2型糖尿病外科手术方式及其机制

2型糖尿病（T2DM）外科治疗源于肥胖外科（bariatric surgery）。早期的研究发现,伴有肥胖的2型糖尿病患者在接受肥胖外科手术后,血糖得到良好控制,甚至可以完全脱离糖尿病药物;并且,这些患者血糖恢复到正常范围始现于手术后初期（＆lt;1周）,远远早于体重下降[1-2],表明2型糖尿病患者在肥胖外科术后血糖恢复正常存在着除了体重下降以外的更重要的原因。

2型糖尿病外科治疗临床路径及其探讨

目的:为胃肠道手术治疗2型糖尿病(T2DM)提供临床路径,为将来该方面的学术研究和临床规范化治疗提供更多依据。方法:2010-2012年期间,温州医学院附属第一医院代谢病暨减重外科中心先后4次邀请国内外知名专家来温州进行该领域的学术交流,归纳温州地区在该方面的手术经验和随访数据结果,结合专题讨论的意见和国内外指导性意见,从而形成规范化文件并在实践中反复修正。结果:最终正式形成了国内首个"2型糖尿病外科治疗临床路径",并进行初步临床实践。结论:初步临床实践表明,"2型糖尿病外科治疗临床路径"具有科学性和可行性,经实践安全、高效,值得借鉴。

腹腔镜十二指肠空肠旁路术治疗非肥胖2型糖尿病初步探讨

2型糖尿病（T2DM）作为一种常见的难以根治的慢性病,传统药物和胰岛素治疗的目标只是维持正常血糖水平,患者需要终生用药。糖尿病外科手术的目标是让T2DM患者在不再用药和不再饮食控制的情况下,术后血糖得以终生维持在正常水平。从上世纪90年代初开始,

乳腺癌患者血清GH和IGF-I水平及其临床意义

目的:探讨生长激素(GH)、胰岛素样生长因子-I(IGF-I)在乳腺癌患者血清中的表达情况及其临床意义。方法:采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测乳腺癌组、乳腺良性病变组、对照组的血清GH、IGF-I水平。结果:①乳腺癌组、乳腺良性病变组和对照组血清GH、IGF-I表达差异无统计学意义(P>0.05);②血清IGF-I表达乳腺癌组绝经前高于绝经后(P=0.005);③GH表达与肿块大小和雌激素受体(ER)表达有关(P=0.002,P=0.006),IGF-I表达和肿块大小有关(P=0.010)。④IGF-I表达与肿块>2cm呈负相关(r=-0.393,P=0.022),血清GH、IGF-I表达与乳腺癌年龄和ER表达无相关关系(P>0.05)。结论:血清GH、IGF-I的表达可能与乳腺癌增殖和进展有关。

腹腔镜全直肠系膜切除联合经肛内括约肌切除保肛术治疗超低位直肠癌

目的探讨腹腔镜全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）联合经肛内括约肌切除（intersphinctericresection,ISR）保肛术治疗超低位直肠癌的可行性及疗效。方法 2006年5月~2009年5月,18例超低位直肠癌（肿瘤直径0.8~5.5 cm,下缘距肛缘1.9~4.5 cm）行腹腔镜TME联合ISR术。病例选择标准：肿瘤下缘距肛门〈5 cm;直肠指诊肿块可以推动;腔内B超、MRI或CT提示无外括约肌受累;无远处转移;肛门括约肌功能正常。腹部：在腹腔镜下TME法分离直肠及其系膜至肛提肌水平。肛门部：切开肛管黏膜至内外括约肌间隙,沿间隙向盆腔分离,与腹部操作部位会合,移除标本,结肠肛管吻合。术后进行随访。结果 18例均在腹腔镜下顺利完成手术,无围手术期死亡。手术时间180~300 min,平均220 min。术中出血40~160 ml,平均100 ml。手术切缘均阴性。10例未行回肠造口者中发生吻合口漏3例,加行回肠造口术及充分引流后痊愈。全组随访12~46个月,平均23个月。术后早期肛门经常粪污,每日排便3~10次。术后1年排便次数减为每日1~4次,控便时间可达5 min以上。根据Kirwan分级,1年后肛门功能Ⅰ级＋Ⅱ级16例,Ⅲ级2例。结论选择合适的超低位直肠癌,特别是没有侵犯外括约肌的早期患者,采用腹腔镜TME联合经肛内括约肌切除保肛术是可行的,能体现根治、保肛、微创和经济的优点。

