儿童罕见病多学科诊疗的药学服务模式探索

目的 探索儿童罕见病多学科诊疗(MDT)的药学服务模式。方法 四川大学华西第二医院(以下简称“我院”)临床药师参与儿童罕见病MDT过程,通过基于循证实践制定药物治疗方案,提高治疗药物可及性,药学监护,药物治疗管理,全程参与患儿诊疗过程,构建儿童罕见病MDT的药学服务模式。结果 2021年1月-2022年4月,我院临床药师共累计参与39例罕见病患儿的MDT,包括罕见病住院患儿21例,罕见病门诊患儿18例,共涉及23种罕见病;完成罕见病住院患儿药学查房45例次、药学会诊26例次,罕见病门诊患儿MDT讨论25例次、药学门诊5例次,院内外罕见病患儿用药教育38例次,院外患儿随访25例次。有24例(61.54%)患儿涉及超说明书用药,涉及13种罕见病和16种治疗药品,其中11种药品已完成或正在进行超说明书用药备案;3种药品完成临时采购药品审核评估;完成医保药品和高值药品处方审核268例次。结论 我院初步建立了儿童罕见病MDT“院内+院外、线上+线下”的闭环药学服务模式,该模式提高了我院儿童罕见病治疗药物的院内可及性、临床应用的规范性及儿童罕见病的诊疗水平。

临床实践指南基层版报告规范的研发

背景临床实践指南基层版(简称基层指南)是指导基层临床实践的重要工具,但存在质量偏低、报告不规范的问题。目的基于国际实践指南报告规范(RIGHT)主文件,制定适合基层指南的报告规范。方法按照提高卫生研究质量和透明度(EQUATOR)协作网推荐的制订方法,成立条目研发组和专家共识组,研发组采用内容分析、头脑风暴和主题分析法形成初始条目,对专家共识组开展2轮德尔菲问卷调查,以确定最终条目。结果共形成13个基层指南初始条目(修改5个条目,新增8个条目),涵盖基层指南的标题、卫生问题、应用环境、推荐意见和对未来研究的建议5个主题。2022-12-02至2022-12-26,经2轮德尔菲问卷调查(22位专家,回复率均为100%)最终形成了15个条目的临床实践指南基层版报告规范。结论基层指南报告规范清单为基层指南的制订者和撰写人员提供了详细指导,将进一步提高基层指南特别是中国基层指南的报告质量。

重组结核杆菌融合蛋白的临床综合评价

目的评价重组结核杆菌融合蛋白(EC)的有效性、安全性、经济性、创新性、适宜性和可及性,为遴选结核杆菌感染诊断和结核病辅助诊断的皮肤检测药品提供证据。方法采用系统评价法分析EC与结核菌素纯蛋白衍生物(TB-PPD)的有效性和安全性;以最小成本分析、成本-效果分析、成本-效用分析评价EC与TB-PPD的短期经济性,采用成本-效用分析评价两者的长期经济性;采用系统评价法、改良德尔菲专家咨询法确定创新性、适宜性和可及性评价的指标,通过各指标的权重计算EC和TB-PPD的各维度的综合评分。结果EC的有效性、安全性、经济性、创新性、适宜性评分均高于TB-PPD;两药的可负担性评分一致,EC的可获得性评分低于TB-PPD。考虑维度和指标权重后,EC的有效性、安全性、经济性、创新性、适宜性、可及性评分及其综合评分均高于TB-PPD。结论相较于TB-PPD,EC的有效性、安全性、经济性、创新性、适宜性和可及性均表现更优;但在可及性维度下,EC的可获得性应进一步改善。

