超声引导下经皮腔内血管成形术与切除重建术治疗复杂性内瘘狭窄效果对比分析研究

目的:探讨并比较超声引导下经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)和传统切除重建手术在血透患者动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)非单纯吻合口处狭窄诊治中的疗效及影响因素。方法:回顾性分析在2017年01月-2020年06月期间南京明基医院因非单纯吻合口处狭窄造成动静脉内瘘功能不良而行PTA治疗或切除重建手术共263例患者临床与随访资料。通过统计学方法分析两种手术方式解除内瘘狭窄的效果。结果:患者中PTA组(研究组)205例次,切除重建组(对照组)58例次。两组患者的一般资料比较内瘘狭窄类型、狭窄数量、内瘘功能不良表现差异存在统计学意义(P<0.05),其余指标差异无统计学意义(P>0.05)。PTA患者的初级通畅率在术后12个月、术后24个月均低于切除重建手术患者(P<0.05)。PTA组患者的次级通畅率在术后24个月高于切除重建手术患者(P<0.05)。Ⅰ+Ⅱ+Ⅳ型狭窄、3处及以上狭窄是初级通畅的危险因素,Ⅰ+Ⅱ+Ⅳ型狭窄、3处及以上狭窄也是次级通畅的危险因素,PTA手术是次级通畅的保护因素(P<0.05)。结论:非单纯吻合口处狭窄病例,超声引导下PTA术和切除重建术均有可靠的开通率,PTA术后狭窄复发率高于切除重建组(P<0.05),但能够延缓内瘘废弃从而保护血管资源(P<0.05)。

红细胞分布宽度与血液透析低血压相关性探索

目的研究红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)与透析相关性低血压(intradialytic hypotension,IDH)之间的关系。方法选取2017年1月1日～2018年6月1日南京医科大学附属明基医院血液透析中心行维持性血液透析患者238例作为研究对象,根据透析期间是否发生IDH分为观察组(50例)和对照组(188例)。记录2组患者低血压发生事件和RDW,采用独立样本t检验探讨IDH和RDW、血红蛋白、年龄、性别、总胆固醇、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、血磷、血钙、甲状旁腺激素等之间的关系。采用多因素Logistic回归分析IDH的独立影响因素。绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线),评价RDW对IDH的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。结果观察组和对照组在性别(t=10.024,P=0.002)、年龄(t=4.875,P<0.001)、RDW(t=5.673,P<0.000)、总胆固醇(t=3.065,P=0.002)、LDL(t=2.787,P=0.006)方面,2组存在统计学差异。纠正IDH后,RDW下降,较纠正前有统计学意义(t=5.805,P<0.001)。ROC曲线显示,曲线下面积AUC=0.869,95%置信区间为0.791～0.926,OR=1.249,具有较好的预测价值。结论 RDW升高是IDH的重要危险因素,具有较好的预测价值。

对比剂肾病研究及预防进展

自1955年Alwall等报道首例对比剂肾病（contrast-induced nephropathy,CIN）以来,随着影像放射检查诊断技术的进步和介入治疗手段的增多,血管内对比剂（contrastmedia,CM）的应用与日俱增,发生CIN的患者也随之增多.尽管近年来医疗安全受到高度重视,CIN依然成为继重大手术后肾损害、药源性肾损害之后的院内获得性急性肾损伤的第三大原因.

经皮腔内血管成形术与手术治疗血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄的临床效果比较

目的动静脉内瘘(AVF)狭窄发生率高,选择外科手术会造成患者血管资源耗竭,而经皮腔内血管成形术(PTA)可以保留可供造瘘的血管资源,但选择PTA或外科手术尚无更明确的界定。文中通过比较PTA和内瘘切除重建手术治疗血液透析患者自体AVF狭窄的疗效,旨在寻找合适的治疗方式。方法回顾性分析2015年1月1日至2017年3月30日南京明基医院肾内科血液净化中心尿毒症维持性血液透析自体AVF狭窄的46例患者。包括行经皮腔内血管成形术者为PTA组(22例),内瘘切除重建手术者为手术组(24例)。比较2组临床一般情况,术后6个月通畅率,总体通畅时间,以及手术不良反应。结果 PTA组内瘘血管狭窄个数较手术组增多[(2.78±1.43)vs(1.67±0.71)个],差异有统计学意义(P<0.05)。2组的6个月通畅率差异无统计学意义(P=0.828)。PTA组内瘘血管共狭窄57处,其中吻合口12处狭窄(21.05%),狭窄程度平均为79.3%;内瘘静脉流出道43处狭窄(75.44%),平均狭窄程度为84.26%。PTA组3例患者发生肱动脉穿刺部位血肿,未予特殊处理,自行吸收痊愈。手术组1例术中发生轻度渗血,处理后好转;术后4例有术侧手背轻度肿胀,逐渐好转;2组不良反应例数差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于3处及3处以上的多处狭窄优先选择PTA治疗,通畅率相当的同时可以更好的保留血管资源。