同术者同期内腹腔镜与开腹远端胃癌D2根治术的对比研究

目的探讨腹腔镜辅助进展期远端胃癌D2根治术的手术安全性及手术技巧。方法回顾性对比分析同一术者、同时期内腹腔镜(28例)和开腹(30例)进展期远端胃癌D2根治术的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、围手术期并发症发生率、术后恢复情况等指标,总结手术方法和技巧。结果所有腹腔镜组手术均获成功实施,手术时间、淋巴结清扫数目与开腹手术相当,术中出血、术后切口感染发生率少于开腹手术,肠功能恢复时间,进食流质时间及住院时间短于开腹手术。结论沿正确的筋膜间隙进行解剖、规范化淋巴结清扫、熟练的器械操作,能使腹腔镜进展期远端胃癌D2根治术安全可行,肿瘤根治性与开腹手术相当,围手术并发症发生情况及术后恢复优于开腹手术。

完全腹腔镜规则性左肝外叶切除术治疗肝内外胆管结石的疗效分析和手术体会(附32例分析)

目的探讨完全腹腔镜规则性左肝外叶切除治疗肝内胆管结石的可行性和手术技巧。方法回顾性对比同一术者、同时期内完全腹腔镜(32例)和开腹(36例)左肝外叶切除术的手术时间、术中出血量、住院时间、术后切口感染率等指标。总结手术方法和技巧。结果所有完全腹腔镜规则性左肝外叶切除术均获成功实施,手术时间与开腹手术相当,术中出血、住院时间、术后切口感染率少于开腹手术。结论强调规则性切除、掌握正确手术技巧,能使腹腔镜规则性左肝外叶切除术治疗左侧肝内胆管结石安全可行;完全腹腔镜规则性左肝外叶切除术与开腹手术相比有一定优势。

腹腔镜巨脾切除的适应证与外科疗效分析

目的探讨腹腔镜巨脾切除的适应证与手术疗效。方法对23例腹腔镜巨脾切除病例与53例腹腔镜普通大小脾脏切除及35例开腹巨脾切除病例的手术疗效进行比较。结果本组腹腔镜巨脾切除23例,其中3例同时行腹腔镜巨脾切除伴贲门周围血管离断术,9例同时行胆囊切除术,无手术死亡,其中2例中转开腹。巨脾组和普通组相比,手术时间长[(142±29)min vs (92±18)min]和术中出血量多[(540±90)ml vs (210±80)ml](P均<0.05),术后住院时间、腹腔引流置管时间、术后并发症和中转开腹率方面没有差异。巨脾组与开腹组相比,术后腹腔镜引流置管时间[(4.7±0.5)dvs(7.7±0.9)d]和术后住院时间[(5.7±0.5)d vs (8.4±0.9)d]短,术后并发症少(4.3% vs 11.4%)(P均<0.05),但术中出血和手术时间差异没有统计学意义。结论腹腔镜巨脾切除术安全可行,近期疗效良好。

短暂阻断血流在严重下肢静脉曲张术中的应用价值

目的:探讨短暂阻断下肢血流在严重下肢静脉曲张手术中的应用价值。方法:180例符合纳入标准的下肢静脉曲张患者被随机分成两组,其中阻断组90例(90条肢体),术中先行大隐静脉高位结扎并将大隐静脉剥至膝下,再使用驱血带和止血带阻断下肢血流,小腿段曲张静脉采用点状切口抽剥术;常规组90例(90条肢体),行大隐静脉高位结扎加曲张静脉点状切口抽剥术,术中不阻断血流。记录下各项观察指标包括手术评价、患者主观评价、患肢评价和影像学评价。结果:阻断组的血流阻断时间为(47.77±6.51)min。阻断组手术时间(80.51±9.72)min,较常规组(100.29±10.03)min明显缩短(P<0.01),阻断组术中出血量(36.00±16.66)mL,较常规组(233.44±81.48)mL明显减少(P<0.01),阻断组术后血肿评分较常规组明显减少(P<0.01)。术中下肢肿胀、肢体疼痛、患肢感觉情况的差异无显著性。结论:严重下肢静脉曲张抽剥手术中短暂阻断血流能有效减少术中出血和缩短手术时间,且减少了术后皮下血肿的发生,只要严格把握血流阻断时间,能将并发症降低到最低限度。由于止血带和驱血带使用方便且容易取得,该手段仍不失为一种安全有效方法。

