胰腺中段切除术经验总结(附177例报告)

目的:比较机器人胰腺中段切除术(robotic middle pancreatectomy,RMP)与开腹胰腺中段切除术(open middle pancreatectomy,OMP)的临床效果及术后并发症。方法:回顾分析2010年12月至2017年12月我院外科RMP及OMP病人177例临床资料,其中RMP组115例,OMP组62例。包括术前一般资料和围术期临床资料。结果:RMP组病人男41例,女74例。平均年龄为(46.9±14.2)岁,术后生化胰漏14例(12.2%),B级胰漏38例(33.0%)。术后平均住院时间RMP组(24.5±12.8)d,OMP组(23.3±17.8)d(P>0.05)。OMP组病人男25例,女37例,平均年龄为(53.0±13.7)岁,术后生化胰漏7例(11.3%),B、C级胰漏14例(22.6%)。两组手术时间及术中出血量差异有统计学意义(P<0.001)。两组共14例术后出血,其中行介入血管造影栓塞6例,二次手术6例,1例行非手术治疗,RMP组1例因术后大出血死亡。OMP组1例因急性肺栓塞死亡。结论:术后胰漏仍是胰腺中段切除术最常发生的并发症。RMP目前技术成熟安全,微创优势明显。

胰头肿瘤外科治疗进展

胰腺肿瘤根据其发病部位不同可分为胰头肿瘤、胰颈肿瘤和胰体尾肿瘤。其中,胰头肿瘤易致黄疸等症状,临床易发现,切除率也较高。根据肿瘤性质,胰头肿瘤又分为囊性与实性。根据病理检查结果,将胰腺肿瘤分为良性和恶性,其治疗方法不相同。既往对于胰头肿瘤多以胰十二指肠切除术为标准术式,但其损伤大,预后差,病人生活质量低下。随着外科技术的不断发展,胰腺手术正向着微创化、精确化发展。因此,

机器人手术在胰腺癌切除之优势

机器人手术系统自上世纪末开始进入临床应用,至今已有20余年。从最早的zeus系统到目前最新的达芬奇XI系统,每一次的更新都带来了技术上的革新。机器人手术系统最初是为了远程手术而设计研发,近年来随着信息技术的不断更新升级,5G信号逐渐进入人们的生活,国内已有中心通过5G信号进行远程机器人手术的相关报道,意味着机器人手术系统的使用范围进一步扩大。

胰中段切除术的指征与关键技术的认识

胰腺中段一般被认为是肠系膜上静脉左侧和腹主动脉右侧之间的胰腺的结构，包括胰腺颈部和胰体近端。对于胰腺中段的良性或低度恶性肿瘤，如果采用胰体尾切除术，会导致过多的正常胰腺组织被切除，引起胰腺内外分泌功能的过度损伤；传统的胰十二指肠切除术，更是消化外科领域操作最复杂、风险最大的手术之一，手术并发症发生率高，引起的生理改变会对病人的生活质量产生影响；胰腺肿瘤局部剜除术虽然手术操作上相对简单，但容易因为主胰管损伤及胰腺残面较大导致严重的胰瘘。胰中段切除手术最早在1910年报道，相较于胰体尾切除术和胰十二指肠切除术，该术式保留了更多正常胰腺组织，更为符合近年来胰腺实质保留手术的概念，也保留了相对符合生理的消化道结构。

胰头癌合并梗阻性黄疸术前减黄的思考

胰头癌合并梗阻性黄疸是否需术前减黄(preoperative biliary drainage,PBD),是业界争论颇多的热点问题,且近年的相关认识有很大变化。针对该问题,国内、外各研究中心取得了基本共识,但存在一定争议及尚未解决的问题。笔者对胰头癌压迫或侵犯胆总管下端需行根治性胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)治疗的梗阻性黄疸病人是否需PBD,结合自身经验提出见解。

