CT图像引导在宫颈癌腔内放疗中的应用

目的探讨CT图像引导在宫颈癌腔内放疗中的应用价值。方法前瞻性纳入2013年4月至8月间本科收治的所有需用Fletcher施源器治疗的宫颈癌患者共92例,首次腔内放疗施源器置入术后,治疗计划设计前行CT扫描。三维方向测量CT图像中宫腔管长度及宫体倾角,记录子宫穿孔及其他施源器位置不佳病例并归类分析。结果 92例患者中有3例发生子宫穿孔,发生率为3.3%,均为无症状性,为所有患者中子宫后倾角度最大的3例。其他施源器位置不佳患者26例(28.3%),其中宫腔管距宫底距离过近且邻近小肠者13例,宫腔管位置偏离宫腔中心未达穿孔者9例,宫腔管距离宫底过远者4例。发现施源器位置得当,但宫体小且被乙状结肠包绕距离过近者1例。结论将CT模拟影像引入二维腔内放疗定位能及时发现子宫穿孔及其他施源器位置不佳情况,据此调整二维腔内放疗计划并指导下次施源器置入角度,方便快捷,可在临床推广应用。

临床放射肿瘤学(第3版)

恶性肿瘤的发病率逐年上升，且死亡率一直居高不下。近年来，随着计算机技术、机械工艺等突飞猛进的发展，作为恶性肿瘤三大治疗手段之一的放疗技术也发生着日新月异的变化。目前，约70％的恶性肿瘤患者会在其治疗过程中应用到放疗，且有些肿瘤通过单纯放疗即能达到治愈。但放疗作为一门新兴学科，并不为其他学科医师所熟知，即使在本学科内，能从放射生物、放射物理、临床多角度将其熟练掌握的放疗医师也甚少。

螺旋断层调强与固定野调强技术在全乳放疗中的近期临床效果

目的 研究早期乳腺癌保乳术后应用螺旋断层调强放疗（helical tomotherapy,HT）和固定野调强放疗（fixed-field intensity-modulated radiotherapy,FF-IMRT）的近期疗效和早期临床反应.方法 2012年9月至2013年3月本院使用HT（HT组）和FF-IMRT（FF-IMRT组）进行保乳术后全乳放疗的早期乳腺癌患者共24例,每组12例,术后病理分期0～ⅡB期,全乳放疗剂量46～50 Gy/23～25次.其中接受化疗者11例（45.8％）,接受内分泌治疗者18例（75％）.对两组靶区及危及器官剂量分布进行评估,对放疗毒性反应及美容效果进行评价.结果 与FF-IMRT组相比,HT组的计划靶区（planning target volume,PTV） 105％、PTV110％高剂量区减少（P =0.000,P=0.023）,靶区的均匀性和适形度改善（P =0.003,P=0.002）.患侧肺的V5、V20、Dmean（P=0.002,P=0.001,P=0.000）,双肺的V5、V20、Dmean（P=0.010,P=0.002,P=0.009）及心脏的V5、V20 （P =0.033,P=0.030）等受量降低.HT组出现Ⅰ、Ⅱ级放射性皮炎者分别有10例（83.3％）、2例（16.7％）,FF-IMRT组出现Ⅰ、Ⅱ级放射性皮炎者分别有11例（91.7％）、1例（8.3％）；所有患者均未出现放射性肺炎.HT组患者美容效果为满意者12例（100％）,FF-IMRT组美容效果为满意者11例（91.7％）.两组患者的近期不良反应和美容效果评价差异均无统计学意义.结论 应用HT与FF-IMRT技术进行保乳术后全乳放疗,可获得满意的近期临床效果,长期治疗效果还有待进一步随诊观察.

子宫下段受累可能为Ⅰ期内膜癌辅助放疗的不良预后因素

目的探讨子宫下段受累对Ⅰ期子宫内膜癌术后放疗患者的预后作用。方法回顾性分析1999年1月至2012年12月在北京协和医院进行术后放疗的Ⅰ期子宫内膜癌患者265例,中位年龄53岁,病理类型主要为子宫内膜样腺癌（226例,85.3%）。根据病理结果是否有子宫下段受累分为两组：子宫下段受累组和子宫下段未受累组,比较两组患者的预后因素和临床治疗结果,并对其中的高危和高中危患者进行亚组分析。主要研究终点包括总生存率、无进展生存率、局部区域复发率、远处转移率和治疗失败率。使用Kaplan-Meier法统计生存率,不同组间生存率的比较使用Log-rank检验,使用Cox比例风险回归模型进行预后因素分析。结果所有Ⅰ期内膜癌患者的5年总生存率和无进展生存率分别为92.8%和89.7%,5年局部区域复发率、远处转移率和治疗失败率分别为4.5%、6.4%和7.8%。单因素分析显示,子宫下段受累是影响总生存率和无进展生存率的相关因素（P=0.015,0.035）。Cox比例风险回归模型显示,子宫下段受累组患者的总生存率和无进展生存率更低（P=0.041,RR=0.346,95%CI：0.125~0.959;P=0.041,RR=0.411,95%CI：0.175~0.963）。亚组单因素分析显示,在高危和高中危患者中,子宫下段受累是影响治疗失败率的相关因素（P=0.034）。结论子宫下段受累可能是影响Ⅰ期内膜癌辅助放疗患者总生存率和无进展生存率的不良预后因素;在高危和高中危患者中,子宫下段受累主要与治疗失败的发生相关。

