微创心脏瓣膜手术——单中心601例总结

目的 回顾性分析总结复旦大学附属中山医院施行的601例微创心脏瓣膜手术临床经验.方法 复旦大学附属中山医院自2009年7月至2012年11月实施胸腔镜辅助或直视微创心脏瓣膜手术601例,其中二尖瓣成形术174例,二尖瓣置换术262例,主动脉瓣置换术159例,二尖瓣+主动脉瓣置换术2例,升主动脉+主动脉瓣置换术4例,其中再次心脏瓣膜手术26例.二尖瓣手术径路为经第四肋间右胸前外侧切口(4～6 cm),主动脉瓣手术径路为经第三肋间右胸骨旁横切口(4 ～5 cm)或胸骨上段切口(6～8 cm),升主动脉+主动脉瓣置换术径路为经胸骨上段切口(6 ～8 cm),二尖瓣+主动脉瓣置换术径路为经第三肋间右胸骨旁横切口(6～8 cm).大部分手术采用股动静脉插管建立外周体外循环,部分胸骨上段切口手术采用升主动脉直接插管.结果 院内死亡6例,分别为3例二尖瓣置换术和3例主动脉瓣置换术患者,死亡原因分别为呼吸功能衰竭1例,心功能衰竭3例,肾功能衰竭2例.3例患者因术野暴露困难延长手术切口；3例因右侧胸腔粘连、l例因股动静脉插管失败、1例因出血难以控制导致中转胸骨正中切口.2例二尖瓣成形后术中食道超声提示残余中度以上二尖瓣反流,改行二尖瓣置换术,术后再次开胸止血8例,余患者手术顺利.平均手术时间(184.4±29.4) min,平均体外循环时间(82.6±23.4) min,平均主动脉阻断时间(47.8 +21.1)min,术后平均机械通气时间(7.4±6.4)h,术后24 h平均引流量(334.4 +316.4) ml,术后平均住院时间(6.3±4.1)d,75.8％(455/601)患者住院期间未接受任何血制品输注.术后随访2～38个月,随访率93.3％,因抗凝并发症导致脑血管意外死亡2例,2例二尖瓣成形术后出现中度二尖瓣反流,1例二尖瓣置换术后发现轻度瓣周漏,均保守治疗,另有1例主动脉瓣置换术后因感染性心内膜炎导致中重度瓣周漏,予行Bentall术,余患者恢复情况良好.结论 采用微创径路在胸腔镜辅助或直视下可完成大部分单瓣膜手术,可实施多种复杂的二尖瓣成形技术,可顺利完成房颤单极射频消融手术,选择合适患者也可完成双瓣膜或Wheat手术,主要适用于有美容要求的患者、有胸骨愈合不良高危因素的患者和部分既往有心脏手术病史的患者.微创瓣膜手术安全有效,与传统手术相比不增加手术死亡率和并发症发生率,且能缩短ICU时间和术后住院时间,减少血制品的使用,加快术后心理和生理康复,值得临床选择性应用.

三种入路行二尖瓣后叶成形手术近中期疗效比较

目的对三种手术入路行二尖瓣后叶成形术的近中期手术效果进行比较。方法2010年8月至2011年7月前瞻性入组70例单纯二尖瓣后叶病变患者，男性49例，女性21例，年龄16—70岁，平均53．4岁。根据手术方法分为胸骨正中切口组（标准组）30例、右胸前外侧切口组（微创组）30例、daVinci机器人组（daVinci组）10例，对比分析三组患者的临床资料。结果全组无院内死亡。与微创组和标准组相比，daVinci组的手术时间[（300±41）min、（184±20）min和（169±22）min，F=112．5，P〈0．01]、心肺转流时间[（139±26）min、（82±20）min和（69±23）min，F=36．8，P〈0．01]、主动脉阻断时间[（93±23）min、（47±10）rain和（384-8）min，F：75．0，P〈0．01]均延长，机械通气时间[（4．9．4-2．1）h、（5．3±4．5）h和（14．1±10．2）h，F=13．2，P〈0．01]、ICU时间[（15．1±2．1）h、（16．4±5．4）h和（28．7±16．1）h，F=11．6，P〈0．01]、术后住院时间[（4．6±1．0）d、（5．7±1．7）d和（8．8±5．1）d，F=8．0，P〈0．01]缩短，术后胸腔引流量[（192±200）ml、（215±163）ml和（405±239）ml，F=7．1，P〈0．01]和输血患者的比例（0、20．0％和66．7％，χ2=22．7，P〈0．01）减少。患者随访6—17个月，随访率100％，随访期间无患者死亡，无中度及以上二尖瓣反流，daVinci组患者较微创组和标准组患者恢复至正常活动状态时间更短[（2．4±0．7）周、（4．2±1．2）周和（8．2±1．8）周，F=83．0，P〈0．01]。结论本研究表明经右胸前外侧切口和daVinci机器人辅助二尖瓣后叶成形手术安全、有效，减少了引流量和输血患者的比例，缩短了术后住院时间和恢复时间，值得在临床选择性应用。

冠状动脉造影与不停跳冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤的相关性

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB）后常见并发症，显著影响预后。择期OPCAB术前几乎均须行冠状动脉造影（CAG），后者对OPCAB术后AKI发生率的影响仍缺乏定论。为降低术后AKI的发生率，CAG与OPCAB手术之间的理想时间间隔仍未确定。为明确近期CAG对OPCAB术后AKI发生率的影响，我们探讨了二者之间理想的时问间隔，并分析OPCAB术后AKI的其他危险因素。