电子病案临床决策支持系统的研究

电子病案作为动态的病案管理,取代了传统的纸质病案的静态管理,可以说是一个划时代的进步。电子病案的核心价值是有效地指导医生作出正确的临床决策,而目前国内的电子病案则偏重于改造编辑器的功能。换言之,临床医生在医疗活动中并没有从电子病案中获取最大的利益。本文从电子病案的发展阶段分析,引入临床决策支持系统的研究,从而为中国电子病案向智能化和知识化方向跨越提供参考。

基于DRGs理论谈规范应用疾病编码的必要性

目的说明规范国际疾病编码标准性是实现DRGs的重要前提。方法任意抽取了185份出院病历作为研究对象,分别使用本土化的ICD-10国际编码(广东省疾病编码库)和《疾病分类与代码(GB/T 14396-2012版)》,以下简称"国标库")及ICD-9-CM手术操作编码诊断和操作编码的一致程度作统计对比。结果主要诊断和主要手术操作的编码不一致性均大于50%。结论规范ICD-10国际疾病编码和ICD-9-CM手术操作编码标准对于实现DRGs合理分组具有重大意义。

建立医保分值付费下首页专项质控体系

目的分析某医院在医保分值付费制度下上传的住院病案首页数据,找出提高首页数据质量并适应分值付费的对策。方法随机抽取2018年第四季度(专项质控前) 1万份和2019年第一季度(专项质控后) 1万份结算的上传医保的病案首页付费的数据作为研究对象,专项质控前后进行分值对比,分析偏差病例和非偏差病例的首页质量。结果随机抽取2018年第四季度1万份病例合计分值为1 216 361分(专项质控前)较2019年第一季度的1万份病例的合计分值则为1 485 673分(专项质控后)偏低。偏差病例(实际结算<分值付费50%或>2倍)和非偏差病例中存在以下主要缺陷:①主要诊断选择错误;②主要手术及操作选择错误;③其他诊断遗漏;④其他手术操作遗漏。由于上述4种缺陷导致病例入组有偏差,从而医保分值付费与实际结算的费用相差极大。结论根据医保分值付费入组规则,应针对性指导主要诊断和主要手术操作的选择,确保有效的手术操作填写的完整性。以保持病案编码的真实性为优先考虑,分值付费作参考。依照医保分值付费的结果提出对策,有效控制费用成本,减少不必要的医疗支出。

基于Logistic回归模型分析影响产科住院分娩费用的因素

目的探索基于Logistic回归模型对产科住院分娩费用的分析运用方法。方法通过选取2007～2010年产科分娩病例作为研究对象,观察产科分娩费用的影响因素。以Logistic回归模型(多水平模型)对产科住院分娩费用进行分析处理,第一层以住院患者个体,第二层以医疗付款方式,拟合两水平模型对费用影响因素分析。结果 Logistic回归模型适用于分析评价住院费用类的数据。结论产科分娩费用的分析评价基于Logistic回归模型的研究结果会更科学。

应用神经网络方法对妇科手术病例DRGs分组测算住院费用

目的:基于DRGs分组,尝试将相关疾病属性采用神经网络方法建立数学模型,以此估算住院费用的可信度。方法:回顾性分析本院2010～2012年妇科各类疾病并以手术治疗的病例,选取某些疾病相关属性应用神经网络建立数学模型进行测算费用。将实际费用和测算费用作比较。结果:使用配对设计的秩和检验实际和测算费用,Z=0.806,P=0.420>0.05,两者没有统计学差异。结论:应用神经网络模型测算费用与实际费用接近,可作为支付参考。

低体重儿“游泳”(水疗)临床应用研究

目的探讨低体重儿“游泳”(水疗 )在住院期间的部分指标变化的临床意义。方法检测出生体重 >1 80 0 g<2 5 0 0 g的低出生体重儿 73人 ,随机分为游泳组与对照组。游泳组 35人 ,对照组 38人的体重增加、NBNA评分、胃肠功能紊乱等方面的情况。结果两组间在每天体重增加 ,游泳前后NBNA(新生儿神经行为测定 )评分及胃肠功能紊乱 (便秘、溢奶、腹胀 )的发生率等方面有明显统计学差异 ,而两组在血常规及肝功能方面则无明显统计学差异 ,两组新生儿脐部均无感染。

