易损动脉粥样硬化斑块与缺血性卒中

包括主动脉弓在内的颅外段和颅内段大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis,LAA）是缺血性卒中的主要的可预防性病因之一[1]。在中国,至少33%-50%的急性缺血性卒中是由颅内动脉粥样硬化性病变（intracranial atherosclerotic disease,ICAD）造成的[2-3]。

专题综述:动脉粥样硬化易损斑块与缺血性卒中

多年来的研究已经表明,源于冠状动脉研究的易损斑块概念适用于脑血管床,尤其是颅外段脑动脉。大多数颅外段或颅内段大动脉粥样硬化导致的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作病例是由易损/不稳定动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓栓塞所致的。易损斑块的病理形态特征为影像学评估提供了多个潜在的目标。因此,对于症状性和无症状性颅内外脑动脉粥样硬化患者,利用血管壁和斑块成像技术识别潜在的脑血管易损斑块将有助于预测患者的卒中风险和指导治疗选择，同时还有助于研充脑动脉粥样硬化的自然史，提高缺血性卒中的一级和二级预防的水平。目前，冠状动脉和颅外段颈动脉易损斑块的影像学检测在临床上的应用日益增多，但是颅内动脉易损斑块成像尚处在起步阶段。

左侧锁骨下动脉支架断裂伴支架内血栓形成一例

1病例介绍 患者，女，62岁，因“反复发作性眩晕1个月”于2009年11月14日入我院神经内科。近1个月开始出现反复发作性头晕，每2-3天发作1次，每次持续5min左右，伴视物旋转，无恶心、呕吐，上肢活动后头晕无加重，无肢体活动障碍，与转颈和头位改变无关，遂再次入院。

阿替普酶溶栓后抗凝治疗对急性脑梗死患者的疗效及安全性

目的评价阿替普酶(alteplase)联合肝素治疗急性脑梗死的疗效及安全性。方法回顾性分析2007年1月—2010年7月在唐山市工人医院神经内科住院并接受阿替普酶治疗的半球梗死患者70例,根据溶栓后是否接受肝素治疗分为抗凝组和非抗凝组,比较两组患者溶栓前及溶栓后24 h、7 d、14 d的美国国立卫生院卒中量表(nationalinstitutes of health stroke scale,NIHSS)评分、改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评分及发病30 d内症状性脑出血发生率、病死率。结果溶栓前及溶栓后24 h,两组患者的NIHSS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);溶栓后7 d、14 d,两组患者的NIHSS评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。发病后第30天对两组患者进行mRS评分,抗凝组34例患者中神经功能预后良好18例(52.9%),预后不良14例(41.2%),死亡2例(5.9%);非抗凝组36例患者中神经功能预后良好10例(27.8%),预后不良24例(66.7%),死亡2例(5.5%),两组患者的神经功能预后情况比较差异有统计学意义(u=380.0,P<0.05)。抗凝组患者死亡2例(5.9%),非抗凝组患者死亡2例(5.5%),两组患者的病死率比较差异无统计学意义(χ2=0.003,P>0.05)。抗凝组出现症状性脑出血2例(5.9%),非抗凝组出现症状性脑出血3例(8.3%),两组患者的脑出血发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.158,P>0.05)。结论急性脑梗死静脉溶栓后抗凝治疗可改善患者神经功能,不增加症状性脑出血的发生率及病死率。

