麻醉科住院医师规范化培训的临床教学实践与探索

作为西北地区首批麻醉专业住院医师规范化培训基地,新疆医科大学第一附属医院麻醉科对培训工作不断地进行教学实践和探索。本文针对麻醉基地住院医师规范化培训的具体实践进行归纳总结,并对培训过程中暴露的诸多问题进行有目的的探索。借此通过完善实践教学体系,促进麻醉师资队伍建设,建立考核评价体系,进一步提高麻醉基地住院医师规范化培训的临床教学与实践能力,培养出同质化的优秀住院医师,从而促进麻醉学科的建设发展。

不同时机应用氨甲环酸对主动脉瓣置换术临床疗效及血栓弹力图评估

目的观察不同时机应用氨甲环酸(TXA)在主动脉瓣置换术的围术期血液保护效果,并通过血栓弹力图(TEG)探讨其对凝血、纤溶以及血栓形成的影响。方法选择经体外循环下主动脉瓣置换术的患者68例,随机分为2组。A组在麻醉诱导后静脉给予负荷量TXA 15 mg/kg(10 min内输注),继以10 mg/(kg·h)维持泵注至手术结束。B组在体外循环转机结束鱼精蛋白中和后10 min,静脉注射TXA负荷剂量15 mg/kg(10 min内输注),继以10 mg/(kg·h)持续泵注至手术结束。记录两组患者于不同时点术前(T0)、术后即刻(T1)、术后24 h(T2)、术后3 d(T3)的血常规、凝血功能、TEG指标,统计围术期出血量、术后引流量和异体输血率、静脉血栓栓塞发生率,对以上指标统计分析。结果T2时A组较B组的心包纵隔引流量显著减少(P<0.05),但两组患者围术期总失血量、最大血红蛋白下降值及输血率均无统计学差异,两组患者血栓发生率未见差异。B组在T1时纤维蛋白原降解产物、D-二聚体较A组显著增加(P<0.05);T2时A组纤维蛋白原、D-二聚体较B组显著减少(P<0.05)。结论在体外循环转机前应用TXA可更加有效的抑制纤溶,减少术后早期的引流量,且不增加术后血栓发生率。TEG是体外循环心脏手术围术期凝血功能监测的可靠指标,对实施血液保护具有重要价值。

两种通气模式在老年患者胸科手术单肺通气的应用效果分析

目的比较不同通气模式在老年患者胸科手术单肺通气(OLV)期间对气道压力及氧合情况的影响。方法分析本院于2016年10月-2017年8月行胸科手术需单肺通气的110例老年患者,将其随机分成两组,容量控制通气组和压力控制通气+呼气末正压(PCV+PEEP)组,在实施全身麻醉双腔管插管后,给予双肺通气,开胸后分别实施不同的通气模式给予单肺通气,将行容量控制通气模式(VCV)的53例患者作为对照组,压力控制通气模式(PCV)+呼气末正压通气(PEEP)模式的57例患者作为观察组,比较两组在单肺通气开始前(t _0)、单肺通气30 min(t _1)、60 min(t _2)、以及OLV结束时(t _3)四个不同时间点的气道压力、肺顺应性以及氧合情况。结果两组在单肺通气开始前t _0,其Ppeak、Pplat、Cdynh和PCO _2、氧合指数OI组间差异无统计学意义(P_>0.05);t _1、t _2、t _3的气道压力和氧合指标对比,观察组气道峰压和动脉血二氧化碳分压、氧合指数均较对照组优(P_<0.05),两组气道平台压Pplat未见明显异常(P_>0.05)。结论老年患者于胸科手术单肺通气期间行小潮气量PCV+PEEP通气模式可有效降低气道压力,改善肺通气和氧合。

婴幼儿先天性心脏病心内直视术后机械通气模式BIPAP与SIMV+Autoflow的临床分析研究

目的通过先天性心脏病婴幼儿心内直视术后双相气道正压(BIPAP)机械通气模式与同步间歇指令通气加自动流速(SIMV+Autoflow)机械通气模式的比较,评估SIMV+Autoflow机械通气模式的安全性和有效性。方法 132例先天性心脏病心内直视术后婴幼儿随机分配到BIPAP通气模式治疗组(BIPAP组)和SIMV+Autoflow通气模式治疗组(SIMV+Autoflow组),分别于术后辅助通气初始(T0)、30min(T1)、1h(T2)、2h(T3),4个时间点分别记录患儿血气分析结果和呼吸机指标,监测潮气量、气道峰压、平均气道压、肺顺应性、气道阻力;比较两组之间血气分析、气道阻力及顺应性等方面的差异。结果两组初始血气分析结果、呼吸参数差异无统计学意义;不同的检测时间点pH、血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧分压(PaO2)组间和组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。T0检测时间点两组的气道峰压、气道阻力、顺应性差异无统计学意义(P>0.05)。SIMV+Autoflow组气道峰压随时间推移呈下降趋势,且差异有统计学意义(P<0.01);与BIPAP组比较,在T1、T2、T3监测时间点差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。治疗后两组气道阻力均有下降,组内比较差异有统计学意义(P<0.01);但SIMV+Autoflow组下降更明显,与BIPAP组比较,在T2、T3监测时间点差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。两组气道顺应性呈增加趋势,且差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01);但SIMV+Autoflow组增加更明显,与BIPAP组比较,在T2、T3监测时间点差异有统计学意义(P<0.05)。结论与BIPAP机械通气模式比较,SIMV+Autoflow机械通气模式能显著降患儿低气道峰压和气道平均压,对血气和血流动力学无显著影响。