硫化氢通过减轻肾小管上皮细胞凋亡改善糖尿病肾病

目的研究H2S在糖尿病肾病中的作用及探讨其可能的机制。方法给予C57BL/6J小鼠STZ(50 mg/kg×4 d)腹腔注射和高脂饮食制备糖尿病模型,将造模成功小鼠分两组:STZ+GYY 4137组(H2S组)给予20 mg/kg GYY 4137腹腔注射,STZ+生理盐水组(DKD组)给予等量生理盐水腹腔注射。另外取正常C57BL/6J小鼠作为正常对照组,给予等量生理盐水腹腔注射。连续注射12周后,观察各组小鼠24 h尿白蛋白情况、肾组织形态学改变以及肾组织细胞凋亡情况。给予小鼠近端肾小管上皮细胞高糖(25 mmol/L)刺激并H2S预孵,观察细胞凋亡情况。结果DKD组小鼠24 h尿白蛋白较正常对照组增加,H2S治疗后小鼠尿白蛋白减少;DKD组小鼠肾小球系膜增殖,H2S治疗后小鼠肾小球系膜增殖改善;DKD组小鼠肾组织凋亡增加,H2S治疗后小鼠肾组织细胞凋亡减少;H2S产生酶胱硫醚β合成酶、胱硫醚β裂解酶、3-巯基丙酮酸转硫酶在肾脏表达,其中糖尿病小鼠仅胱硫醚β合成酶减少,胱硫醚β裂解酶、3-巯基丙酮酸转硫酶无改变。近端小管上皮细胞在高糖刺激下cleaved-caspase-3增加,H2S预孵降低cleaved-caspase-3的表达,改善细胞凋亡。结论H2S治疗能够降低糖尿病小鼠尿白蛋白,减轻肾小球系膜增殖,机制可能是通过降低caspase-3活性从而减轻高糖诱导的肾小管上皮细胞凋亡。

缺血性肾脏病合并急性肠系膜缺血病例报道

随着动脉粥样硬化发生率的上升,缺血性肾脏病发生率也逐渐增加,但由于临床表现不明显,且诊断金标准是有创的肾动脉造影,故临床很容易漏诊,最终会导致肾功能进行性损害甚至终末期肾脏病。急性肠系膜缺血临床少见且凶险,包括动脉栓塞、动脉血栓形成、静脉血栓形成和非闭塞性肠系膜局部缺血四种类型,种类繁多,并且缺乏特异性的实验室检查,造成诊断的困难。缺血性肾脏病合并急性肠系膜缺血最后死于心肌梗死的病例,临床少见,预后极差。本文就此类病例进行报道以防漏诊和误诊。

造影剂早期肾损伤的诊断及水化治疗的防护作用

目的探讨尿中性粒细胞明胶酶载脂蛋白（NGAL）和肾损伤分子1（KIM-1）在造影剂早期肾损伤中的诊断价值，评估水化治疗对造影剂肾病（CIN）的预防作用。方法选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者120例，随机分为水化治疗组（60例）和对照组（60例）。水化治疗组PCI术前6h给予静脉补液至术后12h。采用自动生化仪分别检测定患者术前（TO）、术后12h（T1）、24h（T2）、48h（T3）、72h（T4）的血Scr、BUN、血浆胱抑素c（Cys—C）及尿微量白蛋白（mAlb）变化，ELISA法检测尿NGAL和KIM-1水平。结果（1）120例受试者中有87例患者PCI术后12h出现尿NGAL／Cr和KIM-1／Cr升高至基线值的两倍以上，发生CIN8例（6．67％），其中水化治疗组1例（1．7％），对照组7例（11．7％），两组比较差异有统计学意义（P〈O．05）。（2）两组患者血BUN、Scr、mAlb／Cr、Cys．C、GFR的差异无统计学意义（均P〉0．05）。（3）两组患者尿NGAL、KIM-1水平均于术后12h升高。水化治疗组术后72h基本回落至术前水平，与对照组比较差异有统计学意义（P〈0．01）。（4）两组患者PCI术后12hNGAL／Cr、KIM-1／Cr的ROC曲线下面积（AUC）分别为0．931、0．811，组间比较差异有统计学意义（均P〈0．05）。结论NGAL和KIM-1是诊断造影剂早期。肾损伤敏感且特异性较高的指标。水化治疗可预防造影剂肾病的发生。