品管圈在提高产妇镇痛分娩宣教中的应用

目的探索品管圈活动在提高产妇镇痛分娩宣教效果中的应用效果。方法由医院麻醉科,产科共4名医生,2名护士联合组成一个"圈",确定以"提高产妇入院镇痛分娩知晓率"为活动主题,运用PDCA循环,分析影响产妇入院镇痛分娩宣教知晓率的因素并采取相应的措施,实施质量持续改进。结果产妇入院镇痛分娩宣教知晓率由活动前的18. 1%提高到活动后的98. 2%,目标达成率为156%。结论通过品管圈活动,运用质量控制手法,提高了医护人员镇痛分娩积极性,提高了产妇镇痛分娩知晓率。

产科子宫切除26例分析

目的探讨产科子宫切除的发生率、指征及降低产科子宫切除的可能性. 方法回顾性分析1996年1月～2004年12月间所做的产科子宫切除26例. 结果产科子宫切除的发生率为0.12%,其中剖宫产子宫切除发生率显著高于阴道分娩者.产科子宫切除的原因依次有:胎盘因素(胎盘植入、胎盘早剥)、子宫破裂、宫缩乏力、羊水栓塞、妊娠合并肿瘤、阔韧带血肿. 结论做好围产期保健工作,防治产科的严重并发症,降低剖宫产率可减少产科子宫切除的发生.

PDCA循环在降低非产科因素全麻剖宫产新生儿窒息率中的应用

目的 通过PDCA循环管理,提高产科麻醉质量,降低新生儿窒息率,保障母婴安全。方法 选取广东省妇幼保健院2017-04/2018-04期间完成的74例非产科因素气管插管全麻剖宫产作为研究对象,通过脑力震荡法,选择降低非产科因素全麻剖宫产新生儿窒息率作为主题研究。对其中新生儿1 min Apgar评分<4分的8例病例进行原因分析、要因分析、真因分析,制定对策方案,实时进行检查、总结、论证并制定标准化流程,指导临床麻醉方案。结果 与改善前相比,改善后的新生儿中重度窒息发生率由62.5%下降到7.6%,麻醉安全质量得到提高。结论 PDCA循环管理模式可明显降低非产科因素全麻剖宫产新生儿窒息率。

电视宫腔镜在妇产科临床手术治疗中的护理要点

目的分析电视宫腔镜在妇产科临床手术治疗中的护理要点。方法选择100例需要进行妇产科临床手术的患者为研究对象,所有患者采用电视宫腔镜进行治疗,然后将其随机分为2组(n=50)。对照组进行常规护理,观察组采用优质护理,对2组的治疗效果进行比较分析。结果观察组的住院时间(4.5±0.9)d、住院费用(2898.9±523.3)元等指标均低于对照组,护理满意度(92.00%)高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论采用电视宫腔镜治疗妇产科疾病时与优质护理相配合的临床效果很好,可以促进患者的康复,缩短住院时间,减少住院费用,值得在临床上广泛推广。

某妇女儿童医院的非医嘱离院之原因剖析

目的通过回顾性分析2017年3月-6月的非医嘱离院的病案,剖析其构成原因,为科室医疗质量管理提供依据。方法应用描述性统计方法列出2017年3月-6月1075份非医嘱离院患者的科室及疾病分布情况,从而分析各科非医嘱离院的具体原因。结果非医嘱离院的科室由高到低依次:产科(35.26%)、新生儿科(18.98%)、儿科(18.98%)、外科(6.89%)、内科(4.09%)、妇科(3.44%)、乳腺科(0.56%)。位列前三位的科室在疾病分布上也具有明显特征,产科的各类原因的安胎监护占非医嘱离院的比例最高;新生儿科则以与早产相关的呼吸系统疾病作为最高比例;儿科是以呼吸系统疾病为最高。结论医院应根据非医嘱离院的人群分布集中的科室,有针对性对产科、新生儿科及儿科进行科学管理干预,作出适当的出院指导,从而有效减少非医嘱离院带来的负面影响和不良的医疗结局。

