临床病例讨论在教学实践中的应用和探讨

随着人类社会的进步和科技发展,环境污染等问题使得疾病也呈现出多样化、复杂化的特点,这对现代化医学人才提出了更高的要求,传统的医学教育模式已很难适应现今的医疗大环境,面对病例变化的复杂性和多样性,对临床教学的要求也越来越高,“病例讨论”教学法应运而生。“病例讨论”教学模式强调在临床医学教学中以“病例”为主体,更加注重发挥学生和医生的自主性和参与性进行病例的讨论和钻研,进而进行明确的鉴别诊断和有效诊断,最终提出针对临床疾病的最优治疗方案。文章主要通过病例讨论教学在心胸外科实习医生的应用实践中,介绍了其重要性,具体实践流程,应用前景及教学成效,探讨临床病例讨论在实际教学应用中的经验和体会。

依达拉奉对单一瓣膜置换患者心肌的保护作用

目的:探讨依达拉奉(edaravone,MCI-186)对行单一瓣膜置换手术患者心肌的保护作用。方法:32例风湿性心脏病患者随机分为两组,MCI-186组17例,对照组15例。依达拉奉组接受MCI-186 0.5 mg/kg在主动脉开放前10 min一次性加入体外循环机静脉储血罐中,对照组不接受MCI-186。分别于术前、主动脉开放后8,16,72 h测量血清肌酸激酶同功酶(creatine kinase Mbmass,CK-MB)、肌红蛋白(myoglobin,Myo)、心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI),于术前、主动脉开放后4,8,16,24 h测量血浆丙二醛(malonaldehyde,MDA)水平。记录复跳和术后48 h正性肌力药物应用情况。结果:①CK-MB,cTnI在主动脉开放后8 h,Myo在主动脉开放后16 h最高;组间比较CK-MB,Myo,cTnI在主动脉开放后8 h,16 h依达拉奉组均低于对照组(P<0.01)。②MDA在主动脉开放后各时点均升高,依达拉奉组在开放后各时点均低于对照组(P<0.01)。③主动脉开放后心脏自动复跳率依达拉奉组高于对照组。术后48 h多巴胺平均最大剂量依达拉奉组少于对照组(P<0.05)。结论:在再灌注前,及时给予依达拉奉可减少MDA的产生,减轻心肌缺血再灌注损伤。

依达拉奉对瓣膜置换术后患者血流动力学及肝肾功能的影响

目的:探讨依达拉奉(edaravone,MCI-186)对瓣膜置换术后患者血流动力学以及肝、肾功能的影响。方法:40例风湿性心脏病行瓣膜置换术的患者随机分为两组,试药组20例,对照组20例。试药组接受MCI-186 0.5 mg/kg在主动脉开放前10 min一次性加入体外循环机静脉储血罐中,对照组不接受MCI-186。分别于术前、主动脉开放后2、8和24 h用Swan-Gans漂浮导管监测血流动力学指标,于术前、主动脉开放后8、16和72 h测量血清总胆红素(TBIL)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr),记录术后正性肌力药物的应用情况。结果:①平均动脉压(MAP)、心率(HR)和肺动脉楔压(PAWP)组间比较均无统计学差异;心排指数(CI)在各组中随时间升高,在主动脉开放后8 h试药组高于对照组(P<0.05),且在2 h、24 h更显著(P<0.01);心脏每搏指数(SVI)、左心室做功指数(LVSWI)在主动脉开放后24 h试药组高于对照组(P<0.05)。②TBIL、AST、ALT、BUN、Cr组间比较均无统计学差异,且各组中BUN、Cr均在正常范围,TBIL、AST、ALT在主动脉开放后72 h亦恢复正常。试药组术后48 h多巴胺平均最大剂量少于C组(P<0.05)。结论:MCI-186能促进瓣膜置换术后患者血流动力学的恢复,改善左室功能,增加心排指数和左室做功指数,对患者肝、肾功能未见明显影响。

