北京冬奥会雪车雪橇项目医疗急救的保障

目的:对国家雪车雪橇中心的雪车、雪橇、钢架雪车赛道医疗保障情况进行分析及总结,为今后赛事举办及群众冰雪运动的医疗保障工作提供经验。方法:回顾性分析参加2021年10—11月雪车、雪橇、钢架雪车国际训练周和世界杯(以下简称“国际训练周”),及2022年2月北京冬奥会雪车、雪橇、钢架雪车项目(以下简称“北京冬奥会”)的运动员受伤、救治情况,参考和借鉴《冬季雪上运动项目医疗保障标准》制定具体的分类标准分析受伤部位、受伤类型、事故发生点位等。结果:参加国际训练周和北京冬奥会总计743名运动员,比赛期间共发生翻车、翻撬、碰撞事故58次,其中有28次(运动员28例)出现了运动员受伤,占事故总数的48.3%,占运动员总数3.8%,其中男性9例(32.1%),女性19例(67.9%),平均年龄(26.3±4.7)岁。28例受伤运动员中20例(71.4%)为Ⅰ类伤,在现场得到了救治处理,8例(28.6%)伤情较重的,其中Ⅱ类伤(7例)、Ⅲ类伤(1例)转诊至定点医院进行进一步处理。28例受伤运动员中有3例(10.7%)出现了多发损伤,其中2例为2部位受伤,1例为3部位受伤,最常见的受伤部位为脚踝及脚趾(10/32,31.3%)。28例受伤运动员中有1例(3.6%)同时出现了2种受伤类型,最常见的受伤类型为关节和(或)韧带损伤(11/29,37.9%)。赛道最容易发生事故的点位为第9弯道(18/58,31.0%)。结论:通过对医疗保障工作的分析和总结,能够更好地为今后我国开展雪车、雪橇、钢架雪车运动提供经验和参考,使国家雪车雪橇中心真正成为可持续发展的奥运资产。

创伤出血性休克患者急性肝功能不全的预测模型构建与验证

目的探讨创伤失血性休克患者发生急性肝功能不全的危险因素,并构建模型进行验证。方法回顾性研究北京大学人民医院2013年1月至2023年5月的417例创伤失血性休克患者,记录患者住院期间的各项临床指标,根据创伤失血性休克后3 d内是否发生急性肝功能不全分为急性肝功能不全组(n=125)和非急性肝功能不全组(n=292),通过Logistic回归模型明确急性肝功能不全的危险因素,构建列线图模型并采用内部数据验证该模型的性能。使用受试者工作特征(ROC)曲线评估该列线图模型的诊断效能,采用临床决策曲线分析(DCA)其临床适用性。结果创伤失血性休克患者的急性肝功能不全发生率为30.0%,Logistic回归分析发现创伤失血性休克患者发生急性肝功能不全的独立危险因素包括骨盆出血(OR=2.311,95%CI 1.109~4.814,P=0.025)、腹部出血(OR=2.529,95%CI 1.104~5.794,P=0.028)、心率快(OR=1.020,95%CI 1.006~1.035,P=0.005)、凝血酶原时间延长(OR=1.112,95%CI 1.003~1.233,P=0.044)和急性心肌损伤(OR=2.002,95%CI 1.113~3.600,P=0.020)。基于以上独立危险因素构建列线图预测模型,ROC曲线分析其预测急性肝功能不全发生的曲线下面积(AUC)为0.840,95%CI为0.794~0.886,提示该模型具有较好的区分度。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示该模型具有较好的拟合度(P>0.05),DCA提示该模型具有较好的临床适用性。结论急性肝功能不全在创伤失血性休克患者中发生率较高,基于骨盆出血、腹部出血、心率、凝血酶原时间和急性心肌损伤构建的列线图模型预测创伤失血性休克患者发生急性肝功能不全的风险具有可靠的临床价值,尽早及时监测和处理这几项指标有利于患者早期识别和治疗。

