 h后,采集各组大鼠末端回肠和血清。光镜下观察回肠病理改变、行肠黏膜组织Chiu氏评分;比色法检测血清二胺氧化酶(DAO)水平、回肠组织丙二醛(MDA)含量和超氧化物歧化酶(SOD)活性;ELISA法测定血清白细胞介素(IL)-1β及肿瘤坏死因子(TNF)-α水平;Western blotting检测组织中胞浆锰超氧化物歧化酶(MnSOD)和胞核NF-κB p65蛋白的表达量。结果:相对于HIO组和DMSO+HIO组,ATRA能缓解肝血流阻断后肠黏膜组织病理损伤,降低Chiu氏评分和血清DAO水平(P<0.05),减少回肠组织中MDA含量(P<0.05),提高SOD活性(P<0.05),增加组织MnSOD的表达(P<0.05),减少胞核NF-κB p65蛋白含量(P<0.05),降低血清IL-1β和TNF-α水平(P<0.05)。结论:ATRA通过增加组织抗氧化能力,抑制NF-κB通路的激活,减少促炎因子的产生,从而减轻大鼠肝血流阻断造成的肠道损伤。

软组织高频焊接设备闭合血管的可行性研究

目的探讨软组织高频焊接设备闭合血管的可行性。方法以家犬为实验对象,分离不同直径的动脉、静脉,随机分为两组,分别采用两种软组织高频焊接设备EKVZ-300 PATONMED和NERC-300闭合血管,并检测闭合端血管的爆破压。结果 EKVZ-300、NERC-300两种高频焊接设备均能有效完成不同直径家犬动脉和静脉的闭合,且闭合后爆破压在两组间无明显差异(P>0.05)。结论 NERC-300能够完成离体家犬动脉和静脉的闭合,其闭合效力等同于EKVZ-300。

消化道异位胰腺的临床诊治分析

目的探讨消化道异位胰腺的临床特点、诊断及治疗方法。方法对33例消化道异位胰腺患者的临床资料进行回顾性分析。病灶均为单发,位于胃部13例（40%）,十二指肠12例（36%）,空肠6例（18%）,回肠2例（6%）,患者术前行CT和/或胃镜检查,10例（30%）术前诊断正确,14例（42%）误诊,其中9例误诊为间质瘤,3例误诊为平滑肌瘤,2例误诊为胃癌;9例（27%）因其他手术意外发现。4例病灶行胃镜下微创手术治疗,29例行外科手术切除。结果 33例患者术后症状完全缓解,无手术并发症,随访4~64个月,经CT或胃镜复查,均未出现复发或与异位胰腺相关的病情恶化情况。结论消化道异位胰腺的临床表现无特异,易误诊和漏诊,治疗方案视患者有无症状以及病灶的位置、大小和病变的程度而定。

卫氏线引导的保留邓氏筋膜直肠癌根治术(iTME)的实施标准及应用现状

自1982年,全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)理念被提出并开展后,直肠癌术后局部复发率显著下降,远期生存率提升,因此TME已成为中低位直肠癌手术的金标准。然而,TME术中盆腔自主神经损伤导致的术后排尿及性功能障碍发生率居高不下,亟需探明解决。笔者团队多年来经过解剖学、组织学、生理学等系统研究,证实TME术中在邓氏筋膜前方游离直肠前壁,并切除部分邓氏筋膜是神经损伤的根源;相反,TME术中在邓氏筋膜后方游离并完整保留邓氏筋膜是可行且必要的,并通过解剖学研究,首次发现邓氏筋膜术中标记线—卫氏线,率先提出了卫氏线引导的保留邓氏筋膜直肠癌根治术(innovative TME,iTME)。通过开展多中心临床研究,证实与传统TME手术相比,iTME患者术后排尿及性功能障碍率显著下降,且肿瘤学指标无差异,提示对特定分期的中低位男性直肠癌患者,iTME手术是更优的选择。本文系统性回顾了iTME的研究历程及实施标准,并对iTME的应用现状及未来作一总结展望。

