“做有中山特色的放疗”——访复旦大学附属中山医院放疗科主任曾昭冲

即使已经来到上海工作多年，复旦大学附属中山医院放疗科主任曾昭冲依然保持着福建“乡音”。家乡带给他的烙印，不仅影响了他的口音，更影响着他一生从事的职业。“我从小养成的观念就是，医生和老师是最好、最受人尊敬的职业。”曾昭冲说，自己很高兴能实现儿时的梦想。

原发性肝癌诊疗指南(2024年版)

一、概述。根据中国国家癌症中心发布的数据,2022年全国原发性肝癌发病人数36.77万,位列各种癌症新发病人数第4位(肺、结直肠、甲状腺、肝),发病率位列第5位(肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝);2022年因原发性肝癌死亡人数31.65万,死亡人数和死亡率均位列第2位(肺、肝)[1-2]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和混合型肝细胞癌-胆管癌(combined hepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCCCCA)3种不同病理学类型,三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%[3-4]。

肿瘤坏死因子α在肝细胞癌中的研究进展

肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)是一种多功能炎性细胞因子,在肿瘤发生和发展中具有双向调节作用,对肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的发生、发展调节途径多样,机制尚不完全清楚。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)分子信号通路和核因子κB(nuclear factor kappa B,NF-κB)信号通路在HCC发生和发展中扮演着重要的角色。外周血TNF-α浓度和肿瘤组织中TNF-α浓度对HCC患者接受一些治疗后的预后表现出了较好的预测价值,但对接受精确放疗的HCC患者预后预测价值,需要被进一步明确。

肝细胞肝癌伴门静脉下腔静脉癌栓接受与不接受放射治疗的比较

目的探讨肝细胞肝癌患者伴门静脉和或下腔静脉癌栓接受外放射治疗的疗效。方法回顾总结近8年180例原发性肝细胞肝癌伴门静脉和或下腔静脉癌栓患者,其中66例接受直线加速器外放疗作为放疗组,114例未接受外放疗作为对照组,放疗组与对照组间影响患者的主要预后因素除肿瘤标志物有差别外,其他因素无明显差别。放疗组放疗方法为常规分割,局部放疗癌栓,放射治疗剂量介于36～60Gy(中位50Gy)。放射治疗中及治疗后随访肝功能、影像学检查和生存情况。应用Cox回归模型,多因素分析比较两组的生存期。结果66例癌栓患者接受外放射治疗,22例(33.3%)患者癌栓完全缓解,16例(24.2%)部分缓解,26例(39.4%)稳定,2例(3.1%)进展;1年生存率27.9%,中位生存期7.3个月。对照组1年生存率为12.3%,中位生存期为4个月。多因素回归分析显示,外放射治疗显示出很强的保护因素(RR=0.408,P<0.001)。放疗组病人生存情况与甲胎蛋白水平无关;但与γ-GT水平、肝内病灶单多发、癌栓存在的部位有关。死亡原因多为肝内肿瘤未控制导致肝衰。对照组下腔静脉系统癌栓患者生存情况比门静脉癌栓患者差,相反,放疗组下腔静脉癌栓患者的生存情况好于门静脉癌栓患者。结论结合外放射治疗可明显延长肝细胞肝癌伴有门静脉和或下腔静脉癌栓患者的生存期,肝内原发肿瘤灶为单发的癌栓患者,放射治疗更能延长其生存期。

肝细胞肝癌肾上腺转移的放射治疗

目的 探讨肝癌肾上腺转移的放射治疗效果。方法 回顾性总结本院 2 2例肝癌肾上腺转移病人 ,用 6MX或 15MV光子 ,进行肾上腺病灶外照射 ,剂量 36～ 5 4Gy ,中位剂量 5 0Gy。结果 14例肾上腺转移病人出现疼痛症状 ,外放疗后 11例 (78 6 % )疼痛得到完全缓解 ;2例(14 3% )得到明显缓解 ,但仍需要止痛药治疗 ;73% (15 /2 2 )病例的肿瘤明显缩小 ;全部病例中位生存期为 10个月 ;未出现因肾上腺转移灶致死病例 ;副作用轻微。结论 肝细胞肝癌肾上腺转移对放射治疗敏感 ,5 0Gy的放疗剂量是比较安全的姑息性治疗。