心脏黏液瘤25例外科治疗体会

心脏黏液瘤为心脏最常见的良性肿瘤，黏液瘤占心脏良性肿瘤的94.1%，位于左心房者多见。我们对25例心脏黏液瘤患者的手术方式及疗效进行分析。

DICER基因多态性与食管癌淋巴结转移危险因素的关系

目的探讨中国汉族人群中DICER基因rs3742330多态性与食管癌淋巴结转移危险因素的关系。方法采用以医院为基础的病例-病例研究方法,采用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(MAL-DI-TOF MS)技术分析85例有淋巴结转移的食管癌和270例无淋巴结转移的食管癌DICER基因rs3742330基因多态性,计算各种基因型与食管癌淋巴结转移的发生风险及其95%可信区间。结果 DICER rs3742330 A>G多态三种基因型AA、AG、GG在食管癌淋巴结转移组的频率分别为31.76%、61.18%、7.06%,在无淋巴结转移组的频率分别为34.44%、48.15%、17.41%,与携带DICERrs3742330 AA基因型的个体相比较,DICER rs3742330 GG基因型显著减少食管癌淋巴结转移发生的危险。结论 DICER rs3742330 A>G基因多态性可能是食管癌淋巴结转移的保护性因素。

经胃黏膜下层食管胃黏膜单层吻合法的抗返流作用研究

目的探讨经胃黏膜下层食管胃黏膜单层吻合的抗返流作用。方法 412例食管下段癌、贲门癌患者,按肿瘤根治要求切除,残胃残端予以闭合器关闭,胃体部大弯侧作黏膜下隧道,长3.0 cm,宽3.0 cm;游离食管末端黏膜层,食管黏膜穿入胃壁隧道内与胃黏膜层吻合,食管肌层与隧道入口处胃壁浆肌层间断缝合,隧道出口胃壁浆肌层切口间断缝合关闭隧道。结果无吻合口瘘、吻合口狭窄发生,2例有少量反酸,其中68例患者行纤维胃镜检查:吻合口上3～4 cm处食管呈关闭状态,黏膜无充血水肿及糜烂,血管纹理清晰。食管黏膜活检按Menin氏标准分级:0、Ⅰ、Ⅱ级分别有10例(14.7%)、47例(69.1%)和11例(16.2%),无Ⅲ级病例。食管液pH值测定,pH值为6.5、7.0、7.5分别有13例(19.1%)、46例(67.7%)和9例(13.2%)。结论经胃黏膜下层食管胃黏膜单层吻合适于病变小的食管癌、贲门癌患者,具有良好地抗返流作用。

床旁教学在规范化培训中的运用和反思

床旁教学是传统临床医学教学的基本模式,这种模式的大体情形是:年轻医生(包括住院医师、实习和见习、规培医生等)围绕在病床前,在带教老师的带领下仔细询问病人病史,认真检查物理体征和体格检查等,引导出重要的生理、病理反射,最后根据采集的病史、物理体征和实验室检查结果,在老师引导下分析推断出可能的疾病诊断,进一步制定出治疗方案和措施的教学方法。

食管破裂与穿孔23例临床分析

目的:为了总结食管破裂与穿孔的治疗经验。方法:对23例食管破裂与穿孔患者临床资料进行回顾分析。结果:1例(4.3%)手术行食管切患者术后1周内死于多器官功能衰竭,22例患者均治愈出院。手术并发症为:1例呼吸衰竭,1例肺部感染,1例食管破裂修补后仍有残余瘘,经胸腔引流后治愈。结论:食管破裂与穿孔的治疗方式,应根据破口的大小,胸腔的污染程度而定;破口大,胸腔污染重的患者,予手术治疗;破口小,污染轻的患者,予以非手术治疗。