高压氧治疗对老年脑出血患者脑水肿及血浆脑钠肽、脑脊液乳酸浓度的影响

目的探讨高压氧治疗(HBO)对老年脑出血患者脑水肿及血浆B型脑钠肽(BNP)、脑脊液乳酸浓度(CSF-LA)的影响及临床意义。方法选取该院2012年3月至2013年9月收治的77例老年脑出血患者,随机分为研究组(39例)和对照组(38例)。对照组患者采用常规内科治疗,研究组患者在接受常规的内科治疗后第7天开始进行HBO。比较分析两组患者脑水肿及血浆BNP、CSF-LA的变化情况。结果入院当天和入院治疗后第3天,两组患者的脑水肿体积之间差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后7 d两组患者脑水肿体积开始逐渐缩小,入院治疗后第7、14、21天,研究组患者脑水肿体积显著小于对照组(P<0.05)。在入院当天和入院治疗后第7天,两组患者的CSF-LA之间差异无统计学意义(P>0.05);但在入院治疗后第14、21、30天,差异具有统计学意义(P<0.05)。在入院当天和入院治疗后第7天,两组患者的血浆BNP浓度之间差异无统计学意义(P>0.05);但在入院治疗后第14、21、30天,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 HBO能明显减轻老年脑出血患者的脑水肿情况,降低HBO和血浆脑钠肽浓度,有积极的临床治疗意义。

阿托伐他汀治疗大动脉粥样硬化狭窄性脑梗死的有效性分析

目的探讨阿托伐他汀治疗大动脉粥样硬化狭窄性脑梗死的有效性。方法于2012年12月—2014年2月前瞻性登记在唐山工人医院神经内科住院的缺血性卒中患者297例,根据入选与排除标准,并经颅脑磁共振、颅颈CT血管成像证实为大动脉粥样硬化狭窄性脑梗死的患者共121例。按照入院后是否给予阿托伐他汀治疗将患者分为他汀组79例和非他汀组42例。两组均给予常规治疗,他汀组在此基础上给予阿托伐他汀20~40 mg/d,疗程6个月。疗程结束后通过门诊复诊或电话随访,记录患者改良残疾程度量表（mRS）评分,记录预后良好及生活自理者。利用单因素和多因素Logistic回归分析阿托伐他汀能否改善大动脉粥样硬化狭窄性脑梗死患者的神经功能预后。结果两组年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、既往卒中史、吸烟、入院美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、抗凝、双联抗血小板、住院时间、责任血管狭窄程度、责任血管狭窄分布、血管狭窄分布、血管狭窄数目、牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型比较,差异均无统计学意义（P〉0.05）。单因素Logistic回归分析显示,他汀组预后良好率（62.0%）和生活自理率（82.3%）均高于非他汀组（35.7%、59.5%）,差异有统计学意义〔OR=2.940,95%CI（1.351,2.940）,P=0.007;OR=3.157,95%CI（1.357,7.346）,P=0.008〕。多因素Logistic回归分析结果显示,是否服用阿托伐他汀是影响患者预后和生活自理的因素〔b=1.016,SE=0.410,Waldχ2=6.147,OR=2.463,95%CI（1.084,5.595）,P=0.031;b=1.209,SE=0.493,Waldχ2=6.003,OR=3.056,95%CI（1.104,8.461）,P=0.032〕。结论阿托伐他汀能够改善大动脉粥样硬化狭窄性脑梗死患者的短期预后。

急性脑梗死患者血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-8和瘦素水平变化

目的探讨血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)和瘦素(LP)水平变化情况对老年急性脑梗死患者的临床意义。方法选取2009年5月至2010年11月于我院住院治疗的老年急性脑梗死患者48例作为观察组,在我院体检的健康人48例作为对照组,分别于入院后第1、3、7天早6:00～8:00采集静脉血5 ml,采用放射免疫法测定血清TNF-α、IL-8和LP含量。结果观察组患者血清TNF-α、IL-8和LP含量明显高于对照组,具有统计学意义(P<0.05)。三者含量到达高峰的时间各不相同,在时间上具有波动性。结论 IL-8直接参与急性脑梗死患者的病情发展过程,TNF-α和LP升高是急性脑梗死发病的危险因素,对预防和治疗急性脑梗死具有较高临床价值。