AutoFlow在定容通气模式中应用进展

呼吸机是一种增加肺通气量,促进呼吸功能恢复,减轻呼吸抵抗及呼吸困难的治疗设备。AutoFlow容量控制模式的一种附加功能,能使呼吸机根据设置的潮气量和当前的肺顺应性而自动控制吸气的流速,从而增加ICU患者的舒适度,保证有效睡眠、减轻压力及人-机对抗。

高危心血管疾病患者围术期精准监测的思考

随着人口老龄化进程加快、心血管疾病预防基础薄弱以及患病年龄年轻化,心血管疾病的发病率呈逐年升高趋势。我国心血管病患患者数2.9亿,每年约370万人死于心血管疾病,总死亡原因中其比率为42%,其中围术期死亡原因中心血管事件比率为32.24%。既往有心血管疾病史,特别是高血压性心脏病、缺血性心脏病和瓣膜性心脏病患者在行心脏或非心脏手术时心血管不良事件的发生率明显增加。此外,非心脏手术患者围术期心肌缺血的发生率为30%,术前并存心肌缺血的患者围术期心脏并发症发生率约为12.5%,心肌梗死发生率为1.0%~3.1%。如果围术期患者急性心肌梗死发生1 h内(即所谓的黄金时间)得到救治,病死率可以从9%降低到3%,若发生后3~4 h才得到救治,病死率将升高5倍。由此可见,围术期通过监测体系做到早发现、早诊断、早治疗是显著降低心血管疾病患者心血管不良事件发生率,改善预后的关键。

自动变流速在容量控制通气模式中的应用研究

目的监测呼吸机报警次数，评估自动变流速（AutoFlow）在容量控制通气中对患者的疗效和安全性。方法将接受DragerEvita4呼吸机预计机械通气时间〉2d的48例成年患者按随机数字表法分为两组，每组24例。对照组常规给予同步间歇指令通气（SIMV）模式，观察组给予SIMV辅助应用AutoFlow，均持续微量泵入咪达唑仑及芬太尼维持镇静Ramsay评分2～3分。记录呼吸机报警次数、血气分析结果及呼吸参数。结果两组患者机械通气5d内呼吸频率（RR）、潮气量（V_T）、呼气末正压（PEEP）、吸入氧浓度（FiO2）、pH值、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2），以及镇静剂使用剂量和使用时间差异均无统计学意义。所有患者总机械通气时间为164d（3756h），对照组78d（1812h），观察组86d（1944h）；观察组机械通气时间[d，M（范围）]较对照组延长，但差异无统计学意义[3（1—15）比2（1～28），P〉0．05]。所有患者共记录到23843次呼吸机报警，平均6次／h；对照组记录到17386次，平均9．6次／h；观察组记录到6457次，平均33次／h；观察组每小时的呼吸机报警次数少于对照组（P〈0．01），观察组气道压力报警次数明显少于对照组[122（8～1068）比565（13～1898），P〈0．01]。两组患者机械通气1—5d序贯器官衰竭评分（SOFA）无明显差异。观察组有4例发生呼吸机相关性肺炎，无气胸发生，而对照组分别为8例和2例；观察组重症监护病房（ICU）病死率低于对照组，但差异无统计学意义（25．0％比37．5％，P〉O．05）。结论AutoFlow可安全用于容量控制通气模式，同时可以明显减少呼吸机报警的次数。

右美托咪定滴鼻与水合氯醛口服对小儿中深度镇静效果比较的Meta分析

目的采用Meta分析的方法评价右美托咪定滴鼻与水合氯醛口服在小儿中深度镇静中的效果。方法计算机检索Pubmed、EMBase、CENTRAL(2018年4期)、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据、中国知网和维普数据库,检索时间均为建库至2019年1月5日,纳入小儿中深度镇静过程中以右美托咪定滴鼻与水合氯醛口服作为干预方法的随机对照研究(RCT),比较两种方法的中深度镇静成功概率、镇静起效时间和苏醒时间、呕吐和窦性心动过缓发生率。数据采用RevMan 5.3和Stata 12.0软件进行Meta分析。结果共纳入7项RCTs,1007例患儿。结果显示右美托咪定滴鼻组中深度镇静的成功率、窦性心动过缓的发生率均高于水合氯醛口服组(OR=2.55,95%CI:1.46~4.44,P<0.01;OR=4.42,95%CI:1.82~10.74,P<0.01);右美托咪定滴鼻组镇静后恢复时间、呕吐发生率均低于水合氯醛口服组(MD=-16.41,95%CI:-21.54^-11.28,P<0.01;OR=0.04,95%CI:0.01~0.17,P<0.01);而镇静起效时间指标两组比较差异无统计学意义(MD=-0.47,95%CI:-2.71~1.22,P=0.46)。结论右美托咪定滴鼻较传统的水合氯醛口服相比具有较高的镇静成功率,而且镇静后恢复快,呕吐发生率低。