长牡蛎壳橙品系幼虫和稚贝的生长性状遗传参数评估

为查清长牡蛎(Crassostrea gigas)壳橙品系在不同生长阶段各生长性状的遗传力、遗传相关和表型相关,本实验通过平衡巢式设计和人工授精的方法,建立了30个全同胞家系,利用个体动物模型计算了长牡蛎壳橙品系幼虫期和稚贝期的壳高、壳长、壳宽和湿重的遗传参数。研究发现:幼虫在1~21日龄时壳高和壳长的遗传力分别为0.19±0.08~0.36±0.11和0.17±0.08~0.28±0.10,均为中等遗传力;稚贝在90~270日龄时壳高和壳长的遗传力分别为0.13±0.07~0.40±0.12和0.11±0.06~0.37±0.12,在270日龄时壳宽和湿重的遗传力分别为0.17±0.08和0.22±0.09。在不同生长阶段,各性状之间的遗传相关和表型相关均为正相关,其中壳高和湿重与其它性状间的遗传相关相对更高(分别为0.35±0.30~0.99±0.08和0.72±0.17~0.93±0.06),表明对这两个性状的直接选育将对其它生长性状起到间接促进作用。本研究获得了长牡蛎壳橙品系不同生长阶段的遗传参数,这些参数将为制定适宜的选育技术路线提供基础资料。

高龄患者腹腔镜下胃癌及直肠癌联合根治术两例

目的 探讨腹腔镜下高龄患者胃癌、直肠癌联合根治术的安全性和可行性.方法 回顾性分析接受腹腔镜胃癌、直肠癌同时根治性切除手术的2例高龄患者的临床资料.结果 2例患者年龄分别为78岁和75岁,术前均合并较多基础疾病,1例为Ⅱ期胃体癌和ⅠB期直肠癌,另1例为ⅢA期胃癌和ⅠB期直肠癌.予以腹腔镜下胃癌、直肠癌联合根治性切除术,手术切口长度为5cm,手术时间分别为260和255 min,术中出血量分别为60和80 ml,术程顺利,术中未出现任何并发症.术后恢复进食时间分别为4和5d,术后住院时间分别为13和14 d,术后亦未出现并发症.2例患者术后分别随访了13和12个月,均未发现肿瘤复发、转移.结论 由腹腔镜手术经验丰富的医师对高龄患者施行腹腔镜下胃癌、直肠癌联合根治术是安全、可行的,具有创伤小、恢复快的优点.

腹腔镜手术治疗同时性胃肠道多原发癌的临床疗效

目的 探讨腹腔镜手术治疗同时性胃肠道多原发癌的安全性和可行性.方法 回顾性分析2009年1月至2014年1月中山大学附属第三医院19例行腹腔镜手术治疗同时性胃肠道多原发癌患者的临床资料.术后通过门诊或住院复诊、电话及信件方式随访,随访时间截至2014年4月或患者死亡.结果 19例患者手术顺利,其中腹腔镜辅助远端胃癌根治＋直肠前切除术3例;腹腔镜辅助远端胃癌根治＋胰十二指肠切除术1例;腹腔镜辅助右半结肠切除＋胃体胃肠道间质瘤楔形切除术1例;腹腔镜辅助右半结肠切除＋直肠前切除术4例;腹腔镜辅助左半结肠切除＋直肠前切除术4例;腹腔镜辅助乙状结肠切除＋直肠切除术6例.平均手术时间为228 min（145～ 380 min）,辅助切口平均长度为5cm（4～7 cm）,术中平均出血量为86mL（10～250 mL）,无中转开腹患者.平均清扫淋巴结数目为39枚（21～58枚）,平均阳性淋巴结数目为3枚（0～6枚）.术后拔除腹腔引流管平均时间为3d（2～6d）,术后恢复进食平均时间为4d（2～7 d）,术后平均住院时间为10 d（7～21d）.术后并发切口感染1例,经对症处理后痊愈出院.患者术后平均随访时间为24个月（3 ～48个月）,1例失访,12例无瘤生存,4例带瘤生存,2例因肿瘤相关原因死亡.结论 腹腔镜手术治疗同时性胃肠道多原发癌是安全、可行的,且具有创伤小、恢复快的优点.

腹腔镜手术治疗全内脏转位低位直肠癌

全内脏转位是一种罕见的常染色体隐性遗传的解剖畸形，发病率约0．005％～0．010％［1-2］。其特征性改变为胸腔及腹腔内脏器的转位，即俗称的“镜面人”［3］。因为其罕见性和解剖异常性，全内脏转位合并外科疾病时常引起诊断和手术治疗上的困难，特别是腹腔镜手术治疗［4］。中山大学附属第三医院胃肠外科对1例全内脏转位的低位直肠癌患者成功施行了腹腔镜下手术，疗效满意，现总结如下，以期为全内脏转位合并消化道肿瘤患者的诊治提供参考。