创伤出血性休克后急性呼吸窘迫综合征的危险因素

目的:探讨创伤出血性休克后急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的危险因素。方法:回顾性研究2012年12月至2021年8月期间共314名创伤出血性休克患者,其中男性患者152名,女性患者162名,年龄中位数为63.00(49.75~82.00)岁。记录患者住院期间的各项临床指标,根据入院7 d内是否发生ARDS将患者分为两组,即ARDS组(n=89)和非ARDS组(n=225),通过判定差异寻找ARDS的危险因素,并建立预测是否出现ARDS的回归模型。结果:创伤出血性休克后ARDS的发生率为28.34%,Logistic回归模型分析发现创伤出血性休克后ARDS的独立危险因素包括男性、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)史、高急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)、受伤原因为车祸伤和肌钙蛋白Ⅰ升高,各独立危险因素的OR值及95%可信区间(confidence intervals,CI)分别为4.01(95%CI:1.75~9.20)、5.22(95%CI:1.29~21.08)、1.07(95%CI:1.02~1.57)、2.53(95%CI:1.21~5.28)和1.26(95%CI:1.02~1.57),P值分别为0.001、0.020、0.009、0.014和0.034。预测创伤出血性休克后ARDS的受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线下面积(area under curve,AUC)分别为:男性0.59(95%CI:0.51~0.68)、冠心病史0.55(95%CI:0.46~0.64)、APACHEⅡ评分0.65(95%CI:0.57~0.73)、受伤原因为车祸伤0.58(95%CI:0.50~0.67)、肌钙蛋白Ⅰ0.73(95%CI:0.66~0.80),总体预测值为0.81(95%CI:0.74~0.88)。结论:ARDS在创伤出血性休克患者中发生率较高,男性、冠心病史、高APACHEⅡ评分、受伤原因为车祸伤和肌钙蛋白Ⅰ升高是创伤出血性休克后ARDS的独立危险因素,及时监测这几项指标有利于早期识别和治疗创伤出血性休克后ARDS。

多发伤病历与诊断:专家共识(2023版)

随着创伤救治体系的完善和技术的普及,我国的多发伤救治得以快速发展。多发伤是创伤中心核心病种,而多发伤的病历书写和诊断仍存在争议。为规范多发伤的病历和诊断,促进创伤救治质量控制体系的建立,现制定《多发伤病历与诊断:专家共识(2023版)》。本共识对多发伤的定义进行了修改,强调了病历首页主要诊断、其他诊断以及手术和操作的填写内容。此外,共识还与相关的规范和分类保持一致,以便于统一认识和学术交流。

5-氟尿嘧啶与小剂量顺铂联合治疗晚期肿瘤

本文介绍５ Ｆ Ｕ 持续静脉滴注及小剂量顺铂联合化疗方案（ Ｆ Ｐ 方案） 。５ Ｆ Ｕ 代谢产物磷酸氟尿嘧啶脱氧核苷酸、还原型四氢叶酸及胸腺嘧啶脱氧核苷结合成三重复合体，阻碍肿瘤细胞 Ｄ Ｎ Ａ 的合成，而小剂量 Ｄ Ｄ Ｐ 能够通过与细胞膜上蛋氨酸转运蛋白的结合而阻止蛋氨酸进入细胞内，使细胞内还原型四氢叶酸增加，从而间接破坏肿瘤细胞 Ｄ Ｎ Ａ 的合成，这种作用即生物化学调节作用。此方案对恶性肿瘤尤其是胰腺癌有较高疗效。

连续肾替代治疗在肝移植围手术期的应用

肝移植是治疗终末期肝病的成熟方法，在国外较大的移植中心，肝移植术后1年生存率一般〉90％，5年生存率可达到75％～80％，肝移植手术挽救了众多肝病晚期病人的生命。影响肝移植病人生存率的主要并发症包括肾功能衰竭、感染、肝功能恢复不良以及术前肝、肾功能状态。1977年Kramer医师首先将持续动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床以来，

影响腹部外科术后重症患者脱离机械通气的心血管因素及非心血管因素分析

目的:分析影响腹部外科术后重症患者脱离机械通气(简称"脱机")的心血管因素及非心血管因素,为临床决策提供参考。方法:回顾分析北京大学人民医院2011年1月至2013年12月间接受腹部外科手术并术后机械通气超过24 h的重症患者资料,利用统计学方法探索影响患者脱机成功率的心血管及非心血管相关危险因素,并分析脱机成功率对患者预后的影响。结果:共纳入患者381例,根据脱机成功与否将患者分为脱机成功组(n=274)和脱机失败组(n=107)。统计结果显示,高龄、术前左心室射血分数低、术后发生非心脏术后心肌损伤、脱机时血白蛋白偏低是影响脱机成功率的独立危险因素;脱机成功组住重症监护病房时间和28 d生存率均优于脱机失败组。结论:对于腹部术后机械通气超过24 h的重症患者而言,心血管因素包括术前左心功能障碍以及术后发生非心脏术后心肌损伤,其他因素包括高龄、脱机时血白蛋白偏低,是影响患者脱机成功率的独立危险因素。

