体外膜肺氧合患者早期营养现状及预后分析

目的观察早期能量摄入量及启动早期肠内营养对体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)患者预后的影响。方法选择2021年1月至2022年6月在江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)急诊监护病房接受ECMO治疗的患者作为研究对象,总结ECMO患者早期能量摄入情况,通过Logistic回归分析及限制性立方样条(restricted cubic splines,RCS)分析明确ECMO患者早期能量摄入量与预后之间的具体关系,依据RCS分析结果选定截断值将患者分为能量欠缺组和能量丰富组,并以是否启动早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN)将患者分为EEN组和非EEN组,比较能量欠缺组和能量丰富组以及EEN组和非EEN组间的临床结局之间的差异。结果能量欠缺组及能量丰富组、EEN组及非EEN组的年龄、性别、BMI、原发疾病、ECMO模式差异无统计学意义。能量欠缺组的生存率明显低于能量丰富组[43.2%(19/44)vs.66.0%(31/47),P=0.029];Kaplan-Meier生存分析提示能量欠缺组的28 d生存率明显低于能量丰富组,且死亡风险是能量丰富组的2.595倍(P=0.004)。EEN组的日均能量摄入量[kcal/(kg·d)]高于非EEN组(P<0.05),且生存率明显高于非EEN组[66.1%(41/62)vs.31.0%(9/29),P=0.002];Kaplan-Meier生存分析提示非EEN组的28 d生存率明显小于EEN组,且死亡风险是EEN组的2.981倍(P<0.001)。结论ECMO患者中普遍存在能量摄入不足,ECMO患者的能量摄入在16.94 kcal/(kg•d)以上时对预后是保护性因素,EEN有助于提高ECMO患者早期能量摄入量及改善预后。

血液净化对急性虫螨腈中毒的清除效果评价

目的依据血药浓度评估血液净化技术对急性虫螨腈中毒的治疗效果,为临床救治提供经验。方法2022年本院收治2例进行血液净化治疗的急性虫螨腈中毒患者,动态监测血液中虫螨腈及其高毒性代谢产物溴代吡咯腈浓度,并收集患者的临床资料。结果病例1摄入13 h后给予首次血液灌流,灌流l h时溴代吡咯腈浓度下降率为28.82%,灌流2 h时回升并超过灌流前水平。完成3次血液灌流后,血液中虫螨腈、溴代吡咯腈浓度仍超过首次灌流前浓度,分别达到248 ng/mL和1307 ng/mL。摄入130 h后血虫螨腈浓度呈下降趋势,溴代吡咯腈浓度在130h达峰值3164 ng/mL,178 h下降至2707 ng/mL。病例2在摄入150 h后血液中虫螨腈、溴代吡咯腈浓度分别达到392 ng/mL和7733 ng/mL,进行四次血液灌流,首次血液灌流后血液中虫螨腈浓度下降率37.75%,溴代吡咯腈浓度下降率为38.02%。给予持续性血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)治疗85 h,溴代吡咯腈浓度维持在4234~6410 ng/mL。预后:病例1随访至12 d后失访,未查证到死亡信息;病例2死亡,生存期为247 h。结论血液灌流仅可部分清除溴代吡咯腈,CVVHDF清除溴代吡咯腈能力差。虫螨腈和溴代吡咯腈表观分布容积(apparent volume of distribution,Vd)大,摄入后快速进入各组织,易在脂肪等组织蓄积,其后缓慢释放回血液,在血液中停留时间较长,虫螨腈的峰值浓度出现早于溴代吡咯腈。临床医生应重视早期消化道清除毒物。