国内外儿童毛细支气管炎指南质量评价及治疗意见对比研究

目的为我国制订高质量的儿童毛细支气管炎循证指南提供参考。方法计算机检索Embase、Medline、万方、中国知网、维普等数据库及国内外相关指南网站,纳入儿童毛细支气管炎治疗相关指南,检索时限为各数据库自建库起至2021年5月21日。使用AGREEⅡ工具独立评估指南的方法学质量,并比较国内外指南推荐意见的差异。结果共纳入28篇指南,其中国内9篇,国外19篇。我国指南各领域AGREEⅡ平均评分均低于国外指南,得分率较低的领域为严谨性[(30.33±0.13)%]、适用性[(18.98±0.07)%]和独立性[(3.70±0.09)%]。中外指南的非药物治疗推荐意见基本一致,但药物治疗选择(如糖皮质激素、雾化干扰素和肾上腺素)及用药时机存在较大差异。结论我国儿童毛细支气管炎指南的方法学质量较低,在药物治疗方面与国外指南差异较大。且干扰素雾化、中成药和表面活性剂对毛细支气管炎的疗效需要更多大样本、高质量的研究证实。此外,我国应尽快制订高质量的循证指南,为临床实践提供参考。

山茶花提取物抑制胶质瘤细胞SW1088增殖、迁移和侵袭的机制研究

目的探究山茶花提取物通过调控miR-526b-3p的表达抑制磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(AKT)信号通路抑制胶质瘤细胞SW1088增殖、迁移和侵袭的分子机制。方法收集对数期SW1088细胞,用浓度为30、60、120 mg/L的山茶花提取物处理细胞,分别记为低剂量组、中剂量组、高剂量组,以正常培养SW1088细胞作为对照组;按照脂质体法将miR-NC、miR-526b-3p转染至SW1088细胞中分别记为miR-NC组、miR-526b-3p组;将anti-miR-NC、anti-miR-526b-3p转染至SW1088细胞中,并加入高剂量山茶花提取物分别记为anti-miR-NC+高剂量组、anti-miR-526b-3p+高剂量组。MTT、Transwell分别检测细胞增殖活性和细胞迁移、侵袭能力;Western blot检测细胞周期素D1(CyclinD1)、基质金属蛋白酶2(MMP2)、基质金属蛋白酶9(MMP9)、磷酸化的PI3K(p-PI3K)、磷酸化的AKT(p-AKT)蛋白表达水平;qRT-PCR检测miR-526b-3p相对表达量。结果山茶花提取物或过表达miR-526b-3p可降低胶质瘤细胞SW1088增殖活性,同时降低细胞迁移数量、侵袭数量,以及CyclinD1、MMP2、MMP9蛋白水平,增加miR-526b-3p相对表达量。此外,高剂量组可降低SW1088细胞中p-PI3K、p-AKT蛋白水平。抑制miR-526b-3p可减弱山茶花提取物对胶质瘤细胞SW1088增殖、迁移和侵袭以及PI3K/AKT信号通路的影响。结论山茶花提取物可能通过调控miR-526b-3p/PI3K/AKT信号通路抑制胶质瘤细胞SW1088增殖、迁移和侵袭。

全球抗菌药物使用监测现状的循证评价

目的:为我国抗菌药物使用监测工作的持续改进提供循证依据。方法:通过检索Medline、Embase、Cochrane Library等3个生物医学文献数据库和48个卫生行政部门和学术机构网站,搜集抗菌药物使用监测网/项目的相关文献,提取其基本信息及数据采集、分析和报告方法等内容,采用描述性分析方法,分析全球抗菌药物使用监测网/项目的现状。结果:最终纳入文献21篇,共涉及抗菌药物使用监测网/项目16个,其中国际级3个、国家级13个,以欧洲(国家)为主(56.25%,9/16)。16个监测网/项目均旨在监测并比较抗菌药物使用情况,分析抗菌药物使用趋势及其与细菌耐药的相关性,评价抗菌药物管理政策的实施效果。负责机构以卫生行政部门为主,资助机构以政府相关部门为主。现有监测网/项目以医院和社区为主要监测对象,针对儿童抗菌药物使用的监测网/项目有2个,包含儿童用药数据的有6个,但仅有瑞典Strama单独分析了儿童用药数据。公布数据采集方法或内容的监测网/项目共14个,数据采集以主动上报为主,涉及药品使用/消耗、人口/患者两类数据。除ESAC-Net、ARPEC、NAUSP外,其余监测网/项目均未提及数据校验方法。数据分析以医疗机构和抗菌药物类别分类最为常见,限定日剂量是计算抗菌药物消耗量最常用的统计指标。公布监测报告的监测网/项目有10个,多以年报形式发布。结论:抗菌药物使用监测已在全球广泛开展,但尚缺乏包括儿童在内的特殊人群抗菌药物使用监测与分析;另外,数据校验是抗菌药物使用监测的薄弱环节,数据采集质量仍有待进一步提高。