心肌肌钙蛋白Ⅰ水平对非心脏手术后心肌损伤患者脱离机械通气的预测价值

目的:评估心肌肌钙蛋白I(cTnI)对非心脏术后心肌损伤患者脱离机械通气(简称脱机)的预测价值。方法:前瞻性观察2016年1月至2018年12月间我院收治的286例非心脏手术后心肌损伤(MINS)患者资料,比较脱机成功组(n=205)患者和脱机失败组(n=81)患者基本临床资料、既往病史、急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)、手术情况、术后氧合以及cTnI水平等多个指标。采用多因素回归分析MINS患者脱机失败的危险因素,采用受试者工作特征曲线(ROC)评价cTnI水平对患者脱机的预测价值。结果:脱机失败组患者的cTnI水平显著高于脱机成功患者[2.04(0.20,10.05)ng/ml vs 0.11(0.05,0.55)ng/ml,P<0.001]。对两组患者多个脱机相关指标进行多因素回归分析,结果显示,APACHEⅡ评分高(OR=1.086,95%CI:1.009~1.168;P=0.027)和cTnI水平升高(OR=1.462,95%CI:1.264~1.692;P<0.001)是MINS患者脱机失败的独立危险因素。ROC曲线分析显示,cTnI水平预测脱机失败的AUC为0.760,若cTnI水平联合APACHEⅡ评分预测,则AUC为0.763。结论:cTnI水平是MINS患者脱机失败的独立危险因素,对脱机失败有预测价值。

重症监护病房患者耐碳青霉烯类肠杆菌定植情况及对感染的危险因素分析

目的分析重症监护病房(intensive care unit,ICU)内耐碳青霉烯类肠杆菌(carbapenem⁃resis⁃tant Enterobacteriaceae,CRE)的定植情况及感染危险因素,探讨定植情况对感染率的影响及预测价值。方法回顾分析2016年4月至2017年12月间北京大学人民医院ICU收治的所有患者资料。根据患者是否感染CRE分为CRE感染组和非CRE感染组。收集患者基本特征、基础疾病、入ICU时CRE定植情况、其他感染相关指标及治疗评价指标等资料。Logistic回归分析CRE感染的危险因素;采用受试者工作特征曲线(ROC)评价入ICU时定植阳性对患者发生ICU内CRE感染的预测价值。结果本研究共纳入研究对象3211例,接受主动筛查的高危患者共2163例。高危患者发生CRE感染者共54例,感染患者CRE定植率显著高于非感染患者(22.0%vs.11.5%,P<0.05)。多因素分析结果显示,入ICU时CRE定植阳性,急性生理和慢性健康评分II(APACHE II)高,以及接受碳青霉烯类、三或四代头孢菌素类和氟喹诺酮类抗生素治疗>3 d是CRE感染的独立危险因素。ROC曲线分析显示,CRE定植阳性预测患者发生感染的曲线下面积为0.684;CRE定植阳性联合应用抗生素治疗因素的曲线下面积为0.765。结论CRE定植阳性是ICU患者发生CRE感染的高危因素,且对感染的发生有一定的预测价值。

严重脓毒症患者主要不良心脏事件的危险因素分析

目的探讨严重脓毒症患者主要不良心脏事件的危险因素。方法回顾性分析2013年1月至2015年7月北京大学人民医院重症监护病房收治的严重脓毒症患者148例。记录病史、感染指标、生化指标、入室24h内生命指征及心肌损伤情况；采用Logistic回归分析评估严重脓毒症患者主要不良心脏事件危险因素。结果严重脓毒症患者院内主要不良心脏事件发生率为34．5％（51／148），院内死亡率为33．1％（49／148）。Logistic回归分析表明入室即刻心脏肌钙蛋白I升高[比值比（OR）=3．90，95％置信区间（CI）：1．75～8．66，P=0．001）和入室24h内高急性生理和慢性健康状况（APACHE）Ⅱ评分（OR=1．07，95％CI：1．01～1．14，P=0．035）是严重脓毒症患者发生主要不良心脏事件的独立危险因素。结论严重脓毒症患者的主要不良心脏事件的发生率高，入室即刻心脏肌钙蛋白I升高和入室24h内高APACHEIT评分是严重脓毒症患者发生主要不良心脏事件的独立危险因素。