多点实时剂量监测在全身照射中的应用

目的探讨在有限条件下完成分次双侧位大野全身照射治疗时多点实时剂量监测技术用于质控的必要性。方法使用Varian 2300 C/D加速器6 MV射线对25例准备进行骨髓移植的患者进行全身照射治疗。治疗同时使用半导体剂量计进行多点实时剂量监测,记录监测结果并与计划计算结果进行比对分析,在治疗的同时进行剂量的修正,以确保患者受照剂量误差控制在±5%以内。结果 25例患者的12通道首次实时剂量监测结果与理论计划剂量有显著偏差。头部、胸部、腹部、盆腔、大腿、膝关节和踝关节剂量偏差中位数分别为6.10%、-1.30%、5.90%、5.05%、-4.00%、3.05%和3.30%。通过对实时监测数据的分析及时修正偏差,所有患者的受照剂量偏差均在±5%以内,上述部位的剂量偏差中位数分别降为0.35%、-1.05%、0.60%、0.20%、-2.55%、1.20%和0.85%。结论实时剂量监测是实施全身照射的必要质控手段。

在线自适应放疗技术治疗局部进展期宫颈癌一例

在线自适应放疗技术是继调强放疗技术后的革命性进步,目前国内首个基于迭代锥形束CT(iterative cone beam computed tomography, iCBCT)的人工智能在线自适应放疗平台在北京协和医院被应用于临床治疗。本文报道北京协和医院放射治疗科首次采用基于iCBCT的在线自适应放疗技术治疗局部进展期宫颈癌患者1例,治疗后患者症状达到临床完全缓解且仅发生1级下消化道不良反应(腹泻),未出现1级及以上的血液学、泌尿生殖系统及其他放疗相关不良反应。本文就该患者的临床诊疗过程及随访展开讨论,以期为后续大规模应用该技术提供临床借鉴。

恶性肿瘤中等大分割放疗的研究进展

放疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一,常规分割作为最常用的放疗模式,存在治疗时间长、效率低等缺点。随着放疗设备及技术的进步,中等大分割放疗已成为乳腺癌、前列腺癌等肿瘤的标准治疗方式。但中等大分割放疗在更加广泛肿瘤中的有效性和安全性还未得到充分证实。本文对中等大分割放疗在恶性肿瘤中的应用、疗效及安全性的研究进展进行综述。

以CT图像为基础的宫颈癌三维腔内放疗

目的 探讨CT模拟图像引导下宫颈癌三维腔内放疗实施的可行性及意义.方法 对12例根治性放疗宫颈癌患者的55次腔内施源器置入CT图像,分别设计二维、三维计划,并行配对t检验、Wilcoxon符号秩检验、Pearson相关分析、Spearman相关分析.结果 三维计划双侧A点剂量、D90、V100、CI、CI’均高于二维（P =0.015、0.016、0.000、0.000、0.000）,三维计划的膀胱、直肠点剂量及直肠D2cm3略高于二维计划,但热点剂量明显减少.两组计划的膀胱、乙状结肠、小肠D2cm3相近（P=0.140、0.123、0.214）.膀胱D2cm3明显高于膀胱点剂量（P =0.000）.乙状结肠D2cm3较直肠D2cm3与直肠最高3点剂量平均值更相关（r =0.314、0.63,P=0.000、0.000）.V100与高危CTV体积呈线性关系（r =0.981,P=0.000）.膀胱D2cm3在膀胱体积＞80 cm3后达430 cGy以上,小肠D2cm3在膀胱体积＜ 115 cm3内变化不明显,一旦超过明显下降.结论 CT引导下宫颈癌三维腔内放疗较传统二维腔内放疗显著增加了靶区覆盖率、提高了适形度,但未明显增加OAR剂量且能及时发现减少OAR热点剂量.点剂量评估并不准确.可以通过膀胱体积调控膀胱、直肠、小肠剂量.