肝细胞癌转移复发的放射治疗

近年来 ,临床应用放射技术治疗肝细胞癌转移复发取得了不少进展 ,值得关注。曾昭冲副教授在长期临床实践中积累了不少经验 ,经总结分析撰写成文。本文简明扼要 ,图文并茂 ,观点新颖 ,具实用价值。文章在阐述相关问题时 ,还着重提示其操作中的注意事项 ,对临床治疗晚期肝细胞转移复发癌提供了一个值得借鉴的新方法 ,本刊作为专论刊登 ,借以推荐给同道参考应用。

单克隆抗体在肿瘤治疗中的临床应用

单克隆抗体在肿瘤治疗中的临床应用曾昭冲，汤钊猷上海医科大学肝癌研究所（上海２０００３２）用不同动物宿主的免疫血清作被动免疫治疗肿瘤患者，已有百年历史［１］。实践证明，这种方法基本达不到疗效［２］。杂交瘤技术的出现，用抗肿瘤相关抗原的鼠单克隆抗体治疗相...

肝细胞癌淋巴结转移的放射治疗——125例患者的回顾性研究

目的评价肝细胞肝癌腹腔淋巴结转移病人接受与不接受放射治疗的效果,并分析影响患者的预后因素。方法回顾125例临床诊断为肝细胞肝癌腹腔淋巴结转移病人,分为非放疗组和放疗组。非放疗组患者出现腹腔淋巴结转移后,仅针对肝内肿瘤予手术切除或介入栓塞治疗;放疗组病人在原有治疗的基础上结合外放射治疗,用直线加速器发射的15MV光子,予肿大淋巴结区包括或不包括肝内原发灶局部照射,常规分割,放疗剂量为40～60Gy。分析两组患者的临床指标,甲胎蛋白(AFP)、肝内肿瘤大小、肝内肿瘤治疗的方法、淋巴结情况(位置、数目、大小)、是否伴有癌栓、Child-Pugh肝功能分级。生存率的估计用Kaplan-Meier法,Cox回归分析各因素对预后的影响。结果62例腹腔淋巴结转移患者接受放疗,23例(37.1%)放疗后转移的淋巴结消失,归为完全缓解,37例(59.7%)为部分缓解,客观缓解率达96.8%。放疗后淋巴结压迫出现的症状得到缓解,有效率100%。放疗组与非放疗组中位生存期分别为9.4个月和3.3个月,1年生存率分别为42.1%和3.4%,2年生存率分别为19.9%和0%。两组间差别有显著意义(P<0.001)。放疗组患者出现肝门、胰周、腹主动脉旁淋巴结转移者,其中位生存期分别为24.1个月、9.4个月、6.0个月,对照组分别为3.6个月、3.8个月、3.2个月。放疗组肝内肿瘤直径<8cm或≥8cm者,中位生存期分别为12.3个月和5.7个月,非放疗组分别为3.3个月和3.6个月。用Cox回归模型进行单因素与多因素分析生存情况,生存情况与下列因素有明显相关,Child-Pugh肝功能分级高、伴有癌栓、肝内多发病灶、原发灶未治疗者预后差。非放射治疗的病人,43.5%(2762)患者死于淋巴结肿大相关的并发症。外放疗可以降低淋巴结引起死亡(淋巴结致死降至8.0%),但胃肠道出血发生率上升。放射治疗主要不良反应为中等程度的急性胃肠道反应和肝损伤,常表现为食欲下降和恶心。结论本文结果提示,肝细胞肝癌淋巴结转移对放疗敏感。用50Gy的常规分割即可起到姑息治疗的效果,并延长生存期。肝门区淋巴结转移和肝内小病灶的患者放疗后效果较好。