机器人辅助全胰腺切除术的疗效分析

目的:探讨机器人全胰腺切除术治疗胰腺肿瘤或慢性胰腺炎的安全性及可行性。方法:回顾分析2016年3月1日至2018年1月31日行全胰腺切除患者的临床资料,根据性别、年龄、BMI、美国麻醉师协会评分、术前生化、肿瘤性质、是否联合血管切除等对9例机器人辅助全胰腺切除及开腹全胰腺切除进行1∶1配对分析,对比分析两组患者术中、术后恢复情况。结果:机器人组手术时间平均(311.1±62.5) min,术中出血量平均(301.3±173.2) m L,淋巴结清扫数量平均(18.9±6.2)枚,术后1例(11.1%)发生肺部感染,术后平均住院(13.7±6.3) d。开腹组手术时间平均(348.9±160.3) min,术中出血量平均(688.9±596.7) m L,淋巴结清扫数量平均(21. 3±16. 1)枚,术后发生并发症2例(22. 2%),分别为结肠瘘与腹腔感染,术后平均住院(15.4±8.4) d。两组R0切除率均为100%,无再次手术病例及死亡病例。机器人组手术时间(P=0.025)、术中出血量(P=0.002)、术后住院时间(P=0.045)优于开放组,差异有统计学意义。结论:机器人辅助全胰腺切除术是安全、可行的,符合恶性肿瘤的根治原则,建议在大流量的医学中心由经验丰富的胰腺专科医生施术。

机器人辅助胰十二指肠切除术手术流程

机器人辅助胰十二指肠切除术(Robot-assisted pancreaticoduodenectomy,RPD)已被证明是安全可行的,近年来在国内外广泛开展。机器人手术系统与传统开腹和腹腔镜手术系统在操作方式上截然不同,初学者需要度过一段时间的学习曲线。一个标准化的流程可以易化想要完成此手术的外科医师的学习过程,也使此手术能更加广为推行。本文旨在介绍笔者团队在开展机器人辅助胰十二指肠术时的步骤与细节,希望这些经验可以给同行在临床操作中提供帮助。随着微创技术的整体向前发展,相信这一技术会得到更普遍的应用。

机器人手术系统行胰腺钩突肿瘤切除术疗效评价(附6例报告)

目的探讨机器人手术系统行胰腺钩突肿瘤切除术的临床疗效。方法回顾性分析自2010年12月至2013年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院完成的6例机器人手术系统辅助胰腺钩突肿瘤切除术的临床资料。结果 6例手术均顺利完成,无中转开腹。病人平均年龄51.7（40~64）岁,男性3例,女性3例。平均手术时间143.3（100~200）min;平均术中出血80（30~150）m L;平均术后住院天数23.8（13~44）d;术后2例出现B级胰瘘,1例出现C级胰瘘及肺部感染;无死亡病例。术后病理检查报告：4例为导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMT）,1例为胰岛素瘤,1例为实性假乳头状瘤（SPT）。术后常规随访：根据手术时间分别随访2个月至2年,术后均未因相关并发症再次入院,均未发现肿瘤复发。结论机器人手术系统辅助胰腺钩突肿瘤切除术安全可行,成功率高,较传统开腹手术及腹腔镜手术,具有一定优势,但术后出现胰瘘等并发症概率仍较高。

机器人辅助胰头十二指肠切除术治疗胰头部恶性肿瘤

目的探讨机器人辅助胰头十二指肠切除术治疗胰头部恶性肿瘤的临床应用价值。方法回顾性分析2010年5月至2014年4月上海瑞金医院应用达芬奇机器人辅助胰头十二指肠切除术治疗的38例胰头部恶性肿瘤患者临床资料。其中男25例，女13例；平均年龄（59±10）岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。采用“五孔法”置入3枚机器人专用套管（Trocar）及1枚镜头Trocar和1枚辅助Trocar，放入机器人臂，机器人辅助下行胰头十二指肠切除术。观察患者围手术期情况，包括手术时间、术中出血量、手术情况、术后并发症和生存情况等。结果38例均顺利完成，完全切除（ R0）切除率97%（37/38），R1切除率3%（1/38），中位手术时间413（210～520）min，术中出血量320（50～1100）ml，淋巴结清扫数15（2～24）个。术后住院时间20（7～36） d，术后并发症发生率42%（16/38），其中胰瘘8例、胆瘘2例、术后感染6例。术后生存时间25（3～42）个月，无瘤生存时间14（5～28）个月。结论采取机器人辅助胰头十二指肠切除术切除胰头部恶性肿瘤安全、可行。

诱导多能干细胞的研究现状及应用前景

人类胚胎干细胞（embryonic stem cells,ES）和人类诱导多能干细胞（induced pluripotent stem cells,iPS）都拥有分化为不同类型干细胞的能力,但iPS细胞更为优越的是iPS可通过人类体细胞的＂重设＂获得。与ES细胞相比,iPS细胞的获得方法更简便,且不受伦理道德因素的约束,因此被认为是非常有用的研究工具。

