免疫缺陷人群新型冠状病毒感染诊治策略中国专家共识(2023.V2版)

自2019年年底以来,新型冠状病毒(以下简称新冠病毒)感染席卷全球,给人类社会带来极大危害,卫生经济负担显著增加。奥密克戎变异株由于传染性更强、传播力更快、再感染率更高,现已取代德尔塔变异株成为我国境外输入和本土疫情的主要流行株。我国《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》中强调“强化重点人群保护”,其中就包括数量越来越多的免疫缺陷人群。此类人群罹患新冠病毒感染后重症发生率高、病死率高,属于重型/危重型高危人群;而且由于基础疾病的存在,此类人群长期服用免疫抑制剂等相关药物,抗新冠病毒的治疗药物与原有药物之间复杂的相互作用,给新冠病毒感染后的治疗带来极大挑战。目前,尚缺乏可供参考的针对免疫缺陷人群新冠病毒感染诊疗的相关指南或共识。因此,广州呼吸健康研究院、国家呼吸医学中心组织国内多学科(呼吸与危重症医学科、器官移植科、风湿免疫科、血液科、感染科、重症医学科等)专家,基于循证医学证据,经过多次讨论,总结出13条建议供同行参考,以期为该类特殊人群的诊治策略提供理论和实践参考。

手绘画图导航引导经支气管镜肺活检的学习曲线分析

目的 探讨手绘画图导航引导经支气管镜肺活检的学习曲线。方法 纳入2022年6—10月于广州医科大学附属第一医院呼吸内镜中心进修且具备常规支气管镜操作经验的12名进修医师作为研究对象,分为超声对照组(单纯超声)和手绘画图组(画图导航+超声),各6名。采用累积和分析法(cumulative sum analysis,CUSUM)的方法对6名位进修医师分别完成15次手绘画图导航引导经支气管镜肺活检操作的学习曲线进行分析,对CUSUM曲线进行曲线拟合。结果12名进修医师共对126例肺外周结节患者进行活检操作(超声对照组36例,手绘画图组90例),两组患者的性别、年龄、病灶部位、病灶大小、操作成功率和术中并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。与超声对照组相比,手绘画图组操作者的信心评分更高[(3.20±0.69)分vs.(2.86±0.80)分,P=0.019],气管镜操作时间更短[(363.89±117.64) s vs.(470.64±91.44) s,(P<0.001)]。经气管镜活检时间变化趋势图显示随画图导航操作例数的增加而呈下降趋势。学习曲线(系数R2为0.741)拟合模型显示,经过约8例画图导航引导气道镜操作后,操作时间CUSUM值穿过0点,分为学习提升阶段和熟练掌握阶段。与提升阶段相比,熟练阶段的操作时间明显缩短[(278.33±57.07) s vs.(461.67±89.14) s,(P<0.001)],画图时间减少[(3.35±1.50)s vs.(4.38±1.83) s,(P=0.004)],自信心评分明显增加[(3.40±0.61)分vs.(2.98±0.72)分,(P=0.003)]。结论 建立学习曲线指导画图支气管导航引导经支气管镜肺活检的技能培训安全、可行、有效,经过理论和操作培训以及8次实践操作后进入熟练掌握期,学员可独立熟练完成该项临床操作。

新型冠状病毒感染疫情对慢性阻塞性肺疾病患者急性加重频率的影响研究

背景呼吸道病毒感染是慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)急性加重的重要诱因。新型冠状病毒感染(COVID-19)疫情发生后,我国采取一系列防疫措施,旨在切断COVID-19传播链。已有多项研究表明,在COVID-19流行期间,慢阻肺患者急性加重住院的频率有所下降,但防疫措施对慢阻肺急性加重频率影响的研究相对缺乏。目的探究COVID-19疫情背景对未就诊和已就诊慢阻肺患者急性加重频率的影响。方法研究对象来自广州医科大学附属第一医院慢阻肺随访队列,该队列从2016年初开始招募患者,每3个月访视1次,收集人口学信息和临床资料。选取队列中随访时间窗在2017年6—8月(Ⅰ组)、2018年6—8月(Ⅱ组)、2019年6—8月(Ⅲ组)、2020年6—8月(Ⅳ组)患者作为本研究对象。分别收集Ⅰ组患者2016年10月至2017年5月、Ⅱ组患者2017年10月至2018年5月、Ⅲ组患者2018年10月至2019年5月、Ⅳ组患者2019年10月至2020年5月的急性加重频率和性别、年龄、症状评分等基本临床资料。Ⅳ组患者2019年10月至2020年1月为COVID-19疫情前数据,2020年2—5月为COVID-19疫情后数据。分别比较Ⅳ组患者与Ⅰ~Ⅲ组患者同期急性加重频率的差异,分析慢阻肺患者急性加重频率在COVID-19疫情前后的变化。结果慢阻肺患者Ⅰ组共162例、Ⅱ组共157例、Ⅲ组共167例、Ⅳ组共159例。Ⅰ组、Ⅱ组患者在2—5月急性加重频率比10月至次年1月高(P_(Ⅰ)=0.013,P_(Ⅱ)=0.016);Ⅳ组患者10月至次年1月急性加重频率高于2—5月(P=0.001);Ⅳ组患者10—12月的每月急性加重总频率与Ⅰ~Ⅲ组同期相比,差异无统计学意义(P>0.05);Ⅳ组2—4月的每月急性加重总频率低于Ⅰ~Ⅲ组(P<0.001)。Ⅳ组患者每月的急性加重未就诊频率与Ⅰ~Ⅲ组同期比较,差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅳ组患者10—12月每月急性加重已就诊频率与Ⅰ~Ⅲ组同期相比,差异无统计学意义(P>0.05),而2—4月每月急性加重已就诊频率低于Ⅰ~Ⅲ组(P<0.05)。结论COVID-19防控措施对降低慢阻肺急性加重的频率起着积极的作用,提示慢阻肺患者即使疫情过后也应减少聚集活动,保持社交距离,外出戴口罩,勤洗手。