拉莫三嗪致药疹1例

1临床资料 患儿，女，12岁2月，因3月前于我院确诊癫痫而口服拉莫三嗪（葛兰素史克制药有限公司，批号为ZJ0056）进行抗癫痫治疗，剂量增加过程为5mg（晚，第1～7天），8．33mg（晚，第8～14天），12．5mg（晚，第15～21天），37．5mg（早12．5mg、晚25mg，第22～27天），50mg（25mg，2次／d，第28～34天），

COVID⁃19证据现状对快速建议指南制订的启示与思考

随着新型冠状病毒肺炎在全球暴发及快速传播,大量相关研究证据迅速产生。然而,因证据质量参差不齐、证据转化质量不佳、证据转化速度较慢等问题,卫生决策者、临床医生及患者如何作出正确决策面临巨大挑战。基于快速系统评价证据,快速建议指南可及时、有效地将当前最新证据转化为指导临床实践的推荐意见。面对全球突发公共卫生事件,通过构建新型证据生态系统,形成证据从生产、评价到应用、转化的完整闭环,从而提高医疗实践水平、减少卫生资源浪费。

早产儿肺炎用药情况调查

目的调查分析180例早产儿肺炎患儿的药物治疗情况。方法采用世界卫生组织(WHO)推荐的总限定日剂量数(DDDs)作为药物利用的评价指标;结合研究样本量较小的特点,以《中国药典》、药品说明书及文献为依据,制订用药合理性评价标准,从适应证、给药时间间隔、疗程及药物相互作用等方面评价用药合理性。结果 DDDs排序前10位的药品中,抗微生物类药品3种,营养药3种;半数以上(52.22%)患儿住院期间累积使用药品大于5种;大部分患儿(93.89%)抗菌药物治疗疗程在3周以内。结论早产儿肺炎主要治疗药物为抗微生物类药物与营养药。抗菌药物合理性评价显示,适应证、给药时间间隔、疗程及联合用药品种数基本合理,但青霉素与溶剂间潜在的药物相互作用可能影响青霉素的稳定性。

美国临床药师的工作职责及定位

目的:简要介绍美国临床药师的工作职责及定位,为我国发展临床药学实践提供参考。方法:描述性介绍美国药学服务实践模式沿革和临床药师的工作职责与工作内容,并预测临床药师未来发展趋势。结果与结论:美国临床药师自20世纪20年代初起参与为患者提供药学服务并逐步深入药物治疗管理中,多项研究证实药师在临床中的参与降低了药品不良反应发生率和患者住院风险、提高了患者的治疗效果和满意度等。其工作职责主要包括管理、临床、教学和科研等,工作内容包括医嘱审核、患者监护与查房、用药重整、用药记录、患者用药教育以及涉及基础、临床与管理的科研工作。临床药师未来的实践领域将由以住院部为主向门诊及家庭医疗服务领域拓展。美国临床药师实践模式对我国药学服务实践具有一定的借鉴意义。

我院超说明书用药管理体系构建的实践与探索

目的:构建医疗机构超说明书用药管理体系,规范医疗机构超说明书用药行为,提升合理用药水平。方法:建立我院基于循证研究的超说明书用药管理制度,并开展临床实践,以超说明书用药的备案条数、审批通过率等指标评价所建管理体系的运行效果。结果:自2011年起,我院逐步建立并完善了超说明书用药管理制度,建立了多学科团队参与、以药品临床证据质量分级为基础的院内超说明书用药的备案与审批模式。至2016年底,共提交超说明书备案252条,其中儿科159条(占59.77%)、妇产科93条(占34.96%);在提交的超说明书备案药品中,有181个通过审批,通过率为64.29%;专项处方点评提示住院医嘱中超说明书用药医嘱呈下降趋势,已备案的超说明书用药医嘱比率从2013年的17.33%提升到2016年的84.00%。结论:构建的医疗机构超说明书用药管理体系能有效促进临床对超说明书用药的认识,规范超说明书用药行为。