开放、腹腔镜及机器人辅助行胰十二指肠切除术后胰瘘特点及对策

微创手术的发展为胰腺外科手术指明了新的发展方向,然而其术后并发症尤其是胰瘘的发生仍严重影响病人的术后恢复。腹腔镜及机器人手术系统为减少胰十二指肠切除术术后胰瘘发生提供了新的研究领域。根据现有经验,机器人手术并不能明显降低术后胰瘘发生率,但在微创化和精确化方面明显优于开放和腹腔镜手术。

机器人胰腺肿瘤手术难点与对策

近年来,机器人手术系统被越来越多地应用于胰腺外科手术中,由于手术方式、操作及路径等与开放手术存在较大差异,因而机器人辅助胰腺手术在开展过程中存在诸多难点。与腹腔镜手术相比,机器人胰腺手术在trocar位置、术中操作方法、胰腺断面处理、胰腺钩突离断等方面并不完全相同,而且术中肿瘤定位、主胰管开口找寻等在早期也存在一定难度。随着手术经验的不断积累,上述难题可逐渐解决,机器人胰腺手术将更加安全有效。

达芬奇机器人手术系统辅助胰腺手术的现状与展望

随着胰腺良性疾病诊断率的不断升高以及发病年龄年轻化，患者对胰腺微创手术的需求与日俱增，同时，如何尽可能保留正常胰腺组织以减少对患者生命质量的影响也成为外科医师需要思考的问题。达芬奇机器人手术系统的诞生，带来了更清晰的3D视野、更精细的手术操作，使高难度微创胰腺手术如胰十二指肠切除术得以广泛开展。笔者结合临床经验及相关文献，对达芬奇机器人手术系统辅助胰腺手术的现状与展望作深入阐述。

机器人手术系统联合血管切除重建行胰十二指肠切除术的17例疗效评价(附手术视频)

目的探讨机器人手术系统下联合血管切除重建行胰十二指肠切除术治疗进展期胰腺癌的临床疗效。方法回顾性分析自2011年8月-2018年9月上海交通大学医学院附属瑞金医院完成的17例机器人手术系统下联合血管切除重建(操作见视频1)行胰十二指肠切除术的局部进展期的胰腺癌患者的临床资料。结果17例患者中4例胰腺癌患者由于肿瘤侵犯严重、胰腺质地软中转开腹,13例患者手术顺利完成。16例(94%)患者手术达到R0切除。14例联合静脉重建,3例联合动脉重建。平均手术时间(401±170)min,平均术中出血(647±345)mL,术后平均住院天数(20±8)d,无围手术期死亡。术后病理及随访结果:1例为胰腺导管内乳头状黏液肿瘤,1例为胰腺神经内分泌肿瘤(G1级),目前情况良好,8例胰腺导管腺癌及1例胰腺神经内分泌癌患者于随访期间因肿瘤复发转移死亡,中位(最小值~最大值)生存期12(8~26)个月。5例胰腺导管腺癌及1例恶性胰腺导管内乳头状黏液肿瘤患者目前继续随访中,其中1例已存活了38个月(截止至2019年7月)。结论机器人手术系统下联合血管切除重建行胰十二指肠切除术难度较大,但安全可行,局部进展期的胰腺癌患者经谨慎评估患者病情和医院手术能力后可以采用。

