以信息化手段开辟医疗服务监控之路

加快基本医疗保险医疗服务监控系统建设,借助信息化手段增强监管能力,是完善社会保险反欺诈制度,提高医疗服务监管工作质量和水平的重要手段。本文从系统定位、数据基础、规则核心、知识积累、系统手段、应用效果等几个方面,对建设基本医疗保险医疗服务监控系统的一般规律进行了剖析。

大数据在医保管理中的应用与发展方向

当前,医疗保险面临基金收支平衡压力增大、医疗服务违规行为多发、传统经验决策方式落后等多方面挑战,从信息化建设角度,人社部门推进全民参保登记、医保智能监控、支付方式改革和移动支付探索等工作,积极开展了医保大数据应用。但在应用过程中仍然面临数据质量有待提升、数据应用尚不充分、安全体系还需健全等问题。继续深化医保大数据应用,下一步应重点围绕四个方面:一是汇聚和完善医保大数据;二是加快大数据平台建设;三是持续助力医保业务发展;四是构建数据安全体系。

全国异地就医结算可期

随着社会流动性和开放性日益增强,医疗保险覆盖面逐渐扩大,异地居住人员对异地就医需求日益迫切。2014年《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号,以下简称《指导意见》）明确提出＂2015年,基本实现省内异地住院费用直接结算,建立国家级异地就医结算平台＂的要求,建设全国异地就医即时结算平台,实现参保人员异地就医持卡即时结算,已正式提上日程。

以信息化支持社保基金风险防控

社会保险基金是老百姓的“养老钱”“保命钱”,事关人民群众的切身利益、民生福祉和社会稳定。通过信息化加强社保基金风险防控是提升基金安全的有效手段。

以政务数据共享为依托 推进人社事业高质量发展

近年来,我国积极推进“放管服”改革、优化营商环境、“一网通办”等一系列改革举措,以政务数据共享为支撑,通过打通数据壁垒,支持减证便民和简化优化服务流程。人力资源社会保障部门坚持以人民为中心的发展思想,大力推进政务数据共享工作,以政务数据共享为依托,推进人社事业高质量发展。

指数化月平均缴费工资辨析

《国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》（国发C2005338号）（以下简称《决定》）提出的十项主要任务中，改革基本养老金计发办法，将缴费时间长短、数额高低与待遇水平挂钩，建立参保缴费的激励约束机制，是重中之重。特别是文中明确提出了基础养老金月标准以当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资（以下简称“指数化月平均缴费工资”）的平均值为基数，缴费每满1年发给1％的规定，这是国务院文件首次提出“指数化月平均缴费工资”这一概念，值得深入研究。