全球现有儿童腹泻临床实践指南的循证评价

目的:评价全球现有儿童腹泻临床实践指南,为临床实践和我国儿童腹泻循证指南的制定提供证据和方法学参考。方法:计算机系统检索Pub Med、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普、万方等数据库及指南相关网站,并补充检索纳入文献的参考文献,检索时限均为建库起至2017年12月,采用指南研究与评价系统Ⅱ(AGREEⅡ)评价指南的方法学质量,由2名研究员独立完成,以组内相关系数(ICC)分析计算不同研究者评价结果的组间差异,并分析比较各指南的异同。结果:初检获得1 168篇相关文献,最终纳入指南15个,其中美国3个,英国2个,世界卫生组织(WHO)2个,意大利、欧洲、印度、澳大利亚、马来西亚、新南威尔士、南非和中国各1个。15个指南中,10个为循证指南,5个为非循证指南,指南证据级别与推荐强度方法不一。两名研究员评价得分ICC>0.75,P<0.05,表明组间评价一致性高。15篇指南总体质量不高,纳入指南在AGREEⅡ各领域得分从高到低依次为:范围与目的(84.44%)、表达的清晰性(79.82%)、参与人员(45.74%)、制定的严谨性(41.18%)、编辑的独立性(36.39%)、应用性33.89%。指南推荐的主要防治方式大体一致:(1)预防和治疗脱水是儿童腹泻病治疗的关键环节;(2)各指南普遍认为补液期间继续母乳喂养可降低患儿脱水风险;(3)推荐锌制剂治疗腹泻以缩短病程;(4)合理使用抗菌药物等。结论:全球现有儿童腹泻指南整体质量有待提高。我国尚无综合全面的儿童腹泻循证指南,且我国目前儿童腹泻治疗现状和WHO标准存在一定差距,需建立规范化治疗方案。建议以AGREEⅡ条目为参考标准,同时结合国际指南报告规范标准,综合考虑我国儿童腹泻疾病负担及发病特征,制定符合我国国情的高质量儿童腹泻循证指南。

329例汶川地震妇女儿童伤病员药物利用分析

目的调查分析四川大学华西第二医院收治329例汶川地震妇女儿童伤病员的药物利用情况。方法采集329例伤病员病历、处方及用药记录中疾病诊断和药物治疗相关数据,按照ICD-10标准进行疾病分类,根据WHO合理用药指标:限定成人日剂量(defined daily dose,DDD)、药物利用指数(drug utilization index,DUI)、用药例次数、人均费用等回顾性分析评价成人用药情况。同时,根据DDD评价原理设计儿童合理用药评价指标:CDDD(children defined daily dose)和CDUI(children drug utility index)来分析儿童用药情况。结果329例伤病员共使用25个类别的389种药物。应用例次数最多的是大输液类药物;用药金额最高的是抗微生物类药物和大输液类药物;用药总天数最多的是抗微生物类药物和维生素及矿物质类药物。其中妇产科用药频度(总限定日剂量数,DDDs)排序最高的是维生素及矿物质类药物和电解质平衡调节药物;DUI大于和小于1的比例分别为32.3%和47.2%,即同时存在用药过量和不足。109例0～1岁患儿用药过量情况严重,有40种药物CDUI>1,以强的松龙注射剂最高(CDUI=40～80)。结论震后妇女儿童伤病员医疗救治中存在不合理用药现象,亟需制定灾后紧急救治中药物治疗规范,提高用药安全性与合理性。儿科用药合理性评价方法是否适用于儿童用药合理性评价有待进一步研究。