依达拉奉治疗老年进展性缺血性脑卒中的临床疗效及机制

目的探讨依达拉奉对老年进展性缺血性脑卒中(SIP)患者的临床治疗效果及作用机制。方法选取2012年1月至2013年12月收治的113例老年SIP患者,随机分为研究组(57例)和对照组(56例)。对照组采用常规治疗,研究组在接受常规治疗的同时,加上静脉滴注依达拉奉,比较两组血清丙二醛(MDA)、总超氧化物歧化酶(T-SOD)及神经功能缺损评分(NIHSS)情况。结果两组接受治疗后,血清MDA的浓度随时间的增加而减小,而T-SOD浓度、NIHSS评分随治疗时间推移而增加。入院当天,两组血清MDA、血清T-SOD浓度、NIHSS评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05);但在入院治疗后第3、7、14天,研究组血清MDA〔(6.7±5.2)mol/ml、(5.4±3.4)mol/ml、(4.9±3.3)mol/ml〕显著低于对照组〔(7.7±4.6)mol/ml、(7.2±4.2)mol/ml、(6.9±4.4)mol/ml〕(均P<0.05);研究组在入院治疗后第3、7、14天时的血清T-SOD〔分别为(80.7±10.5)nU/ml、(85.9±13.6)nU/ml、(95.8±11.1)nU/ml〕显著低于对照组〔(72.6±14.9)nU/ml、(74.8±20.2)nU/ml、(80.1±13.2)nU/ml〕(均P<0.05);入院治疗后第7、14天,研究组NIHSS〔(6.5±2.6)分、(5.2±3.0)分〕显著高于对照组〔(7.8±2.2)分、(6.9±2.3)分〕(P<0.05)。结论依达拉奉可能通过抗脂质过氧化、防止内皮损伤等途径帮助患者神经功能的恢复。

双微导丝技术用于径路血管极度迂曲的症状性大脑中动脉狭窄支架成形术

目的 报道使用双微导丝技术成功地完成 2例症状性大脑中动脉 (MCA)狭窄支架成形术的经验。方法 2例患者临床上均以半球短暂脑缺血发作 (TIA)为特征 ,血管造影证实大脑中动脉(MCA)主干 (M1段 )狭窄伴同侧颈内动脉 (ICA)虹吸段极度迂曲。均首先采用常规技术 ,在支架通过失败后 ,改用双导丝技术。结果 2例支架均较为顺利地到达靶病变 ,定位准确 ,扩张满意 ,远端前向血流明显改善 ,残余狭窄分别为 0 %和 10 %。围手术期无任何并发症发生 ,短期随访无缺血事件发作。结论 在颅内支架成形术中 ,双微导丝技术是克服径路血管迂曲的一种方法。

超选择性动脉溶栓并术后局部亚低温对急性脑梗死患者血清NSE和S-100蛋白的影响

目的探讨超选择性动脉溶栓并术后局部亚低温治疗急性脑梗死的临床疗效及其对血清NSE和S-100蛋白的影响。方法选取具备溶栓指征的急性脑梗死患者120例，随机分为观察组与对照组，每组各60例。对照组予以尿激酶静脉溶栓，观察组予以超选择性动脉溶栓并术后局部亚低温治疗。于溶栓前后不同时点比较NIHSS评分及血清NSE和S-100蛋白含量，比较两组血管再通及临床疗效。结果溶栓后两组血清NSE均逐渐降低（t观察组=5．46—7．10，P〈0．01；t对照组=3．52～5．71，P〈0．05或P〈0．01），且观察组血清NSE均低于对照组相应时点（t=3．23～4．12，P〈0．05）。对照组溶栓前～溶栓后第1天、第3—7天血清S-100蛋白含量变化有统计学意义（t=3．41、4．50，P〈0．05）；观察组血清S-100蛋白含量逐渐降低（t=3，40—5．52，P〈0．05或P〈0．01），溶栓后第7、14天均低于对照组（t=3．79、4．83，P〈0．05）。溶栓后30min观察组与对照组NIHSS评分均显著降低（t观察组=6．83，t对照组=5．92，P〈0．01）；溶栓后各时点观察组NIHSS评分均低于对照组相应时点（t=3．81～6．77，P〈0．05或P〈0．01）。观察组与对照组血管再通率分别为88．33％、73．33％，临床总有效率分别为93．33％、78．33％，差异均有统计学意义（x^2=4．21，P〈0．05）。结论超选择性动脉溶栓并术后局部亚低温治疗急性脑梗死具有较好的临床疗效，溶栓后血管再通率较高，术后患者神经损伤恢复较快，血清NSE和S-100蛋白含量快速降低，效果显著优于单纯静脉溶栓。