比较中美放射肿瘤住院医师培训看中国放射肿瘤住院医师规范化培训的完善和发展

[目的]比较中美放射肿瘤住院医师培训体系,探讨中国放射肿瘤住院医师规培的改进。[方法]通过绘制列表的方式比较中美两国放射肿瘤住院医师培训系统在候选人资格要求和申请及培养流程、设施资源和培训计划、临床能力要求,以及教师和受训人员评估4方面的差异。[结果]美国进入住院医培训前竞争更激烈,总培训时间及放疗科内培训时间更长,基础课程更丰富,病种覆盖更广,放疗技术要求更全面,更侧重自学过程及过程评估。中国规培住院医生源参差不齐,现行的规培制度能基本满足均质化的最低要求。[结论]提出了改进减免政策,补充自学课程,开展院际合作等建议,希望进一步完善我国放射肿瘤住院医师规培制度。

宫颈癌腔内放疗进展

放疗是宫颈癌治疗的主要方法，其中腔内治疗是宫颈癌根治性放疗不可缺少的部分。腔内照射技术开展已近百年，近年来又有了新的发展。

乳腺癌子宫颈转移一例报告及文献复习

乳腺癌是发病率最高的女性恶性肿瘤，晚期易出现肺、骨、肝、脑等器官的血行转移，而生殖系统转移的发生率较低。且80％以上合并其他远处器官转移，局限于生殖系统转移者仅见个案报道。在生殖系统转移中，卵巢相对较多，子宫颈凶体积小、血液供应较少、纤维组织多等特点不利于肿瘤细胞经血行转移至此，因此非常罕见，仅占所有生殖系统转移的0．3％～1．7％”[1-3].本文报道l例乳腺癌子宫颈转移患者7年多的诊治及随访情况.并复习PubMed数据库检索到的1954年至今的相关文献共42篇，以总结本病的临床特点。

2019新型冠状病毒病(COVID-19)疫情期间妇科恶性肿瘤放疗推荐

随着COVID-19疫情在全球范围内暴发,中国的疫情防控将呈长期化趋势。放疗作为妇科恶性肿瘤的主要治疗手段,在做好疫情防控的同时合理应用,可使患者做到"防疫"、"抗瘤"两不误。本推荐将国内防疫指南、国外防疫及妇科肿瘤治疗文献,与北京协和医院前期疫情期间妇科肿瘤放疗实践相结合,从疫情期间妇科肿瘤放疗原则、临床试验、MDT及学术活动方面,为国内放疗科、妇科放疗组在COVID-19疫情期间的妇科恶性肿瘤放疗工作的开展提供指导建议。

宫颈癌术后调强放疗同期化疗临床分析

目的 回顾分析宫颈癌术后患者调强放疗（IMRT）同期化疗的生存率、局部控制率及不良反应。方法 2005—2009年宫颈癌术后病理至少有1项预后不良因素的 115例患者入组。盆腔IMRT 96例、扩大野 19例,临床靶体积中位剂量50.4 Gy分28次;阴道残段高剂量率内照射参考点位于阴道黏膜下0.5 cm,驻留1 cm或 1/2阴道长度,中位剂量为15 Gy;97例同期每周40 mg/m2顺铂化疗。结果 所有患者均顺利完成治疗,随访率为94.8%。全组 2年和 3年总生存率分别为94.2%和86.0%、无瘤生存率分别为84.2%和76.7%、盆腔控制率分别为96.0%和87.8%;40例出现 3~4级骨髓抑制,1例出现3级急性直肠反应,无≥3级泌尿系反应。100例患者8周内完成放化疗,2例出现≥3级慢性直肠反应,3例患者出现下肢水肿。 结论 宫颈癌术后具有不良预后因素者术后IMRT同期化疗具有较好的局部控制率及较低的不良反应。

Ⅰ期子宫内膜癌术后放疗的临床分析

目的 回顾分析265例Ⅰ期子宫内膜癌术后放疗疗效和不良反应.方法 1999-2012年进行术后放疗的Ⅰ期子宫内膜癌患者共265例.病理类型为子宫内膜样腺癌占85.3％（226例）.根据FIGO2009手术一病理分期.术后辅助放疗方式包括盆腔外照射35例（13.2％）、单纯阴道内照射107例（40.4％）和内外照射联合治疗123例（46.4％）.Kaplan-Meier法计算生存率并Logrank检验差异,Cox模型进行预后因素分析.结果 5年随访率为85.7％.5年OS、PFS、局部复发、远处转移率分别为92.8％、89.7％、4.5％、6.4％.发生3级急性放射性肠炎者仅1例（0.4％）,3、4级骨髓抑制者分别为4例（1.5％）、1例（0.4％）,1例（0.4％）出现3级慢性肠炎.多因素分析显示子宫下段受累是影响OS和PFS的预后因素（P =0.041、0.001）,放疗前贫血是影响OS的因素（P=0.048）.结论 子宫内膜样腺癌为主的Ⅰ期内膜癌患者进行术后辅助放疗的疗效良好,不良反应轻微,放疗前贫血和子宫下段受累是影响OS的重要因素.