机器人与开腹胰十二指肠切除术治疗胰腺癌的预后分析

目的探讨度过学习曲线后机器人与开腹胰十二指肠切除术治疗胰腺癌的预后。方法采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2017年1月至2018年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的396例行根治性胰十二指肠切除术胰腺导管腺癌患者的临床病理资料;男244例,女152例;年龄为64(36~92)岁。396例患者中,86例行机器人胰十二指肠切除术,设为机器人组;310例行开腹胰十二指肠切除术,设为开腹组。观察指标:(1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较。(2)随访情况和生存分析。采用电话或门诊方式进行随访,检查内容包括肿瘤指标和腹部影像学指标,了解患者生存情况。总生存时间定义为从手术日至死亡或末次随访时间。无病生存时间定义为手术日至肿瘤复发或末次随访时间。随访时间截至2022年3月。倾向评分匹配按1∶1最近邻匹配法匹配。Shapiro-Wilk法检验计量资料的正态性,偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ^(2)检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线,采用Log-Rank检验进行生存分析。采用意向治疗分析,机器人中转开腹患者归为机器人组。结果(1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较:396例患者中,164例(机器人组与开腹组各82例)配对成功。倾向评分匹配前机器人组患者体质量指数,肿瘤T分期(T1期、T2期、T3期、T4期),肿瘤N分期(N0期、N1期、N2期)分别为23.4(21.4~25.3)kg/m2,24、41、10、11例,52、27、7例;开腹组上述指标分别为22.4(20.3~23.9)kg/m2,57、144、22、87例,131、132、47例;两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(Z=3.01,2.63,3.03,P<0.05)。倾向评分匹配后机器人组患者性别(男),年龄,体质量指数,美国麻醉医师协会评分(1分、2分、3分),CA19-9,术前胆道引流,联合静脉切除,胰腺切缘<1 mm,肿瘤T分期(T1期、T2期、T3期、T4期),肿瘤N分期(N0期、N1期、N2期),神经侵犯,肿瘤分化程度(高中分化、中低分化、低分化),辅助化疗分别为51例,65(59~69)岁,23.0(21.0~25.2)kg/m2,32、41、9例,160.4(46.7~377.2)U/mL,21例,9例,8例,21、40、10、11例,48、27、7例,76例,26、47、9例,53例;开腹组上述指标分别为58例,65(58~69)岁,23.3(21.4~25.3)kg/m2,35、39、8例,172.0(69.7~402.9)U/mL,26例,9例,10例,24、40、7、11例,49、28、5例,76例,22、49、11例,57例;两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(χ^(2)=1.34,Z=0.18、0.34、0.49、0.51,χ^(2)=0.75、0.00、0.25,Z=0.59、0.27,χ^(2)=0.00,Z=0.76,χ^(2)=0.44,P>0.05)。(2)随访情况和生存分析:倾向评分匹配后164例患者均获得术后随访,随访时间为54(1~67)个月。机器人组和开腹组患者随访时间分别为55(51~59)个月和54(50~58)个月,两组比较,差异无统计学意义(Z=0.48,P>0.05)。随访期间机器人组患者1年总生存率,3年总生存率,中位总生存时间,1年无病生存率,3年无病生存率,中位无病生存时间,肿瘤复发率,肿瘤复发位置(局部复发、肝脏复发、其他远处复发、局部及远处复发)分别为81.7%,39.0%,27个月(95%可信区间为19~33个月),61.0%,34.2%,15个月(95%可信区间为12~18个月),54.9%(45/82),12、16、9、8例;开腹组上述指标分别为79.3%,36.0%,24个月(95%可信区间为19~31个月),59.8%,27.5%,15个月(95%可信区间为10~20个月),58.5%(48/82),10、22、6、10例。两组患者总生存、无病生存比较,差异均无统计学意义(χ^(2)=0.39,0.47,P>0.05)。两组患者肿瘤复发率、肿瘤复发位置比较,差异均无统计学意义(χ^(2)=0.22,1.86,P>0.05)。结论度过学习曲线后,机器人与开腹胰十二指肠切除术治疗胰腺癌预后比较差异无统计学意义。

肝内胆管癌患者HMGB1表达水平及其与MVD和临床病理特征的相关性

目的探讨肝内胆管癌患者高迁移率族蛋白B1(HMGB1)表达水平及其与微血管密度(MVD)和临床病理特征的相关性。方法回顾性选取上海市第六人民医院金山分院2015年5月至2020年12月接诊的72例肝内胆管癌患者的病理组织标本(肝内胆管癌组)、癌旁组织标本(癌旁组),并选择同期接受肝切除治疗的40例单纯肝内胆管结石患者的组织标本作为对照组。比较肝内胆管癌组、癌旁组、对照组的HMGB1表达、MVD计数,以及肝内胆管癌组患者HMGB1表达、MVD计数和临床病理特征的关系,并分析HMGB1和MVD计数的相关性。结果肝内胆管癌组HMGB1阳性率、MVD计数高表达患者比例分别为62.50%(45/72)、54.17%(39/72),明显高于癌旁组[31.94%(23/72)、25.00%(18/72)]和对照组[10.00%(4/40)、2.50%(1/40)],且癌旁组明显高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。在不同性别、年龄、肿瘤大小的肝内胆管癌患者中,HMGB1表达、MVD计数比较差异均无统计学意义(均P>0.05);TNM分期Ⅲ-Ⅳ期、低分化、有淋巴结转移、有血管侵袭患者的HMGB1阳性率、MVD计数高表达患者比例均分别高于Ⅰ-Ⅱ期、中分化和高分化、无淋巴结转移、无血管侵袭的患者,差异均有统计学意义(均P<0.05)。经过Spearman相关系数法显示,肝内胆管癌患者HMGB1表达和MVD计数呈正相关(r=0.402,P<0.05)。结论肝内胆管癌患者HMGB1表达明显升高,且和MVD计数、TNM分期、分化程度、淋巴结转移、血管侵袭有关。