CASP8基因多态性与食管鳞癌淋巴结转移易感性的关系

目的探讨天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶8（cAsP8） rs1035142G〉T基因多态性与食管鳞癌淋巴结转移易感性的关系。方法应用sNPscan“高通量基因分型技术检测食管鳞癌淋巴结转移组85例和无淋巴结转移组270例患者cAsP8 rs1035142 G〉T基因多态性，并计算各种基因型的淋巴结转移风险（以D兄表示）及其95％可信区间（c，）。结果cAsP8 rs1035142G〉T三种基因型GG、CT、TT在淋巴结转移组和无淋巴结转移组的频率分布无统计学差异（P=0．123）。多因素Logistic回归发现，在调整了年龄、性别、吸烟及饮酒状况后，携带GT基因型的个体淋巴结转移风险比携带GG基因型的个体显著增加（调整OR=1．77，95％CI=1．02～3．09，P=0．04）。结论cAsP8 rs1035142GT基因型可能是食管鳞癌淋巴结转移的易感因素。

氧自由基、钙超载与心肌缺血再灌注损伤

近年来，随着心血管外科的蓬勃发展，心肌缺血再灌注损伤日益受到国内外研究人员的关注。McCord认为心肌缺血再灌注损伤是开心手术后，出现低心排的主要原因。造成心脏损伤的原因，除手术本身外，主要是心肌缺血再灌注后，大量氧自由基的产生和钙内流增加。下面就氧自由基、钙（Ca^2＋）超载在心肌缺血再灌注损伤中的作用和两者关系作一综述，以供临床和实验中心肌保护研究作一参考。

Mimics软件系统行三维重建指导胸腔镜下解剖性肺段切除术的临床应用分析

目的探讨Mimics软件系统行三维计算机断层扫描支气管血管成像(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography,3D-CTBA)指导胸腔镜下解剖性肺段切除术的临床效果。方法回顾性纳入2020年6月—2022年12月在江苏大学附属人民医院胸外科行胸腔镜肺段切除术患者,术前用交互式医学图像控制系统(Materiaise’s interactive medical image control system,Mimics)制作3D-CTBA的患者纳入观察组,未行3D-CTBA患者纳入对照组,比较两组患者的临床资料。结果共纳入59例患者,其中男29例、女30例,年龄25~79岁。观察组37例,对照组22例。观察组在手术时间[(163.0±48.7)min vs.(188.8±43.0)min,P=0.044]、术中出血量[10.0(10.0,20.0)mL vs.20.0(20.0,35.0)mL,P<0.001]以及术前穿刺定位率(5.4%vs.31.8%,P=0.019)优于对照组,差异有统计学意义。而胸腔引流管放置时间、胸腔引流量、术中闭合器钉仓使用个数、术后住院时间、术后肺漏气发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于需行解剖性肺段切除的患者,术前使用Mimics软件制作3D-CTBA有助于准确辨识肺动静脉解剖,缩短手术时间,减少术中出血量,有助于术前判断结节所在位置,减少术前有创定位,减轻患者痛苦,值得临床推广。

PBL教学法在心胸外科教学中的应用与探索

运用PBL教学法结合心胸外科传统的临床教学模式进行实践和探索,以促进心胸外科日常教学、实习生见习、学员规范化培训等教学工作的开展。通过发挥PBL教学法优势,提高临床学生发现病症、探索病因、诊断疾病、鉴别与治疗疾病的能力,增强医学生的学习信心和水平,促进实现教、学、思、践相结合,真正做到教学相长,为医学人才培养提供一些理论与实践经验。

主动脉瘤外科综合治疗

目的总结主动脉瘤外科综合治疗经验。方法主动脉瘤92例(马方综合征7例,DebaKey夹层动脉瘤85例),实施了主动脉半弓或全弓置换和/或腔内支架植入术。结果本组85例治愈,术后早期死亡7例(死亡率7.6%)。77例随访5个月～16年2个月,除1例并发截瘫者术后1年半因褥疮伴感染死亡,其余心功能(NYHA)恢复至Ⅰ级50例,Ⅱ级21例,Ⅲ级5例。结论根据病变部位、程度,包括导管植入支架、杂交手术等综合治疗可以简化手术操作,提高手术安全性,降低主动脉瘤病死率。深低温停循环经上腔静脉逆行灌注是一种简便可行有效的脑保护方法。