单中心565例肝移植病例分析

目的:总结肝移植患者预后的影响因素,探讨进一步提高肝移植疗效的措施。方法:回顾性分析565例原位肝移植患者资料,统计患者生存率及并发症发生率。结果:565例肝移植患者的随访时间为3～104个月。2000年5月至2003年12月完成的171例患者术后1个月、1年、3年、5年的存活率分别为87.8%、73.2%、60.2%、57.7%;2004年1月至2009年1月完成的394例患者术后1个月、1年、3年、5年的存活率分别为91.2%、84.9%、69.2%、66.1%,存活率显著提高;良性肝病患者术后1年、3年、5年的存活率分别为83.3%、79.8%、78.5%;肝癌患者术后1年、3年、5年的存活率分别为78.4%、49.1%、45.1%。肝移植术后早期因腹腔内出血接受二次手术、血管性并发症、严重感染、急性肾功能衰竭、移植物原发无功能的发生率分别为1.1%、1.6%、13.6%、7.4%、1.2%。术后的远期并发症主要有:肝癌复发、胆道并发症、乙肝复发、新发恶性肿瘤、移植物慢性失功能、慢性肾功能损伤等,发生率分别为40.3%、6.7%、2.1%、0.9%、0.9%、1.1%;其中,符合和超出米兰标准的肝癌患者的肝癌复发率分别为8.1%和62.5%,所有肝癌复发患者的中位生存时间为19.6个月。结论:肝移植是治疗各种终末期肝病的有效措施,在供肝短缺的情况下,应优先将供肝分配给良性肝病患者和符合米兰标准的肝癌患者。

非心脏手术围术期患者心血管事件的危险因素分析

目的评估非心脏手术患者围术期主要心血管事件的独立危险因素。方法连续观察2012年12月1日至2013年11月30日入住我院外科重症监护病房年龄>18岁的非心脏手术患者,观察终点为术后主要心血管事件,并根据此终点将患者分为事件组和无事件组。记录并比较两组患者的临床特征和手术相关指标。通过多因素回归分析总结出心血管不良事件的独立危险因素。结果共入选1 286例患者,其中事件组63例(4.9%);相继对两组进行单因素比较和多因素回归分析后发现年龄(OR=1.030)、冠心病病史(OR=2.392)、心力衰竭病史(OR=7.333)、糖尿病病史(OR=1.995)、脑梗死病史(OR=2.230)、肾功能不全病史(OR=4.468)、高危手术(OR=10.716)、术中出血量(OR=1.022)和急诊手术(OR=2.583)为术后发生主要心血管事件的独立危险因素(均为P<0.05)。结论非心脏手术围术期主要心血管事件的独立危险因素包括:年龄、冠心病病史、心力衰竭病史、糖尿病病史、脑梗死病史、肾功能不全病史、手术类型、术中出血量和急诊手术。

创伤救治体系服务流程专家共识

“2018年中国·国际第16届现代救援医学论坛暨汶川地震十周年系列纪念活动”邀请世界知名的医学救援专家莅会并分享他们各自战胜各种灾害的做法和成功经验。我刊在上一期的基础上，精选了几位专家的精彩报告陆续刊出，希望能对国内同行有所启发和参考。

术前禁食时间延长对外科重症患者术中及术后情况的影响

目的探讨术前禁食时间对外科重症患者术中及术后情况的影响。方法回顾性选取2016年6-9月于北京大学人民医院外科术后带气管插管返回重症监护病房(ICU)患者76例,均为择期开腹手术患者,按照术前禁食时间是否延长分为常规时间组(41例,术前晚22:00禁食至手术当日清晨8:00)和时间延长组(35例,术前晚22:00禁食至手术当日中午12:00以后)。比较2组患者基本资料及术中和术后情况。结果 2组患者手术时间、术中失血量、术中输血比例、术中尿量比较,差异均无统计学意义(均P>0. 05)。常规时间组术后心肌损伤和术后外科相关并发症发生率明显低于时间延长组[4. 9%(2/41)比22. 9%(8/35)、4.9%(2/41)比20.0%(7/35)],差异均有统计学意义(均P <0.05)。结论术前禁食时间延长增加外科重症患者术后并发症的发生及重要器官损伤,应尽量避免延长术前禁食时间。

临床医学专业八年制学生临床能力特点分析

目的:分析八年制医学生毕业时临床能力基本情况和特点,发现医学生培养中薄弱问题。方法:应用毕业集体考核分别考核临床医学专业八年制内科学及外科学学生,并分析成绩。结果:医学生在床旁考核、技能操作、手术考核、病历评分、病例分析方面得分较高,但专业理论及辅助检查分数较低。结论:八年制医学生临床实践能力较好,但基本理论仍需进一步夯实。