尿a1-MG和NAG在造影剂早期肾损伤中的应用及水化防治作用探讨

目的 探讨水化治疗对行冠状动脉介入术（PCI）患者造影剂肾病（contrast induced nephropathy,CIN）的防治作用,了解CIN临床发病率,探究早期CIN肾损害部位及敏感检测指标.方法 选择120例接受PCI治疗的患者,随机分为水化治疗组（60例）与对照组（60例）.水化治疗组患者在PCI术前6h起开始静脉补液至PCI术后12h.对照组患者确保正常饮食及饮水.两组患者分别于术前、术后第1d、第2d、第3d测定血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及血浆胱抑素C（Cys-C）,留取尿标本检测尿微量白蛋白（mAlb）、尿a1-微球蛋白（a1-MG）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）.结果 与术前比较,术后第1dNAG和a1-MG显著升高（P＜0.01）,术后第2d尿渗透压和GFR（MDRD公式计算）降低（P＜0.05）.术后第2d与术后第1d比较,NAG和a1-MG均降低（P＜0.05）;术后第3d渗透压和GFR（MDRD公式计算）较术前无明显变化（P＞0.05）.水化治疗组：术后第1d与术前比较,NAG和a1-MG显著升高（P＜0.01）,术后第2d渗透压、GFR（MDRD公式计算）无明显变化（P＞0.05）.术后第2d与术后第1d比较,NAG和a1-MG均降低（P＜0.05）且与术前基线比较差异无统计学意义（P＞0.05）;渗透压和GFR（MDRD公式计算）无明显变化（P＞0.05）.两组间：对照组术后第1d与水化治疗组术后第1d相比,NAG和a1-MG升高明显,差异有统计学意义（P＜0.05）;术后第2d NAG和a1-MG的升高仍有统计学差异（P＜0.05）.两组间渗透压和GFR（MDRD公式计算）差异无统计学意义（P＞0.05）.结论 ①NAG和a1-MG是早期发现CIN的可靠指标;②造影剂（CM）首先造成肾小管损害;③水化治疗对防治早期造影剂肾损害效果明显,可能有利于损伤肾小管功能早期恢复;④基础肾功能不全和/或伴有2型糖尿病、高血压病的患者CIN的发生率明显升高;⑤使用GFR（MDRD公式计算）估算肾小球率过滤,能达到评估肾小球滤过功能,但早期发现CIN的作用有限.血浆胱抑素C（Cys-C）早期检测效果有限.

尿a1-MG和NAG在造影剂早期肾损伤中的应用及水化防治作用探讨

目的 探讨水化治疗对行冠状动脉介入术（PCI）患者造影剂肾病（contrast induced nephropathy,CIN）的防治作用,了解CIN临床发病率,探究早期CIN肾损害部位及敏感检测指标.方法 选择120例接受PCI治疗的患者,随机分为水化治疗组（60例）与对照组（60例）.水化治疗组患者在PCI术前6h起开始静脉补液至PCI术后12 h.对照组患者确保正常饮食及饮水.两组患者分别于术前、术后第1d、第2d、第3d测定血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及血浆胱抑素C（Cys-C）,留取尿标本检测尿微量白蛋白（mAlb）、尿a1-微球蛋白（a1-MG）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）.结果 对照组：与术前比较,术后第1 dNAG和a1-MG显著升高（P＜0.01）,术后第2d尿渗透压和GFR（MDRD公式计算）降低（P＜0.05）.术后第2d与术后第1d比较,NAG和a1-MG均降低（P＜0.05）;术后第3天渗透压和GFR（MDRD公式计算）较术前无明显变化（P＞0.05）.水化治疗组：术后第1d与术前比较,NAG和a1-MG显著升高（P＜0.01）,术后第2d渗透压、GFR（MDRD公式计算）无明显变化（P＞0.05）.术后第2d与术后第1d比较,NAG和a1-MG均降低（P＜0.05）且与术前基线比较差异无统计学意义（P＞0.05）;渗透压和GFR（MDRD公式计算）无明显变化（P＞0.05）.两组间：对照组术后第1d与水化治疗组术后第1d相比,NAG和a1-MG升高明显,差异有统计学意义（P＜0.05）;术后第2dNAG和a1-MG的升高仍有统计学差异（P＜0.05）.两组间渗透压和GFR（MDRD公式计算）差异无统计学意义（P＞0.05）.结论 ①NAG和a1-MG是早期发现CIN的可靠指标;②造影剂（CM）首先造成肾小管损害;③水化治疗对防治早期造影剂肾损害效果明显,可能有利于损伤肾小管功能早期恢复;④基础肾功能不全和/或伴有2型糖尿病、高血压病的患者CIN的发生率明显升高;⑤使用GFR（MDRD公式计算）估算肾小球滤过率,能达到评估肾小球滤过功能,但早期发现CIN的作用有限.血浆胱抑素C（Cys-C）早期检测效果有限.

造影剂早期肾损伤的诊断及水化治疗的防护作用

该文探讨尿中性粒细胞明胶酶载脂蛋白（neutrophilgelatinaseap01ipoprotein，NGAL）和肾损伤分子1（kidneyinjurymolecule-1，KIM-1）在造影剂早期肾损伤中的诊断价值，评估水化治疗对造影剂肾病（con—trast—inducednephropathy，CIN）的预防作用。