替罗非班治疗进展性脑卒中的疗效研究

目的探讨替罗非班联合小剂量肝素对进展性脑卒中治疗的有效性和安全性。方法将2009年1月—2010年1月在我院神经内科住院的急性脑卒中患者作为研究对象,将美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分增加1分定义为进展性脑卒中,共30例患者符合进展性脑卒中诊断标准,对入选患者进行TOAST分型及OCSP分型并随机分为治疗组和对照组。治疗组除常规治疗外,停用所有抗血栓药物,给予肝素钠+替罗非班持续泵入;对照组单独应用肝素持续静脉泵入;采用NIHSS在患者入院时、进展时及治疗后24h、48h、72h、7d时进行神经功能缺失评价;在治疗后90d,采用改良Rankin量表(mRS)对患者进行预后评定。详细记录用药及随诊期间患者的出血部位及死亡原因。结果入院时及进展时两组患者的NIHSS评分间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗48h、72h及7d时两组患者的NIHSS评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后90d时随访,两组患者的mRS评定结果间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者90d内出血率、死亡率比较,差异亦均无统计学意义(P>0.05)。结论替罗非班联合小剂量肝素能够明显改善急性进展性脑卒中患者神经功能缺失,改善患者预后,且不增加出血率和死亡率。

阿替普酶静脉溶栓治疗前、后循环卒中的安全性和有效性的meta分析

目的 比较阿替普酶静脉溶栓治疗前、后循环卒中的安全性和有效性。方法 利用计算机检索Pub Med、Cochrane Library（2016年第1期）、EMbase、Web of Science和Wang Fang Data,查找国内外有关应用阿替普酶静脉溶栓在前循环与后循环卒中患者中的疗效对比的观察性队列研究,检索时限均为从建库至2016年1月。由2位评价者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的质量后,采用Stata 14.0软件进行meta分析,从而比较前、后循环卒中患者在溶栓后发生症状性脑出血、所有脑出血、院内或90 d死亡、出院或90 d良好预后的情况有无差别。结果 最终纳入9个观察性队列研究,共计3592例患者,前循环卒中有3177例（占88.4%）,后循环卒中有415例（占11.6%）。meta分析结果显示：与前循环卒中相比,后循环卒中溶栓后发生症状性脑出血（OR=0.29,95%CI=0.11-0.80,P=0.017）和所有脑出血（OR=0.27,95%CI=0.16-0.46,P〈0.001）的风险更低,并且后循环卒中患者在出院时或溶栓后90 d的良好预后比例更高（OR=1.73,95%CI=1.23-2.41,P=0.001）,但是两组患者的院内或90 d死亡情况却无显著差异（OR=0.67,95%CI=0.39-1.16,P=0.155）。结论与前循环卒中相比,后循环卒中患者在接受阿替普酶静脉溶栓治疗后发生脑出血风险更低,短期功能预后更好,更安全有效。但受纳入研究的数量和质量所限,上述结论尚需开展更多高质量研究加以验证。

静脉溶栓后再动脉溶栓治疗后循环梗死的临床疗效研究

目的探讨静脉溶栓后再动脉溶栓治疗后循环梗死的疗效。方法 8例后循环梗死患者发病4~32 h内先行静脉溶栓,因效果欠佳,临床症状加重再行动脉溶栓。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评定患者临床症状的改善。结果 8例患者中有5例动脉溶栓后临床症状改善明显,2例溶栓后临床症状稍改善,1例患者溶栓后有出血转变。动脉溶栓前、溶栓后24 h、溶栓后7 d患者的NIHSS评分分别为（31.75±3.20）分、（22.25±9.22）分和（16.5±9.24）分,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论后循环梗死患者静脉溶栓治疗后,如果效果差,病情重,再行动脉溶栓治疗效果比较满意。