腹部肿瘤的放射治疗—— 肝细胞癌的放射治疗

放疗是肿瘤综合治疗中的重要手段之一,有60%的肿瘤患者在其病程的某一阶段需要放疗。腹部肿瘤占全身所有肿瘤的55%以上,其中尤以胃癌、肝癌位居各种恶性肿瘤的前1、2位。由于放疗设备的进步、放射生物学理论的发展和临床试验的证实,目前,放疗在腹部恶性肿瘤的综合治疗中已显示出作用,作为术后辅助放疗减少复发率,或对不能手术切除患者延长其生存期,或缓解患者的症状。 放疗是腹部肿瘤综合治疗不可缺少的一部分,目前已得到临床肿瘤学家的认可。复旦大学附属中山医院在肝癌放疗领域具有优势,其泌尿系统肿瘤也有不少新内容,胃癌的放疗也积累许多经验。中山医院放疗科依托综合性医院的优势,总结了近年来这些肿瘤的放疗经验。以前的放疗主要是肿瘤专科医院的特长,但随着综合性医院放疗的发展,综合性医院的肿瘤病种主要集中在胸腹部,故本专题对综合性医院放疗科和肿瘤外科医生认识腹部肿瘤的综合治疗具有重要意义。鉴于篇幅有限,如读者感兴趣,可以参考复旦大学附属中山医院放疗科新近出版的《腹盆部肿瘤放射治疗学》。

肝内胆管细胞癌的放射治疗

放疗是肿瘤综合治疗中的重要手段之一,有60%的肿瘤患者在其病程的某一阶段需要放疗。腹部肿瘤占全身所有肿瘤的55%以上,其中尤以胃癌、肝癌位居各种恶性肿瘤的前1、2位。由于放疗设备的进步、放射生物学理论的发展和临床试验的证实,目前,放疗在腹部恶性肿瘤的综合治疗中已显示出作用,作为术后辅助放疗减少复发率,或对不能手术切除患者延长其生存期,或缓解患者的症状。放疗是腹部肿瘤综合治疗不可缺少的一部分,目前已得到临床肿瘤学家的认可。复旦大学附属中山医院在肝癌放疗领域具有优势,其泌尿系统肿瘤也有不少新内容,胃癌的放疗也积累许多经验。中山医院放疗科依托综合性医院的优势,总结了近年来这些肿瘤的放疗经验。以前的放疗主要是肿瘤专科医院的特长,但随着综合性医院放疗的发展,综合性医院的肿瘤病种主要集中在胸腹部,故本专题对综合性医院放疗科和肿瘤外科医生认识腹部肿瘤的综合治疗具有重要意义。鉴于篇幅有限,如读者感兴趣,可以参考复旦大学附属中山医院放疗科新近出版的《腹盆部肿瘤放射治疗学》。

提高放射免疫治疗疗效的途径

放射免疫治疗(Radioiommunotherapy,RIT)作为导向内放疗,已成为肿瘤治疗手段之一。^(131)I标记的抗体对多种肿瘤进行RIT取得疗效。随着免疫化学技术的进步,^(111)In和^(90)Y也用作核“弹头”。但目前所用抗体类或非抗体类“载体”的特异性不强,导致正常组织受损,肿瘤组织吸收剂量不足。然而,在基础研究尚未突破前,放射免疫洽疗与化疗、

肝癌立体定向放射治疗的临床效果

立体定向放射治疗是利用影像设备采集肿瘤及周围正常组织的图像，在治疗计划系统的配合下，利用立体定向原理和技术，对人体内肿瘤施行精确定位，将窄束放射线聚集于靶点，给予较大剂量照射，使肿瘤产生局灶性破坏，而将正常组织受到的损伤降至最低程度，达到治疗目的。原发性肝癌（简称肝癌）的立体定向放射治疗必须满足以下条件：有四维CT的影像设备引导或肿瘤追踪系统，非常精确的患者体位固定，放射治疗前的个体化图像校正，放射治疗设备能聚焦到肿瘤以及肿瘤之外的射线梯度下降快。