直肠癌根治术中是否切除Denonvilliers筋膜的争议与展望

全直肠系膜切除(TME)是中低位直肠癌手术的金标准。传统的TME手术要求在Denonvilliers筋膜前方解剖并切除Denonvilliers筋膜,然而术后居高不下的排尿及性功能障碍发生率引起国内外学者对该理念的争议及质疑。对中低位直肠癌病人,应施行个体化治疗方案。对于肿瘤不位于直肠前壁及侧壁,或肿瘤局部分期较早的病人,应在保证肿瘤根治性的前提下,选择Denonvilliers筋膜后方施行TME手术,尽可能保留Denonvilliers筋膜的完整性,从而保护盆腔自主神经,避免术后排尿及性功能障碍,提高病人术后生活质量。

维甲酸β受体在结直肠癌组织中的表达及其意义

目的探讨维甲酸β受体（RAR-β）在结直肠癌组织中的表达及其意义。方法应用免疫组化法检测2006年1月至2007年1月收治的60例结直肠癌患者肿瘤组织、癌旁组织及正常组织标本中RAR-β的表达，采用化学发光免疫法检测该60例患者术前血清癌胚抗原（CEA）水平，结合其临床病理资料，分析人结直肠癌组织中RAR-β的表达情况及其意义。结果60例结直肠癌患者的肿瘤组织中RAR-β阳性表达率（48％）显著低于正常组织（87％）及癌旁组织（87％）（P〈0．05）。有淋巴结转移患者的肿瘤组织中RAR．B阳性表达率（32％）显著低于无淋巴结转移患者的肿瘤组织（60．0％），且晚期肿瘤患者（TNMⅢ、Ⅳ期）的RAR-β阳性表达率（29％）显著低于早期肿瘤患者（Ⅰ、Ⅱ期）（69％）（P均〈0．05）。RAR—β阳性表达率在高、中、低分化肿瘤组织中无明显差异。本组患者中，CEA水平升高者20例，正常者40例，有淋巴结转移及晚期肿瘤患者中CEA水平升高者（48％、52％）分别高于无淋巴结转移及早期肿瘤患者（23％、14％）（P均〈0．05）。结论RAR-β在结直肠癌组织中表达下调，这可能与结肠癌发生相关，且其表达下降程度与淋巴结转移情况及TNM分期呈明显负相关，与CEA类似，其表达可作为结直肠癌的预后指标。

中低位直肠癌手术常规切除乙状结肠并无必要

1982年,英国学者Heald等Ⅲ提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的原则，显著降低了直肠癌手术局部复发率，保肛手术成功率及术后5年生存率亦有明显提高。全直肠系膜切除、足够手术切缘和区域淋巴结清扫，已成为施行中低位直肠癌手术的基本原则。

全国高等医学院校大学生临床技能竞赛外科培训的实践与思考

回顾中山大学参加全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的实践,总结竞赛培训的方法和经验并推广到日常临床技能培训中。提出将教师团队建设和学生技能水平提高结合起来,优化临床技能培训方法并应用客观结构化临床考试智能考核系统评价教学效果,以期为我国临床技能培训教学改革提供参考。

腹腔镜直肠癌根治术中保留Denonvilliers筋膜对男性排尿及性功能的影响

目的：探讨腹腔镜直肠癌根治术中是否保留Denonvilliers筋膜对男性患者排尿及性功能的影响。方法对2010年11月至2012年10月中山大学附属第三医院胃肠外科前瞻性纳入的88例男性中低位直肠癌患者采用电脑随机化法进行随机入组：保留Denonvilliers筋膜（观察组）41例；不保留Denonvilliers筋膜（对照组）47例。术中使用神经电刺激仪辨认盆腔自主神经并检测膀胱收缩压变化；采用尿流动力学和国际前列腺症状评分表（IPSS）对患者排尿情况进行评价；采用国际勃起功能问卷表（IIEF）和射精功能分级来评价性功能情况。结果两组患者均顺利实行腹腔镜下直肠癌根治术，无中转开腹。在神经电刺激双侧盆丛神经后，膀胱水柱均有增加。观察组刺激Denonvilliers筋膜，与对照组刺激前列腺及精囊腺表面相比，膀胱水柱升高更加明显（P＝0．002）。术后1周，两组膀胱收缩力状态均有所下降，IPSS评分较术前上升，而术后4周逐渐改善。术后IIEF评分两组均较术前有所下降，观察组术后3个月IIEF评分增加明显高于对照组（P＝0．000）；术后12个月观察组90．2％（3／41）的患者射精功能恢复正常，而对照组射精功能障碍发生率仍高达42．6％（20／47），两组间差异具有统计学意义（P＝0．001）。两组患者术后3年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论腹腔镜直肠癌根治术中保留Denonvilliers筋膜能够在保证肿瘤根治前提下更好地保护盆腔自主神经，减少男性患者术后排尿和性功能障碍发生率。