294例急性中毒接受洗胃患者的临床特征分析

目的通过分析南京医科大学第一附属医院急诊中心收治的294例洗胃患者的临床特征,描述急性中毒洗胃操作的现状并提出改进措施。方法收集2019年1月1日至2021年12月31日就诊的294例急性中毒洗胃患者的临床资料进行回顾性分析,并进行各年之间的相关参数(毒物种类、洗胃量、中毒至洗胃时间等)比较。结果2019年至2021年共653例急性中毒患者,294人进行洗胃,年龄(44.2±20.1)岁,男性134人(45.6%)。进行洗胃的主要原因为农药中毒(52.72%)、药物中毒(42.86%)。43.8%的患者洗胃量在10 L以内、32.7%的患者在10~20 L。摄入毒物后60 min内洗胃患者占45.3%,其次为61~120 min占25.8%。在院病死率17.7%。洗胃常见并发症:消化道出血(55/121)发生率45.5%,吸入性肺炎(54/140)发生率38.6%,电解质紊乱发生率分别为低钾20.1%、低钙28.2%、低钠9.2%。各年份组间比较发现,洗胃人数占中毒人数的比例为58.85%vs.46.60%vs.32.41%,呈逐年下降趋势,差异有统计学意义(P<0.01);洗胃时间和洗胃液量差异无统计学意义,毒物种类上敌草快和其他类杀虫剂有增加趋势,但差异无统计学意义。结论2019—2021年急性中毒洗胃主要原因是农药中毒和药物中毒,敌草快及其他杀虫剂占比总体呈上升趋势。71.1%的患者在2 h内洗胃,76.5%患者洗胃液量在20 L内。未来将进一步研究控制洗胃液量的临床意义、关注新型杀虫剂中毒的洗胃操作。

体外心肺复苏患者在ECMO支持期间发生院内获得性感染的危险因素分析

目的探究体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)患者在体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)支持期间发生院内获得性感染(hospital-acquired infections,HAI)的危险因素。方法回顾性分析南京医科大学第一附属医院体外生命支持中心ECPR患者83例,根据是否从体液中培养出明确的微生物将患者分为院内获得性感染组(HAI组,n=35)和非院内获得性感染组(nHAI组,n=48),比较其一般资料、实验室检查及预后,用逐步法多因素Logistic回归分析探索相关影响因素。结果83例ECPR患者HAI发生率为41.2%,秩和检验显示,HAI组ECMO置管时间[min:30.0(22.5,40.0)vs.23.5(16.5,30.0)]、总住院时间[d:15.0(10.5,25.5)vs.9.5(4.0,19.3)]、ICU住院时间[d:13.0(9.0,21.5)vs.7.0(3.8,13.0)]、ECMO支持时间[d:6.0(5.1,7.9)vs.5.0(3.2,6.7)]和有创机械通气(invasive mechanical ventilation,IMV)时间[d:11.0(7.0,13.0)vs.5.0(3.0,9.0)]均长于nHAI组(均P<0.05);卡方检验显示,HAI组28 d病死率(60.0%vs.37.5%,P=0.043)、气管切开率(25.7%vs.4.2%,P=0.011)均大于nHAI组;多因素逐步二元Logistic回归分析显示,IMV≥7 d与HAI独立相关(OR=5.016,95%CI 1.659~15.168,P=0.004)。结论ECPR患者ECMO支持过程中发生HAI可能与不良预后相关,HAI发生与IMV≥7 d独立相关。