全球儿童合理用药国家药物政策现状分析

目的:评价全球儿童合理用药国家药物政策现状及实施情况,为建立适合我国国情的儿童合理用药国家药物政策提供决策依据。方法:检索国内外相关数据库,查阅世界卫生组织(WHO)、欧盟以及多个国家和地区的药品管理相关网站,用预先设计的数据提取表收集儿童合理用药政策相关信息,并进行归纳、总结和分析。结果:最终纳入45篇文献,涉及WHO和欧盟、美国、加拿大、英国、爱尔兰、荷兰、德国、西班牙、法国、澳大利亚、新西兰、中国、印度、韩国、日本、南非等多个国家和地区。各国儿童合理用药国家药物政策共同关注的要点包括促进儿童药物临床试验的开展,制定和推广儿童基本药物目录,制定和推广国家儿童处方集、标准治疗指南等用药标准,促进儿童药物上市后的监测等4个方面。美国、欧盟和日本制定了儿童药物临床试验的国家法规政策,WHO、南非和印度制定了儿童基本药物目录,WHO、英国和我国制定了儿童处方集。结论:建议相关部门参考美国和欧盟等国家和地区的经验,建立适合我国儿童疾病负担和用药情况的国家药物政策。

全球短缺药品监测制度的循证评价

目的:系统评价全球短缺药品监测制度,为我国开展短缺药品监测提供循证依据和政策建议。方法:以"药品(廉价药、基本药物、急救药品)短缺""短缺药品""药品供应不足""药品缺货"为中文关键词,"Drug shortage""Out-of-stock drug""Shortage of medicine""Stock out of medicine"为英文关键词,检索各数据库建库起至2017年4月3日发表在PubMed、Embase、中国知网、万方和维普数据库中的相关文献,并检索百度、谷歌等网站及各国家或地区卫生行政部门网站,收集短缺药品监测制度相关文献,提取监测制度的基本信息、数据采集方法、数据审核方法、数据报告方法及反馈与改进措施等信息。结果与结论:共纳入25篇文献,并检索了20个国家或地区卫生行政部门网站。11个国家及欧盟建立了短缺药品监测制度;各国短缺药品上报主体各异,一般以生产企业、经营企业、医疗机构为主,上报方式以网络填报为主;数据审核以各国成立的短缺药品部门或小组为主;监测报告包括短缺药品和停产药品信息;各国针对短缺药品的解决措施包括寻找替代药品、鼓励企业生产、临时进口、寻找新的或其他的原料来源、加快短缺药品审批,预防措施包括制定短缺药品相应的法律法规和管理指南、加大与非政府部门的合作等。我国短缺药品监测制度尚待完善。建议我国建立短缺药品监测预警平台及短缺药品分级干预机制,完善短缺药品相关法律法规,制定短缺药品管理指南。

血管内皮生长因子抑制剂治疗早产儿视网膜病变有效性和安全性的Meta分析

目的:系统评价血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂治疗早产儿视网膜病变(ROP)的有效性和安全性,为临床提供循证参考。方法:计算机检索Pub Med、EMBase、Cochrane图书馆、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库和万方数据库,收集VEGF抑制剂(试验组)对比激光光凝治疗(对照组)治疗ROP的随机对照试验(RCT),对符合标准的研究进行资料提取,并用Cochrane系统评价员手册5.1.0进行质量评价后,采用Rev Man 5.1统计软件进行Meta分析。结果:共纳入5项RCT,合计381例患儿,754只眼睛。Meta分析结果显示,试验组患儿ROP复发率[RR=0.23,95%CI(0.13,0.42),P<0.001]、视网膜脱离率[RR=0.27,95%CI(0.14,0.51),P<0.001]、附加病变消退时间[MD=-1.31,95%CI(-1.47,-1.14),P<0.001]均显著低于对照组,差异均有统计学意义;两组患儿屈光不正、不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:玻璃体腔注射VEGF抑制剂治疗ROP疗效优于激光光凝治疗,但其最佳给药剂量、安全性尚待大样本、设计良好的RCT进一步验证。