风湿性心脏病与非风湿性心脏病患者三尖瓣置换的病例对照研究

目的分析三尖瓣置换患者的流行病学特征、治疗及随访情况,探讨提高三尖瓣置换疗效的策略。方法回顾性分析2009年8月至2016年10月20例在我院行三尖瓣置换患者的临床资料。男4例、女16例,年龄31~73(54.4±2.2)岁。根据病因学分为风湿性心脏病组(14例)及非风湿性心脏病组(6例),比较两组患者术前情况、治疗方法、治疗结果及随访情况的差异。结果本组围手术期死亡3例,住院病死率15.0%。死亡原因均为多器官功能衰竭。术后对17例出院患者进行了随访,随访率100.0%,随访时间1~84个月,随访期间共有2例死亡。风湿性疾病组与非风湿性疾病组术前存在心房颤动/心房扑动心律(P=0.001)、术前有心脏手术史(P=0.017)、手术中是否进行主动脉阻断(P=0.032)差异有统计学意义。结论尽管风险较大,三尖瓣置换仍是针对器质性三尖瓣病变的有效手段,但需严格掌握手术指征及手术时机。风湿性三尖瓣疾病具有更多的危险因素,尤其是既往有左心瓣膜手术史继发三尖瓣关闭不全的患者。

1例扩张型心肌病合并Stanford A型主动脉夹层的外科治疗

患者男，60岁，体质量65 kg。2014年1月突然出现活动后胸闷、心悸，休息后缓解，自此后症状反复发作并逐步加重。入院前步行20米即感胸闷、气促、乏力，夜间不能平卧并伴双下肢水肿。入院后胸部X线检查示心胸比例0.70，呈普大型，两肺纹增多，主动脉迂曲，上纵隔影增宽（图1）。超声心动图示主动脉直径69 mm，室间隔厚11 mm，左心室后壁厚11 mm，左心室舒张末期内径77 mm，左心室收缩期内径69 mm，左心室射血分数（EF）0.22，短轴缩短分数（FS）0.11，主动脉瓣回声增强伴中度反流，二、三尖瓣中、轻度反流，心包腔少量积液，主动脉全程增宽，主动脉根部、升主动脉及主动脉弓内均探及飘动内膜回声，将管腔分为真假两腔。 CTA显示升主动脉夹层，累及主动脉弓、无名动脉及左锁骨下动脉，左颈总动脉闭塞（图2）。右心导管监测肺血管阻力5.5 wood。肝肾功能中、轻度受损，经治疗后基本恢复。术前诊断：扩张型心肌病、Stanford A 型主动脉夹层，心功能Ⅳ级。拟行全心脏、升主动脉及主动脉弓移植、降主动脉支架置入手术。

EGF基因rs11568848和rs11568849位点突变型与食管癌的关联研究

[目的]检测人血液中表皮生长因子EGF基因(epidermal growth factor gene,EGF)rs11568848和rs11568849位点多态性与食管癌的关联。[方法]应用病例对照研究,基因多态性分析采用Snapshot法对DNA形态进行测序,数据分析运用SPSS软件进行分析研究因素与食管癌罹患的关联。[结果]rs11568848位点GT基因型、rs11568849位点纯合型突变CC基因型频率分布在病例组和对照组差异有统计学意义(P<0.001)。携带rs11568848GT杂合突变型是增加食管癌发生的危险因素;rs11568849纯合突变型CC是可能降低食管癌罹患风险的保护因素。[结论]EGF基因rs11568848位点GT杂合突变型、男性、吸烟、饮酒、文化程度初中以下和具有热烫饮食习惯是罹患食管癌的危险因素;rs11568849位点纯合型突变CC型是降低食管癌罹患风险的保护因素。