妇产科病案首页主要诊断与主要手术不一致性原因分析

目的探讨妇产科住院病案首页的主要诊断和主要手术不一致的原因,研究如何合理选择妇产科病案首页的主要诊断,使其与主要手术操作相一致。方法提取2014年妇产科15 652份出院病案,其中11 588份含有各种妇产科手术操作,了解主要诊断与主要手术操作的填写情况。结果 11 588份住院病案的主要诊断和主要手术操作符合率77.5%,8981份主要诊断与主要手术相匹配,1043份属于部分不一致,1564份属于完全不一致。1043份部分不符合的病例中,妇科所占比例82.55%;产科仅占比17.45%。而1564份完全不符合的病例中,产科所占比例83.63%;妇科占比16.37%。结论主要诊断选择需要根据患者疾病的临床诊疗过程和主要诊断选择原则等多方面因素综合判断,主要手术操作应与主要诊断相对应。

病案复印服务模式问卷调查

目的优化病案复印流程,探讨人性化和多元化的服务模式。方法随机对2013年6月-12月1300名申请复印的患者进行问卷调查,问卷包括以流程图形式展示三种复印服务工作程序并由患者进行选择和对复印模式的信息保密度进行级别评价。结果三种复印服务模式选择的人数比较,预约复印邮寄(快递)856人,占65.85%;现场复印402人,占30.92%;网上自助复印42人,占3.23%。而三种模式的信息保密度和隐私保护性无明显差异性。结论三种病案复印服务模式实现了单一模式向多元化服务模式的转变,体现了人性化的延伸服务。

多院区病案号分派管理对病案归档上架的影响

目的探讨多院区分派病案号管理的最佳方案,最大程度减少归档上架的错误率。方法多院区病案管理和保存,采用两种分派病案号的方案。方案一,分院区派发病案号(以字母标示区别);方案二,以医院为整体,不论院区,统一派发病案号。依照上述两种方案,2011年第一季度的出院病案均以方案一分派病案号;2013年第一季度的出院病案以方案二分派病案号,分别计算当季上架错误率,以卡方检验检测两者是否具有差异性。结果 2011年第一季度与2013年第一季度上架错误率比较,2011年第一季度上架错误例数42例(占0.75%);2013年第一季度上架错误例数351例(占3.31%),χ~2=100.9542,P<2.2×10^(-16),具有明显差异性(P<0.05)。结论分院区派发病案号可减少上架错误率,利于分散院区库房保存。根据目前实际情况,可采用病案外包式管理与病案数字化管理相结合方式,逐步过渡到完全无纸化的电子病案。这也是解决多院区病案号分派问题的方法之一。

2007年-2017年某妇女儿童医院妇科恶性肿瘤的变化趋势分析

目的分析2007年-2017年某院妇科恶性肿瘤的构成分布及变化趋势,分析各类恶性肿瘤的病理类型分布,为该地区妇科恶性肿瘤性疾病的防治提供有效建议。方法分别对某院2007年-2017年抽取妇科恶性肿瘤病例共4032例,按解剖部位、肿瘤来源性质进行分类,使用Cox趋势检验2007年-2017年妇科恶性肿瘤总体变化趋势及妇科各个常见部位原发恶性肿瘤的发病趋势,采用秩和检验分别分析子宫颈、子宫内膜及卵巢恶性肿瘤的三种主要来源的细胞学类型的差异性。结果经历10年时间妇科恶性肿瘤的发病人数整体呈上升趋势,2017年的发病人数为2007年5.4倍,构成比前3位为子宫颈恶性肿瘤、子宫恶性肿瘤和卵巢恶性肿瘤,分别占比依次为80.24%、12.20%、4.15%。滋养细胞肿瘤和输卵管恶性肿瘤呈现动态变化,外阴及阴道恶性肿瘤例数明显增高。结论 10年间妇科恶性肿瘤的发病人数急剧上升,种类分布范围广。子宫颈、子宫和卵巢仍然是妇科恶性肿瘤的主要来源。有计划广泛开展防治妇科'三癌'的宣传教育,推广宫颈癌疫苗接种,对降低肿瘤发生率有积极意义。