腹腔镜胰十二指肠切除术的初步经验

目的总结腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)的初步经验。方法于2008年5月20日及2009年4月24日分别对本院1例胰头腺瘤和1例早期胰头癌施行了LPD。结果 2例LPD均顺利完成,手术时间分别为370min和550min,术中出血分别为800mL和1000mL。例1术后发生一过性的胆漏和阻塞性黄疸,例2术后发生切口感染。2例均未发生胰漏,分别为术后38d和术后22d出院,分别随访近2年及1年无不良主诉,无肿瘤复发及转移。结论 LPD显示一定的微创优越性;腔镜下胰肠、胆肠吻合是技术瓶颈;开展LPD必须是熟练掌握开腹胰十二指肠切除术和腹腔镜技术的术者,且严格掌握手术适应证;手术器械的改进和胰肠、胆肠吻合方式的优化是该术式能否进一步推广的关键。

腹腔镜造口旁疝修补术13例报告

目的探讨采用腹腔镜钥匙孔手术行造口旁疝修补术的可行性。方法回顾性分析2007年11月～2011年10月采用钥匙孔技术及Proceed补片完成的13例腹腔镜造口旁疝修补术的临床资料。2例回肠代膀胱造瘘,11例左下腹永久性乙状结肠造瘘,其中1例为造口旁疝修补术后复发。术中游离疝周粘连后,将补片适当修剪,中间留圆孔,置于疝囊下方,用5 mm螺旋钉枪固定于腹壁。结果所有患者均顺利完成手术。术中并发症2例:横结肠系膜血管损伤1例,造瘘肠管损伤1例;术后并发症3例:切口感染1例,血清肿2例。术后随访5～52个月,平均26个月,1例复发,1例死于肺部感染。结论采用腹腔镜钥匙孔手术及Proceed补片行腹腔镜造口旁疝修补术是安全可行的,临床疗效较为满意,在降低造口旁疝修补术后补片相关并发症发生率和复发率方面具有一定的意义。

腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位/超低位直肠癌手术体会

目的:总结腹腔镜全直肠系膜切除术(laparoscopic-Total mesorectal excision,L-TME)治疗低位/超低位直肠癌的临床经验。方法:回顾分析49例低位/超低位直肠癌行L-TME患者的临床资料。49例中L-TME联合低位前切除术(L-TME+LAR)27例,L-TME联合经肛内括约肌切除术(L-TME+ISR)14例,L-TME联合腹会阴切除术(L-TME+APR)8例。结果:全部手术均在腹腔镜下顺利完成,无中转开腹病例,无围手术期死亡病例。术中发生输尿管损伤1例,皮下气肿1例,无严重出血并发症。术后发生吻合口瘘2例,直肠阴道瘘1例,吻合口狭窄2例。结论:L-TME治疗低位/超低位直肠癌是安全、可行的,具有其优越性。掌握正确手术技巧、沿正确解剖间隙进行分离是预防围手术期并发症的主要措施。

胰腺间变性癌二例报告并文献分析

目的分析胰腺间变性癌(ANPCs)临床特征、治疗方法及预后,提高对ANPCs的认识。方法报告我院收治的2例ANPCs患者临床资料。并检索相关文献,总结诊治经验。结果患者1,男,55岁,肿瘤位于胰体尾部,侵犯脾脏、横结肠横部近脾曲、胃后壁至贲门和左肾上腺;行"胰体尾巨大肿瘤、脾脏、部分横结肠、全胃切除术,横结肠端端吻合术,食道空肠Braun吻合术";术后17d死于并发症。患者2,男,79岁,肿瘤位于胰头,肿块堵塞十二指肠乳头,胆总管增粗,未见肿瘤侵犯,肝十二指肠韧带见肿大淋巴结;行"胰头十二指肠切除,Child消化道重建术";术后99 d死于肿瘤复发。2例患者术前根据临床表现均无法明确诊断,经术后病理检查确诊。结论 ANPCs临床表现无特异性,术前确诊困难,主要依据术后病理及免疫组化。手术切除肿瘤是主要治疗手段,但肿瘤发现时多属晚期,手术风险大,术后预后较差。

降钙素原指导下肠梗阻预防性抗生素应用的临床价值

目的:探讨降钙素原指导下肠梗阻预防性抗生素应用的临床价值。方法:观察80例拟行非手术治疗的肠梗阻患者预防性抗生素应用的效果。80例患者在入院后第1、第3、第5天等隔日抽血检查降钙素原及血常规水平,至研究截点。其中40例患者(试验组)在降钙素原正常(<0.5 ng/mL)后停用抗生素。其余40例患者(对照组)依据传统标准停用抗生素。比较两组患者的治愈时间、感染相关并发症与抗生素应用天数。结果:两组患者治愈时间和感染并发症差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者平均用药时间比较,试验组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:降钙素原指导下肠梗阻预防性抗生素应用要优于传统标准抗生素应用。