3D打印技术在CT引导宫颈癌术后阴道残端肿瘤近距离治疗中应用

目的探讨3D打印技术在腔内近距离治疗个体化施源器制作中的运用。方法对1例宫颈癌术后阴道残端狭窄并规则实体肿瘤患者．用显影剂浸泡过的纱条对患者阴道进行填塞后进行cT扫描，获取阴道腔内三维几何轮廓。利用软件进行轮廓提取，在靠近病灶侧预留三根腔道，使用3D打印机、医用硅胶材料进行施源器打印。将该施源器重新置入患者阴道内，CT扫描并纠正施源器位置。将最终CT图像输出至TPS进行靶区及OAR勾画，完成剂量分布计算。结果3D打印个体化阴道施源器可以和靶体积形成良好的贴合，弯曲处管道的曲率〉1cm．可保证放射源的顺利通过；通过对插植软管进行剪切，将总的出源长度统一设定为1280mm，可实现个体化施源器与后装机的精确连接；病灶达到处方剂量的同时，膀胱、直肠剂量D2cm3分别为320．4、331．5cGy，不超过剂量限值。结论利用3D打印技术制作个体化施源器适用于宫颈癌术后阴道残端狭窄并规则实体肿瘤的治疗，临床疗效与不良反应尚需进一步观察。

原始神经外胚层肿瘤预后因素分析

目的探讨原始神经外胚层肿瘤（PNET）的预后及其影响因素。方法收集1998年2月1日至2017年2月1日北京协和医院收治的99例PNET患者的临床和随访资料，应用Kaplan－Meier和Log rank检验进行单因素生存分析，采用Cox回归模型进行多因素生存分析。结果99例患者中，外周性PNET 81例，中枢性PNET 18例。仅行穿刺活检16例，R0切除61例，R1切除4例，R2切除18例。合并化疗72例，合并放疗48例。单纯手术12例，单纯化疗9例，单纯放疗1例。99例患者的中位总生存时间（OS）为14.0个月，中位无进展生存时间（PFS）为8.0个月。1、3、5年总生存率分别为79.2%、63.9%和56.1%，1、3、5年无进展生存率分别为42.7%、25.7%和19.8%。单因素分析显示，淋巴转移情况、手术切除程度、是否合并化疗、化疗周期、放疗剂量与PNET患者的OS有关，性别、年龄、淋巴结转移情况、分期、化疗周期与PNET患者的PFS有关（均P〈0.05）。多因素分析显示，手术切除程度、化疗周期、放疗剂量是PNET患者OS的独立影响因素（RR分别为1.856、0.398和0.408，均P〈0.05），性别是PNET患者PFS的独立影响因素（RR＝0.494，P〈0.05）。结论综合治疗是PNET的主要治疗方法，手术切除程度、化疗周期、以及放疗剂量是影响PNET患者总生存时间的独立预后因素。

人乳头瘤病毒整合与宫颈癌预后的关系

目的:探讨人乳头瘤病毒(HPV)整合至人类基因组与宫颈癌患者预后的关系。方法:回顾性分析2004年10月至2012年6月在北京协和医院放疗科进行治疗的82例宫颈癌患者资料,通过倾向评分匹配策略,将宫颈癌患者分为预后差组(手术及辅助放疗后出现复发或转移)和预后好组。采用全外显子组测序法检测两组患者的HPV整合情况,明确其整合位点是否位于普通型脆性位点(CFSs)中。比较两组患者的HPV整合情况以及整合至CFSs的情况。结果:82例宫颈癌患者中,预后差组37例,预后好组45例。82例宫颈癌患者共发生90个HPV整合事件,其中预后差组30个,预后好组60个。在预后差组患者中,有20例发生HPV整合事件,HPV整合在CFSs中的事件共有13个,涉及11例患者。在预后好组患者中,有26例发生了HPV整合事件,HPV整合在CFSs中的事件共有17个,涉及11例患者。预后差组和预后好组间HPV整合事件数( P=0.289)、HPV整合患者数( P=0.735)、HPV整合至CFSs事件数( P=0.427)以及HPV整合至CFSs患者数( P=0.591)的差异均无统计学意义。在预后差组中,与仅局部复发患者相比,发生转移的患者发生了更多的CFSs整合事件(分别为9和2个, P=0.003)。 结论:预后差组和预后好组宫颈癌患者HPV整合情况及HPV整合至CFSs情况的差异无统计学意义。HPV整合至CFSs可能与肿瘤远处转移相关。