初发脑梗死和短暂性脑缺血发作患者血Hcy、维生素B_(12)和叶酸水平变化及意义

目的观察初发脑梗死(CI)及短暂性脑缺血发作(TIA)患者血浆同型半胱氨酸(Hcy)、血清维生素B12和叶酸水平变化,并探讨其意义。方法选取初发CI患者180例(CI组),TIA患者24例(TIA组),同期健康体检者180例(对照组)。抽取各组空腹静脉血,采用循环酶法检测血浆Hcy,化学发光法检测血清维生素B12和叶酸。结果与对照组比较,CI组与TIA组血浆Hcy均升高,血清维生素B12均降低,P均<0.01;CI组与TIA组比较,P均>0.05。各组血清叶酸比较,P均>0.05。CI组和TIA组血浆Hcy与血清维生素B12均呈负相关(r分别为-0.344、-0.155,P<0.01、0.05),Hcy、维生素B12是CI发生的独立危险因素(OR分别为1.050、1.003,95%CI分别为1.019~1.082、1.001~1.004,P均<0.01)。结论初发CI与TIA患者血浆Hcy均升高、血清维生素B12均降低、叶酸无明显变化,Hcy和维生素B12均为CI发生的独立危险因素。

阿替普酶联合肝素治疗在中国急性缺血性卒中患者中的安全性和有效性

阿替普酶是唯一获得循证医学支持并被美国食品药品监督管理局批准用于急性缺血性卒中溶栓治疗的药物[1]。目前公认在发病4.5 h内应用阿替普酶静脉溶栓能实现早期血管再通,迅速恢复脑血流,挽救缺血半暗带,从而降低卒中患者致残率[2]。溶栓结束后,需要继续用抗血小板或抗凝药物以巩固溶栓疗效,否则可能再次形成血栓,造成开通的靶血管再闭塞。为了权衡出血风险,美国、欧洲和中国卒中指南一致推荐抗栓治疗应推迟到溶栓24 h后开始。

急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓后早期抗栓治疗安全性和有效性的荟萃分析

目的探索急性缺血性卒中患者接受阿替普酶静脉溶栓后24 h内给予抗栓治疗的安全性和有效性。方法利用计算机检索Pub Med、Cochrane Library、EMbase和Web of Science数据库,查找关于阿替普酶静脉溶栓后早期抗栓(24 h内)与标准抗栓(24 h后)治疗急性缺血性卒中疗效对比的随机对照试验、匹配对照和非随机对照研究,检索时限均为从建库至2017年10月。由2位评价者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料后,采用Stata 14.0软件进行荟萃分析,从而比较溶栓后早期抗栓与标准抗栓治疗发生症状性脑出血、90 d死亡和良好预后差异。结果最终纳入11项研究(包括4项随机对照试验、2项匹配对照和5项非随机对照研究),共计2082例患者,早期抗栓组有1219例(58.5%),标准抗栓组有863例(41.5%)。荟萃分析结果显示:与标准抗栓组相比,接受早期抗栓的患者90 d良好预后的比例更高[比值比(odds ratio,OR)1.41,95%可信区间(confidence interval,CI)1.15～1.73,P=0.001)],而两组患者的症状性脑出血发生率(OR 1.08,95%CI 0.63～1.86,P=0.78)和90 d死亡率(OR 1.13,95%CI 0.81～1.57,P=0.48)无显著性差异。结论与标准抗栓相比,急性缺血性卒中患者在接受阿替普酶静脉溶栓后24 h内给予早期抗栓治疗的90 d功能预后更好,并且不会增加症状性脑出血和死亡风险。