原发性肝脏肉瘤样癌临床特征及外科治疗

目的:探讨原发性肝脏肉瘤样癌(SHC)的临床特征、外科治疗及预后,提高临床医师对此病的认识。方法:收集我院收治的7例病理证实为SHC患者的临床资料,对其临床症状、影像学表现、手术方法、病理特征及预后进行回顾性分析。结果:SHC患者临床上主要表现为腹痛、腹胀、乏力、食欲下降或无症状;影像学表现不典型,CT表现具有癌及肉瘤双重特征,增强有不同程度强化;7例患者中4例行根治性肿瘤切除,2例姑息性切除,1例单纯癌肿破裂修补;病理镜下见肿瘤明确的癌和肉瘤样双相成分,肉瘤样变区癌细胞形态多样;免疫组织化学染色结果显示,上皮样标志物CK阳性7例、EMA阳性5例、MSA阳性1例、CK7阳性2例、Hep Par-1阳性3例,间叶组织标志物Vimentin阳性6例、DES阳性1例。随访期内2例无瘤存活,2例复发、带瘤存活,3例死亡。结论:SHC是一种极其罕见的恶性肿瘤,是癌的化生变形,无特异性临床表现及影像学特征,细胞病理特征复杂多样,分化较差,诊断主要依据免疫组织化学染色。手术切除肿瘤是主要治疗手段,其对放化疗不敏感,预后极差。

腹腔镜全直肠系膜切除联合经肛内括约肌切除保肛治疗超低位直肠癌

目的 探讨腹腔镜全直肠系膜切除（TME）联合经肛内括约肌切除（ISR）保肛治疗超低位直肠癌的可行性.方法 对13例超低位直肠癌（肿瘤距肛缘2.0～5.0cm）患者采用腹腔镜TME联合经肛ISR治疗.结果 13例患者无中转开腹或改行腹腔镜Miles术,行部分ISR 7例,次全ISR 4例,完全ISR 2例.6例同时行回肠造口术,术后未发生吻合口瘘;7例未行回肠造口术,术后发生吻合口瘘2例,加行回肠造口术及充分引流后痊愈.全组无围手术期死亡,无腹腔出血等并发症,1例患者术后阴茎勃起硬度下降.术后平均随访16个月,无复发及转移.术后早期肛门经常粪污,每日排便3～10次.术后1年控便时间可达5min以上,排便次数减为每日1～4次.绝大多数患者能控便,但内括约肌全切除患者腹泻时仍有粪污.结论 选择合适的的超低位直肠癌,特别是没有侵犯外括约肌的早期患者,采用腹腔镜TME联合经肛ISR是可行的,能体现根治、保肛、微创和经济的优点.回肠造口术能有效预防吻合口瘘的发生.但如何理想地解决早期排便功能障碍仍需进一步研究;肿瘤的复发和转移问题仍需长期随访.

腹腔镜胃旁路术后并发症的观察与护理

胃旁路术用于治疗肥胖已有40多年历史，在治疗肥胖症的同时，White等发现91％合并2型糖尿病的患者治疗同时血糖得到了明显的改善。随着腔镜技术的发展，手术本身的并发症在下降，但并发症发生率仍较高，如出血、吻合口瘘、营养障碍等，影响着患者预后。我院腔镜外科2010年5月～2011年11月共实施腹腔镜胃旁路术（RYGB）28例，我们加强了对术后并发症的观察和护理，取得了满意的效果，无一例护理并发症发生，现将观察护理报告如下。

浅谈腹腔镜外科的临床实习目标与教学方法

探讨通过小讲课、科室讲座、临床查房、观看手术录像、手术模拟操作和参加手术等多种教学手段,提出达到腹腔镜外科临床实习的四个目标:了解腹腔镜外科的发展和特点;掌握常见腹腔镜手术疾病的基本知识;建立微创外科的理念;初步熟悉腹腔镜外科手术的基本技能。

急性胆道系统感染围手术期降钙素原指导下抗生素应用的临床价值

目的探讨急性胆道感染围手术期降钙素原指导下抗生素应用的临床价值。方法观察与分析120例拟行手术治疗的急性胆道感染患者围手术期抗生素应用情况,其中60例患者(试验组)在入院后第1、3、5天的隔日抽血化验降钙素原及血常规水平,至研究截点。在降钙素原正常(<0.5 ng/mL)时,停用抗生素;其余60例患者依据传统标准停用抗生素。比较两组患者治愈时间、感染相关并发症与抗生素应用天数。结果两组患者治愈时间和感染并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。两组患者平均用药时间比较,试验组明显低于对照组(P<0.001)。结论急性胆道感染围手术期降钙素原指导下抗生素应用要优于传统标准抗生素应用。