氟尿嘧啶及其前体药物去氧氟尿苷的放射增敏作用

氟尿嘧啶类药物作为放射治疗增敏剂用于临床放化疗已取得良好的效果 ,特别是对腹部恶性肿瘤。氟铁龙是 5 氟尿嘧啶的前体药物 ,具有肿瘤靶向性 ,在肿瘤中的浓度较高 ,且可通过口服用药 ,可作为较好的放射增敏剂。目前已报道口服氟铁龙对胰腺癌、肝癌、直肠癌的放射增敏作用 ,本文介绍其放射增敏机制、临床前期的实验研究、临床放射增敏及展望。

原发性肝癌立体定向放射治疗进展

近十年,随着精准放射治疗的普及,原发性肝癌的立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy,SRT)也不断得到广泛的临床应用,并积累了很多临床经验。从以前的病例或单中心的临床回顾性研究,发展到目前的多个多中心回顾性临床研究,再到随机前瞻性临床研究,其临床循证级别不断提高。既往报道的采用SRT的原发性肝癌患者绝大部分是复发或转移性肝癌,或者是经多种方法治疗后转变为难治性肝癌再转而接受SRT,其治疗效果不如首诊首治的患者,因此,往往误认为SRT的疗效不如其他局部治疗手段。最近,已经有首诊首治的早期原发性肝癌患者接受SRT,并且与同时期外科手术切除的患者进行倾向性评分匹配研究,证实SRT疗效与外科手术切除疗效相当,而毒副作用轻微。复发性或转移性的原发性肝癌容易复发或转移,故采用SRT结合抗程序性死亡蛋白(programmed death-1,PD-1)抗体治疗,而初步研究结果显示,患者的无进展生存期延长,值得今后进一步探索。

放射治疗在肝脏肿瘤中的应用与价值

随着精准放射治疗的普及,放射治疗已成为原发性肝癌综合治疗不可或缺的手段。对不宜手术切除或射频消融治疗的小肝癌患者,立体定向放射治疗作为根治性治疗方法,其疗效可与手术或射频消融术相媲美;对接受介入治疗的大肝癌患者,放射治疗作为巩固性治疗手段,进一步控制介入后的残存病灶,一部分患者经过放射治疗后转化为可手术切除,延长患者的生存期;术前新辅助放射治疗,或术后辅助放射治疗,或姑息性放射治疗,均能延长肝癌伴门静脉癌栓患者的生存期;放射治疗结合全身系统性药物治疗,可以延长原发性肝癌肝外转移患者的生存期或缓解患者的症状。因此,原发性肝癌的国内外指南或诊疗规范均明确指出:无论肿瘤位于何处,都应该考虑放射治疗给患者带来的生存获益。肝癌多学科诊疗团队应该充分重视放射治疗在肝癌治疗中的应用与价值。