儿童口服尼美舒利安全性的系统评价

目的评价儿童口服尼美舒利的安全性。方法计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆(2011年第3期)、Cochrance临床对照试验数据库、中国生物医学文献光盘数据库、中国期刊全文数据库、中国维普科技期刊数据库和万方数据库,检索时间均从建库至2011年3月。手工检索中国《药品不良反应信息通报》、WHO Pharmaceuticals Newsletter、MHRA Drug Safety Update和FDA Drug Safety Newsletter。获得儿童尼美舒利安全性评价的队列研究、病例对照研究、RCT研究、非随机分组的对照研究和病例报告,此外还获取上市后药物不良反应监测,各国药物监督和管理机构对尼美舒利的风险利益评估、适应证修改等资料。按纳入和排除标准筛选文献,评价文献质量,提取资料。RCT文献采用RevMan 5.0软件进行Meta分析,余文献采用描述性分析,采用WHO-UMC评价体系评价病例报告中不良反应与尼美舒利的关联性。结果未检出儿童尼美舒利安全性评价的队列研究和病例对照研究。检出符合纳入标准的RCT文献43篇,病例报告9篇,尼美舒利上市后不良反应监测1篇。①RCT文献结果:儿童口服尼美舒利不良反应包括胃肠道反应、体温过低、皮疹,肝酶升高和神经系统不良反应(嗜睡或烦躁)。胃肠道反应发生率低于布洛芬(P<0.000 01)和对乙酰氨基酚(P=0.000 9);体温过低(P=0.01)和神经系统不良反应(P=0.03)发生率高于布洛芬;ALT和(或)AST升高发生率与布洛芬、对乙酰氨基酚差异均无统计学意义。②病例报告分析结果:报道3例严重肝脏不良反应,其中2例死亡;1例很可能由尼美舒利引起,2例可能由尼美舒利引起;报道5例血尿,均很可能由尼美舒利引起。③上市后不良反应监测结果:未检索到中国尼美舒利不良反应监测数据;印度监测4 092例患儿,报告肾脏不良反应13例,未报告肝脏不良反应。④中国食品药品监督管理局于2008年6月修改尼美舒利说明书,仅用于1岁以上儿童,用于退热疗程不超过3 d;欧洲药品管理局于2007年评估尼美舒利风险和效益后,限制其适应证仅为止痛,不用于退热,且疗程不超过15 d,12岁以下儿童禁用;2011年2月印度卫生部禁止12岁以下儿童使用尼美舒利。结论儿童口服尼美舒利胃肠道反应发生率可能低于布洛芬和对乙酰氨基酚,体温过低和神经系统不良反应发生率可能高于布洛芬,肝酶升高发生率可能与布洛芬和对乙酰氨基酚相似,严重肝脏不良反应有待进一步研究明确其与尼美舒利的因果关系。

外阴上皮非瘤样病变的治疗研究进展

外阴上皮非瘤样病变是一组女性外阴皮肤和黏膜组织发生色素改变和变性的常见慢性疾病,目前病因尚不明确,主要认为与免疫、遗传、内分泌、代谢、氧化、局部刺激、感染以及微量元素缺乏等有关。该病病程长,易反复,发病时患处瘙痒难忍,给患者带来了极大痛苦和不便。临床上有多种治疗方法,本文分别从药物治疗和物理治疗对该病的治疗研究进展进行综述。

婴幼儿原发性甲状旁腺功能亢进所致高钙血症的循证治疗研究

目的:探讨婴幼儿原发性甲状旁腺功能亢进所致高钙血症的最佳治疗方案。方法:评估1例原发性甲状旁腺功能亢进所致的高钙血症患儿情况后,计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、维普网、中国知网、万方数据等,获取婴幼儿(儿童)原发性甲状旁腺功能亢进所致高钙血症治疗的临床研究,根据文献类型选用相应评价工具进行质量评价,参考文献证据结合临床及患儿家属意愿制订治疗方案。结果:共检出指南2篇,AGREEⅡ评价分别为高、中等质量;Meta分析1篇,AMSTAR量表评价为中等质量;病例系列报告2篇,病例报告4篇,一般综述4篇,尚无评价工具故未进行评价。结合临床实际情况及家属意愿给予扩容药、利尿药、糖皮质激素、降钙素、双磷酸盐、拟钙剂等药物,治疗75 d后患儿体质量增长、血钙趋近正常。结论:本研究采用循证药学方法,为婴幼儿原发性甲状旁腺功能亢进所致高钙血症确定合理的治疗目标和治疗方案,取得了满意的治疗效果。