基于1例十二指肠巨大间质瘤局部切除术后严重并发症救治的多中心讨论

患者女性, 60岁。因体检时发现胰头占位1周, 拟诊断为"胰头恶性肿瘤"于2020年7月7日收入复旦大学附属中山医院胰腺外科。患者自发病以来无腹胀、腹痛、纳差、黄疸、发热等不适。入院5 d前于外院行增强MRI及PET-CT检查, 考虑为胰腺钩突癌。患者既往有高血压病史10年余, 口服氯沙坦钾氢氯噻嗪 62.5 mg, 1次/d, 自诉血压控制可。30余年前曾因"结核"行腹部肿物切除术, 具体不详。一般体检无特殊, 腹部未及明显阳性体征。入院查血尿常规、生化指标、肿瘤标志物均正常, 增强MRI及胰周CT血管造影检查, 均提示为十二指肠间质瘤。肿瘤最大径6 cm, 马蹄形, 内侧缘位于肠系膜上静脉后方(图1)。语】关于瘘、感染、营养支持、引流的一些外科基本问题, 目前已有定论。然而, 具体到每例患者的临床实际, 诊疗过程中常出现各种复杂的临床问题, 且互相混杂、交互影响、动态发展。尤其对于一些术后严重并发症的处理, 很难有循证医学证据。本例患者的病情复杂, 经局部切除后出现了多种严重并发症, 历经100余天的治疗后才顺利出院。来自国内外11家医院的13名中青年外科医师针对此例患者并发症处理方法和时机进行了两次讨论, 并根据各自中心的经验提出了宝贵的建议, 其中蕴藏着各位外科医师严谨的临床思维和经验教训, 很有借鉴意义。本文基本保留了各位讨论专家的意见, 供同行在不同应用场景中借鉴参考。

机器人辅助胰腺手术的几个热点问题

机器人手术系统,自二十世纪末推出以来,已经进入临床超过20年,涵盖几乎所有外科术式。机器人手术具备创伤小、更精准、恢复快等诸多优势,已成为绝大部分良性或低度恶性肿瘤患者的首选。然而,尽管机器人手术存在诸多优点,其在临床使用中仍存在不足或争议之处,也有许多问题亟需解决。笔者所在中心,自2009年起开展机器人辅助外科手术,至今已完成近3000例各类胰腺手术,积累了丰富的手术及患者管理经验,对目前国内外有关机器人辅助胰腺手术的一些热点问题,也有着自己的认识和理解。本文以四个目前机器人辅助胰腺手术存疑的问题为切入点,谈谈自己的看法。

国产多孔机器人手术系统在胰体尾切除术中应用的前瞻性、单中心、单臂探索性研究

目的探索国产图迈多孔机器人手术系统在胰腺肿瘤患者胰体尾切除术中应用的安全性和有效性。方法本研究为一项前瞻性、单中心、单臂研究。前瞻性连续纳入2023年3月至11月于上海交通大学医学院附属瑞金医院治疗的20例胰腺肿瘤患者,其中男性13例,女性7例,年龄(57.9±11.2)岁。所有患者均使用图迈多孔手术机器人,行机器人辅助胰体尾切除术,分析并发症情况(依据Clavien-Dindo系统分级)、术中出血量、手术时间、术后引流管留置时间、术后病理等。结果20例患者均顺利完成手术,仅有1例(5.0%)诊断为胰腺神经内分泌肿瘤(G1期),其余为胰腺良性肿瘤,包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤等。未发生与器械相关的器官或血管损伤,无术中并发症发生,有7例(35.0%)患者发生了术后并发症,其中3例为感染、3例为腹腔积液、1例低钾血症。根据Clavien-Dindo分级系统,除1例腹腔积液为Ⅱ级外,其余均为Ⅰ级,未发生Ⅲ级及以上严重并发症。20例患者术中出血量为100(20,200)ml,手术时间为(125.7±76.9)min,术后引流管留置时间为(7.9±3.4)d。结论国产图迈多孔手术机器人系统在胰体尾切除临床应用中具有可接受的安全性和有效性。