SAVE评分联合上机24 h乳酸对体外心肺复苏患者预后的预测价值分析

目的探讨静脉-动脉体外膜肺氧合后生存(survival after veno-arterial ECMO,SAVE)评分联合上机24 h乳酸对体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)患者预后的预测价值。方法回顾分析2017年4月至2021年6月间于南京医科大学第一附属医院急诊科行ECPR治疗的患者共59例。根据28 d生存情况将患者分为死亡组(n=36)和存活组(n=23)。分析基线资料差异,并通过多因素Logistic回归分析确定ECPR患者28 d死亡的相关危险因素。利用受试者工作特征(ROC)曲线评估SAVE评分、上机24 h乳酸及两者联合检测对ECPR患者28 d死亡风险的预测价值。结果ECPR患者28 d生存率为39%(23/59)。死亡组SAVE评分明显低于存活组[(-11.67±4.60)vs.(-2.43±4.77),P<0.001],上机24 h乳酸明显高于存活组[5.94(3.37,12.40)mmol/L vs.1.65(1.07,3.15)mmol/L,P<0.001]。多因素Logistic回归分析显示,SAVE评分(OR=0.703,95%CI:0.566~0.873,P=0.001)和上机24 h乳酸(OR=1.608,95%CI:1.025~2.523,P=0.039)为ECPR患者28 d病死率的独立影响因素。ROC曲线分析结果显示:SAVE评分最佳截断值为-6分,诊断敏感度为78.30%,特异度为91.70%;上机24 h乳酸最佳截断值为4.7 mmol/L,诊断敏感度为63.90%,特异度为100.00%;两者联合检测的诊断敏感度为82.60%,特异度为100.00%。SAVE评分与上机24 h乳酸联合检测预测ECPR患者28 d死亡风险的曲线下面积高于两个指标单独预测(0.952 vs.0.917;0.952 vs.0.847)。结论SAVE评分降低、上机24 h血乳酸升高是ECPR患者28 d死亡的危险因素,两者联合检测对ECPR患者的预后具有良好的预测价值。

行体外膜肺氧合患者脑出血危险因素分析

目的研究行体外膜肺氧合(ECMO)治疗患者脑出血相关危险因素。方法选择2017年1月至2020年8月期间于南京医科大学第一附属医院急诊医学中心行ECMO治疗的105例患者。根据ECMO上机期间是否出现脑出血将患者分为脑出血组(14例)和无脑出血组(91例),比较两组患者的基线资料及预后情况。采用多因素Logistic回归分析行ECMO治疗患者脑出血的相关危险因素,并绘制受试者工作特征曲线。结果脑出血组和无脑出血组患者血小板计数(U=382.000,P=0.016)、肌酐(U=419.000,P=0.040)、丙氨酸转氨酶(U=396.000,P=0.023)、凝血酶原时间(U=379.000,P=0.015)、活化部分凝血酶原时间(U=394.500,P=0.022)、连续性肾脏替代疗法治疗(χ^(2)=3.883,P=0.049)、血小板输注量(U=372.000,P=0.010)、血浆输注量(U=399.000,P=0.015)、治疗期间血小板计数最低值(U=291.000,P=0.001)和凝血酶原时间最长值(U=341.500,P=0.005)比较,差异均有统计学意义。Logistic回归结果显示,ECMO期间血小板计数最低值[比值比=0.614,95%置信区间(CI)(0.408,0.923),P=0.019]为ECMO治疗患者脑出血的保护因素。血小板计数最低值预测ECMO治疗患者出现脑出血的曲线下面积为0.799[95%CI(0.667,0.913),P<0.001],最佳临界值为49.5×10^(9)/L时,其敏感度为58.2%,特异度为92.9%。结论ECMO期间血小板计数的最低值与患者并发脑出血风险相关,血小板计数最低值越低,出血风险越高。

静脉-静脉体外膜肺氧合应用于危重大气道阻塞三例并文献复习

大气道阻塞是一种危及生命的紧急情况,导致大气道阻塞的原因包括肿瘤、异物、血栓和外源性压迫等。这些疾病的高级气道建立通常具有挑战性,一方面,这类患者的病情常常需要急诊建立高级气道;另一方面,在建立高级气道前,这类患者都会予以镇静、肌松等处理,一旦高级气道建立失败,患者将处于气道崩溃的状态[1]。静脉-静脉体外膜肺氧合(venovenous extracorporeal membrane oxygenation,VV-ECMO)是一种先进的呼吸支持方式,能够短期内替代患者自身肺功能,在体外完成气体交换,确保呼吸衰竭患者足够的氧合。南京医科大学第一附属医院在3例危重大气道阻塞患者中成功应用VV-ECMO支持解除气道梗阻并顺利撤机,现报告如下。