再次肝移植10例临床分析

目的总结再次肝移植的临床经验。方法回顾性分析我中心自2003年5月至2006年12月间实施的10例再次肝移植患者的临床资料并进行随访,对再次移植的指征、手术时机、手术方式及预后进行讨论。结果在连续实施的315例同种异体原位肝移植中共有10例接受了再次移植,再次移植率为3.17%。再次移植指征分别为胆道并发症4例(40%),原发病复发4例(40%),其中包括肝癌复发2例(20%),乙肝复发1例(10%),肝硬化复发1例(10%),移植肝原发性无功能1例(10%),肝动脉血栓形成1例(10%)。10例患者中有3例死亡,其中2例死于全身严重的感染伴多器官功能衰竭,1例死于肝癌复发转移。其余7例患者均痊愈出院,随访至今已存活10～28月,肝功能及一般状况良好。结论合理选择再次移植的指征,把握合适的手术时机,建立完善的预后评估模型是提高再次肝移植患者存活率的关键。

急性白血病化疗后弥漫性肺泡出血患者临床特点及重症支持治疗的经验总结

目的初步分析急性白血病患者化疗后弥漫性肺泡出血(DAH)的临床特点并总结此严重并发症重症支持治疗的要点。方法收集2014年5月至2016年2月北京大学人民医院重症医学科收治的19例因白血病化疗后出现DAH而转入重症医学科的患者的临床资料,总结发病规律、临床特点及治疗转归。结果患者化疗后出现首发症状后病情进展迅速,死亡率高[68.4%(13/19)]。患者入院时至入重症监护病房(ICU)时,白细胞计数及血红蛋白下降明显[6.82(2.12,22.08)×10~9/L比28.18(5.63,74.22)×10~9/L、(63±14)g/L比(79±19)g/L],差异均有统计学意义(均P <0. 05)。患者入ICU时动脉血氧分压、改良氧和指数、脉搏血氧饱和度提示严重呼吸衰竭,经积极监护支持治疗后有明显改善[(145±33) mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa)比(70±19)mmHg、(250±81)比(110±35)、(98.6±1.2)比(90.0±6.2)],差异均有统计学意义(均P<0. 05),同时经ICU积极治疗,患者凝血指标(凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体)较入ICU时明显改善[(17±3)s比(20±5)s、39.3(34.9,49.6)s比49.9(36.8,64.2)s、2400(1 450,7900)μg/L比4 400(1 550,20 000)μg/L],差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论急性白血病化疗后出现DAH是临床上急危重症,由多种机制参与其中,其中白细胞溶解是机制之一,需临床医师提高警惕,做到早识别、早治疗,各种形式的氧疗(面罩吸氧、无创呼吸机、有创机械通气)及积极对症治疗(纠正凝血、贫血等)是挽救患者生命的主要治疗方式。

临床活体肝移植4例报告

目的：总结原位活体肝移植的临床资料，探讨活体肝移植的关键手术技术。方法：对北京大学人民医院2003年2月至2006年11月实施的4例原位活体肝移植的临床资料进行回顾性分析。结幂：4例均为成人活体供肝，其中右半肝3例（不包含肝中静脉的2例，包含肝中静脉的1例），扩大左外叶（不包含肝中静脉）1例，移植物重量／受体体重0．85％～1．44％。其中3例供、受体行肝右静脉端端吻合，1例供肝肝左静脉与受体成形后的肝左、肝中静脉吻合。2例供肝肝右动脉与受体肝固有动脉端端吻合，1例供肝肝右动脉分支经受体桡动脉搭桥后与受体肝固有动脉端端吻合，1例供肝肝左动脉与受体肝固有动脉端端吻合。4例供肝胆管成形后与受体的肝总管端端吻合，其中2例留置“T”型管引流。4名供者术后均顺利康复，未出现严重并发症；4例受者手术顺利，术后无血管并发症，1例未留置“T”管的儿童受者胆管吻合口轻度狭窄。受体现已分别健康存活58个月、32个月、20个月及14个月。结论：原位活体肝移植手术过程复杂，技术要求高，选择好合适的供体、灵活掌握关键的手术技术可以使活体肝移植患者获得良好的预后。

全病程管理教学方法在医学生实习中的应用

目的:研究拟探讨八年制医学生实习阶段开展全病程管理教学方法的效果。方法:2016年61名八年制医学生实习阶段应用全病程管理教学方法,对参与师生进行问卷调查,分析此教学方法的优缺点。结果:师生接受并赞同这种教学方式,与传统实习方式相比,全病程管理教学有利于理论与实际结合、全面掌握疾病的诊治,提高文献查阅和科研写作能力。结论:全病程管理教学方法能提高临床实习效果,值得推广。