子宫内膜癌单通道和六通道柱状施源器三维近距离照射的剂量学比较

目的 比较单通道和六通道柱状施源器2D、3D治疗计划靶区和正常组织照射剂量,评估三维近距离治疗在子宫内膜癌术后阴道内照射中的应用优势.方法 早期子宫内膜癌10例,分别置入六通道和单通道柱状施源器,CT模拟定位扫描后做治疗计划.CTV定义为阴道上段3 cm,黏膜下5 mm区域,处方剂量为5 Gy/次,共6次.分别制定不同施源器2D和3D治疗计划.比较两种施源器2D与3D计划CTV和OAR的剂量.结果 两种施源器2D、3D治疗计划均能很好满足CTV剂量要求.使用单通道施源器时3D计划可显著降低直肠D0.1cm^3、D1.0cm^3、D2.0cm^3约18.2％、12.4％和10.7％.使用六通道施源器时,3D计划可显著降低直肠D0.1cm^3、D1.0cm^3、D2.0cm^3和Dmean约36.6％、24.8％、20.4％和6.1％,并降低了膀胱和尿道Dmean.与单通道施源器3D计划相比,六通道施源器3D计划进一步降低了直肠、膀胱和小肠的照射剂量.结论 使用单通道或六通道柱状施源器进行阴道内照射时,2D和3D治疗计划均取得了很好的靶区剂量分布.3D治疗计划与2D治疗计划相比,能降低以直肠为主的OAR受量,六通道施源器3D计划进一步降低了直肠照射剂量.

早期子宫内膜癌术后单纯腔内近距离治疗的结果

目的 回顾分析术后单纯腔内近距离治疗的早期内膜癌患者临床结果.方法 2004—2013年在我院行术后单纯腔内近距离治疗的早期子宫内膜癌患者共158例.根据2009年FIGO手术—病理分期,Ⅰa期105例,Ⅰb期53例.主要病理类型为子宫内膜样腺癌（142例,占899%）,病理分级为G3级者17例（108%）.使用192Ir源后装治疗机,照射区域为阴道顶端及上1/2段阴道,参考点定义为阴道黏膜下05 cm,照射剂量25-30 Gy分5-6次.Kaplan？Meier法计算生存率并Logrank检验差异,Cox模型进行预后多因素分析.结果 5年样本量63例.5年OS、PFS、LR、DM率分别为976%、919%、29%、28%.全组病例均未出现阴道复发.未出现≥3级急慢性胃肠道、泌尿系反应.多因素分析显示淋巴脉管间隙侵犯仍是影响OS率（OR=0087,95%CI为0.009-0813,P=0032）和PFS率（OR=0091,95%CI为0.018-0459,P=0004）的因素.结论 术后单纯腔内近距离治疗早期内膜癌患者的疗效良好,淋巴脉管间隙侵犯是影响OS和PFS的重要因素.

41例原发鞍上＋松果体区生殖细胞瘤治疗分析及策略探讨

目的分析颅内原发鞍上＋松果体区生殖细胞瘤患者的治疗结果及治疗策略的探讨。方法1996-2013年放疗鞍上＋松果体区生殖细胞瘤患者41例，男35例、女6例，年龄5～39岁。经病灶活检病理诊断5例，其余为临床诊断。采用常规放疗33例、IMRT8例；5例病理诊断者进行化放疗。放疗采用6MVX线，照射野有全脑室照射＋瘤区补量6例，全脑照射＋瘤区补量16例，全脑脊髓照射＋瘤区补量19例。肿瘤区照射剂量37．8～50．0Gy，预防照射区剂量17．8，35．0Gy。Kaplan-Meier法进行生存率计算。结果5年样本数26例。5年0S率为95％、RFS率为85％。复发转移8例．其中脊髓转移4例、脑室播散1例、脑室周边复发3例。22例未进行脊髓照射者脊髓转移4例，19例进行脊髓照射者无脊髓转移。8例IMRT者及5例化放疗者随访期内均未出现治疗失败。结论颅内生殖细胞瘤放疗效果好，双部位生殖细胞瘤不进行脊髓照射者失败率较高，建议对双部位病灶的患者进行脊髓照射。