吸烟对大鼠局灶性脑缺血后Caspase-3表达及细胞凋亡的影响

目的探讨吸烟对Wistar大鼠局灶性脑缺血半暗带区半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)表达活性变化及细胞凋亡的影响。方法将经过筛选的60只健康雄性Wistar大鼠,按照随机平均原则分为四组:假手术组、缺血组、吸烟组以及吸烟+缺血组,其中缺血对照组和假手术组的Wistar大鼠不吸烟,吸烟组和吸烟+缺血组的Wistar大鼠给予连续吸烟12 w的干预措施,具体为20支/d。12 w后,缺血组和吸烟+缺血组采用Zea Longa法制作局灶性脑缺血大鼠模型(MCAO)。四氮唑红(TTC)染色确定脑缺血半暗带位置,原位细胞凋亡检测(TUNEL)法检测细胞凋亡,Western印迹观察Caspase-3表达和活性。结果 TTC染色证实缺血半暗带位于大脑矢状裂至外侧裂上1/3的皮质组织;假手术组、缺血组、吸烟组以及吸烟+缺血组的凋亡细胞数分别为2.13±0.17、17.07±2.92、20.65±3.26、44.92±4.67;Caspase-3前体及其切割片段含量相对灰度值为前体(0、23.36±3.21、31.72±2.96、70.15±4.85)、切割片段(0、10.35±1.39、17.93±2.31、36.27±5.24)。与假手术组相比,吸烟组、缺血对照组和吸烟+缺血组缺血半暗带内凋亡细胞数、Caspase-3表达及活性均明显增加(P<0.05),且吸烟+缺血组二者表达明显增强,高于缺血对照组和吸烟组(P<0.05)。结论吸烟可加重脑缺血损伤诱导的细胞凋亡,具有加速神经细胞坏死作用,其作用机制可能与增强Caspase-3表达及活性相关。

丹参多酚酸盐对匹鲁卡品致痫大鼠BDNF表达的影响

目的探讨丹参多酚酸盐对匹鲁卡品致痫大鼠脑内神经元的损伤及BDNF表达的影响,探讨其抗痫的可能机制。方法采用匹鲁卡品诱发癫痫状态模型,随机分为丹参多酚酸盐干预组、盐水干预组和对照组,观察各组大鼠的行为学改变,用免疫组织化学法标记显示各组大鼠脑内海马BDNF的表达变化。结果在海马CA1区有BDNF阳性细胞表达,各组比较行t检验,差异有统计学意义(P<0.05)。结论丹参多酚酸盐可以明显降低急性癫痫痉挛性大鼠的发作等级和发作时间,可能通过BDNF的表达增高来发挥作用。

超早期脑梗死的动脉内接触性溶栓

目的 探讨急性脑梗死的动脉内超早期溶栓治疗。方法 对 1996年 8月～ 2 0 0 0年 2月用尿激酶进行超早期 (发病至溶栓时间 <6h)动脉内接触性溶栓治疗 17例急性脑梗死病例进行回顾性分析。结果 17例病人血栓或栓子位置分别为 :大脑中动脉M1段 10例 ,大脑前动脉A段 1例 ,大脑后动脉P段 1例 ,椎 基底动脉 5例。溶栓后血管再通 15例 ,但 11例有残余狭窄。临床症状完全恢复者12例 ,部分恢复者 3例 ,死亡 2例。

脑动脉狭窄的分布及影像学评估研究进展

我国10%～20%的缺血性卒中患者是由脑动脉狭窄所致，究其病因主要是动脉粥样硬化。我国缺血性卒中患者颅内动脉粥样硬化性狭窄发生率高于颅外动脉。因此，颅内外动脉粥样硬化性狭窄的早期诊断对预防卒中的发生具有重要临床意义。目前，磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、高分辨率磁共振成像（high-resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）、计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等影像学检查已广泛应用于颅内外动脉狭窄的评估。通过血管影像学显示狭窄分布差异，从而探索卒中的发病机制已成为近些年研究的热点，本文就缺血性卒中患者的脑动脉狭窄分布规律及影像学评估的研究进展情况做一综述。