介入治疗联合三维适形放疗治疗不能手术切除的胰腺癌患者疗效分析

背景与目的:胰腺癌发病率逐年提高,预后差,近20年间治疗进展缓慢。不能手术切除的胰腺癌尚无明确的综合治疗模式。本文通过对不能手术切除的胰腺癌患者的回顾性分析,探讨介入化疗及介入化疗联合三维适形放疗(three-dimensional conformal radiation therapy,3DCRT)的疗效和影响胰腺癌预后的重要因素。方法:回顾性分析105例局部晚期和伴远处转移的胰腺癌患者,并对影响胰腺癌预后的因素和治疗模式进行单因素及Cox多因素分析。结果:全组中位生存时间(median survival time,MST)为9.0个月,1年总生存率(overall survival,OS)为31.2%,2年OS为12.2%。局部晚期胰腺癌MST为9.1个月,1年和2年OS分别为33.2%和14.7%。Ⅳ期胰腺癌MST为7.6个月,1年和2年OS分别为29.3%和9.1%。影响全组胰腺癌生存的单因素有:介入治疗次数、是否联合放疗、是否选用吉西他滨方案及肿瘤原发部位。在全组105例胰腺癌中,多次介入者的MST较单次介入者长4.9个月(12.5 vs 7.6个月,P=0.010),1年和2年OS分别为51.5%、22.2%和20.7%、8.1%。联合放疗者的MST较单纯介入治疗者长4.3个月(11.9 vs 7.6个月,P=0.003),1年和2年OS分别为48.5%、21.8%和27.7%、2.7%;吉西他滨方案的MST较其他方案者长2.2个月(9.8 vs 7.6个月,P=0.018),1年和2年OS分别为37.5%、18.8%和20.3%、3.1%。胰头癌的MST较体尾部者长3.0个月(10.5 vs 7.5个月,P=0.031),1年和2年OS分别为40.2%、22.0%和6.3%、8.8%。多因素分析显示,介入联合放疗可以使全组胰腺癌死亡风险下降46%(95%CI=0.272～0.891,P=0.047)。结论:对于不能手术的局部晚期及Ⅳ期胰腺癌,放疗联合介入治疗给患者带来生存获益。

乳腺癌改良根治术与保乳综合治疗的效果比较(197例病例分析)

目的比较乳腺癌改良根治术与保留乳房综合治疗的疗效、不良反应。方法 98例改良根治术患者与99例保乳手术加放疗的患者进行比较。改良根治术患者中有49例接受术后放疗,其中8例行常规患侧锁骨上野及内乳野照射,另41例行患侧胸壁及锁骨上野照射;保乳术后皆全乳切线照射50 Gy,瘤床追加电子束照射10Gy。患侧锁骨上X线30 Gy+电子束20 Gy。结果改良根治术组有3例因多发骨转移而死亡,另有6例出现胸壁复发,2例出现锁骨上淋巴结转移,1例出现腋下淋巴结转移,胸骨和肺转移各1例;保乳组有1例随访14月时因多发骨转移死亡,余患者均无复发。两组的总生存时间差异无统计学意义(P=0.234),但无瘤生存时间保乳组要优于改良根治术组(P<0.001)。保乳组患者的放疗不良反应中,84.6%为Ⅰ级反应,14.5%为Ⅱ级反应,仅1例出现Ⅲ级迟发性毒性反应。无皮肤、软组织坏死、乳房及上肢水肿等并发症。美容效果达到优83例(83.8%),良4例(4.0%),一般12例(12.1%)。满意率(优+良)87.9%。结论与改良根治术比较,保乳综合疗法安全、可靠,美容效果满意,并发症发生率低,可保全患者的生理功能和社会心理状态,提高其生活质量。

肝细胞肝癌肺转移的预后因素分析

目的探讨肝细胞肝癌(下称肝癌)肺转移患者的预后因素。方法对105例肝癌肺转移患者进行回顾性分析。患者年龄、性别、肝功能、血清AFP、γ-GT水平、肝内肿瘤情况及其治疗、肺转移灶情况及其治疗、肺外其它部位转移进行Cox回归模型单因素及多因素分析,寻找肝癌肺转移患者的预后影响因素;并对死亡原因进行统计分析;采用K ap lan-M e ier进行生存率分析,进行Log-rank组间生存率差异显著性的比较。结果肝内肿瘤大小、Ch ild-pugh分级、肝内肿瘤手术切除、γ-GT、肺转移同时伴有胸水以及肺转移灶的治疗对肝癌肺转移患者生存有明显影响。20.0%(16/80)因肺转移导致死亡,且全部为双肺多发性转移。66.2%(53/80)因肝内肿瘤进展导致肝衰竭死亡。诊断肝癌至死亡时间的均值为(684±68)天,中位值487天;发生肺转移后生存时间的均值为(264±28)天,中位值为179天。结论肝细胞肝癌肺转移患者绝大部分死于肝内肿瘤未控,积极控制肝内肿瘤有重要意义;肺多发性转移,应积极行肺动脉化疗。