分级精细化标准在病案质控的应用

目的通过剖析传统病案质控的局限性,介绍如何构建分级精细化质控体系及其科学性。方法分解卫生部《病历书写基本规范》评分标准,制作成四个级别的质控标准对病案进行分级质控,分层面找出各级的缺陷重点,有针对性进行突破。结果以卫生部的《病历书写基本规范》)作终末质控,评价结果缺少针对性;而采用分级精细化标准评价,可分级判别病案具体缺陷。结论分级精细化病案质量监控从完整性、内涵性、专项性、医学逻辑性四个方面更加深入,可以找出病案具体缺陷,有针对性地给予临床医生建议。

不良生育史常见编码问题分析

目的正确认识不良生育史的临床意义,提高编码准确性。方法回顾性检索2016年第一季度首页具有"不良生育史"诊断的病案共793例,以编码完全正确、部分正确、完全不正确、诊断漏编码分析编码之准确性,统计方法为描述性统计。结果所有研究病例中,编码完全正确为548例,占69.10%;部分正确为93例,占11.73%;完全不正确为79例,占9.96%;完全漏编码为73例,占9.21%。结论通过培训加强临床医生对疾病分类知识的了解,同时编码人员要仔细阅读病历,加深对不良生育史诊断内涵的正确理解。规范临床诊断的填写,解决编码人员与临床医生对不良生育史理解的偏差,从而有效提高编码的正确性。

通过产科分娩费用对比说明基于临床路径管理DRGs分组的必要性

目的：探讨基于临床路径对各种非手术指征的合并症的病例进行疾病相关分组（DRGs）管理的必要性。方法：选取2011年10月-2012年10月广东省妇幼保健院顺产病例，将其顺产分娩费用、各类费用项、平均住院天数进行比较。结果：3个院区顺产平均费用：番禺〉越秀〉海珠；平均住院天数：海珠〉番禺〉越秀；化验费：番禺〉越秀〉海珠；床位费：海珠〉番禺〉越秀。结论：在同一科室运行机制和诊疗规范指引下，住院费用和住院天数具有明显差异，说明医疗资源的使用存在人为干预，以临床路径方式强制性将某些符合路径条件的病例纳入管理，将有效调配医疗资源（人力和物力），为DRGs分组做铺垫。

Kin17在宫颈癌中的表达及意义

目的探讨Kin17在宫颈鳞状细胞癌及癌前病变组织中的表达及临床意义。方法应用免疫组织化学方法(Envision法)检测宫颈鳞状细胞癌(SCC)患者(n=88)、宫颈高级别上皮内病变(HSIL)患者(n=8)、宫颈低级别上皮内病变(LSIL)和慢性宫颈炎患者(n=16)中Kin17的表达情况。结果 SCC组、HSIL组和LSIL及慢性宫颈炎组的Kin17阳性表达率分别为72.72%(64/88)、37.50%(3/8)和18.75%(3/16),SCC组阳性表达率明显高于HSIL组、LSIL和慢性宫颈炎组(P<0.05);Kin17表达与SCC患者淋巴结转移相关(P<0.05),即有淋巴结转移组中Kin17表达明显高于无淋巴结转移组;而与患者年龄、FIGO分期、肿瘤分化程度无相关性(P>0.05)。结论 Kin17在宫颈癌的异常表达可能与肿瘤的发生、发展有关,检测Kin17蛋白表达水平可作为监测宫颈癌发生的辅助手段之一。