豚草花粉-屋尘螨混合抗原诱导比格犬哮喘的探索性研究

目的 本研究探索建立症状明显,稳定高效的比格犬哮喘模型。方法 将屋尘螨抗原与豚草花粉抗原配制成单一或混合抗原工作液。健康比格犬在出生后24 h内和第1、4、8周注射混合抗原致敏,第1~12周每天(每日雾化组)或每周2次(间断雾化组)雾化吸入豚草花粉抗原或混合抗原进行激发,第13周起每周1次雾化吸入豚草花粉抗原至第36周。在第36周和第48周进行气道反应性检测、肺泡灌洗液白细胞分类检测和病理分析考察哮喘造模效果。结果 第36周每日雾化组和间断雾化组比格犬气道均出现中性粒细胞炎症、嗜酸性粒细胞炎症和气道高反应性。第48周每日雾化组和间断雾化组的气道嗜酸性粒细胞炎症和每日雾化组的气道高反应性症状仍持续存在。两组比格犬均出现哮喘相关气道重塑现象。结论 使用豚草花粉抗原和屋尘螨抗原的混合抗原对新生犬进行致敏和激发,并加大吸入激发频次,可以建立比格犬哮喘模型。

经纤维支气管镜局部注射药物治疗肿瘤引起的大气道阻塞

目的 观察经纤维支气管镜 (纤支镜 )局部注射抑瘤仙 (对邻甲苯磺酰胺类化合物 ,为致肿瘤坏死物质 )治疗大气道肺癌的疗效及毒副作用。方法 2 2例中晚期大气道肿瘤患者 ,经纤支镜在肿瘤局部多点注入抑瘤仙 2～ 3ml,如有坏死组织钳取后再注射 ,每周 2次。结果 注药后 2～ 4d肿瘤局部变白、变黑 ,与周围正常组织分界清楚 ,易钳取且出血不多 ,病理检查为坏死组织。经 4～ 16次、平均 (6 5± 2 5 )次治疗后 ,气道阻塞完全缓解 7例 (3 2 % ) ,部分缓解 12例 (5 4% ) ,有效率 86%。注药后部分患者有轻度的疲乏、嗜睡、食欲下降。 1例右主支气管完全堵塞的患者第二次注药时出现严重呼吸困难 ,插管通气 3d后缓解。可能与基础肺功能差、药物刺激、患者较敏感有关。结论 此方法对大气道肺癌疗效较好 ,起效快 ,选择性高 。

无创正压通气联合镇静剂和(或)纤维支气管镜吸痰治疗老年肺心病并肺性脑病

目的 探讨无创正压通气 (NPPV)联合镇静剂和 (或 )纤维支气管镜 (纤支镜 )吸痰治疗老年肺心病并肺性脑病患者的疗效和安全性。方法 实验组 1 9例 ,男 1 2例 ,女 7例 ,平均年龄 (68.6± 4 .6)岁 ,肺心病并肺性脑病患者在常规治疗的基础上 ,应用NPPV联合纤支镜检查行深部痰细菌培养和清除分泌物 ,并依据病情必要时予镇静剂。对照组为同期达到同样标准的患者 2 1例 ,男 1 4例 ,女 7例 ,平均年龄 (69.1± 5 .1 )岁。结果 实验组患者均能进行NPPV治疗 ,通气前后PaCO2 分别为 (1 0 .98± 2 .0 7)kPa和 (7.89± 1 .73)kPa,PaO2 为 (7.97± 1 .91 )kPa和 (1 1 .31± 2 .1 2 )kPa,有显著改善 (P <0 .0 1 ) ;实验组患者均行纤支镜吸痰并全部取得了合格的深部痰标本 ,操作过程无并发症 ;与对照组比较 ,实验组的痰菌阳性率 (84.2 %与 42 .9% )、插管率 (2 1 .1 %与 52 .4 % )、病死率 (1 0 .5 %与 33 .3 % )、住院天数 (1 9.3± 7.5)天与 (31 .4± 1 1 .1 )天均有显著差异 (P <0 .0 1 )。实验组有 8例患者接受镇静剂治疗 ,2例因烦躁、严重低氧血症静注镇静剂后需马上行面罩辅助通气。结论 NPPV联合镇静剂和 (或 )纤支镜吸痰治疗老年肺心病并肺性脑病患者的效果良好 ;应用镇静剂时 。

肺气肿经气道减容术的研究现状与进展

慢性阻塞性肺疾病（COPD）在世界范围内的发病率达1．8％，是全球范围导致死亡的第4大原因。COPD的主要表现是肺气肿。过度充气导致气体交换面积的减少和肺弹性回缩力的减弱，并且干预呼吸运动机制。COPD主要的治疗方法是内科药物治疗，然而重度肺气肿患者对药物反应差，疗效不佳。1956年Brantigan等首次尝试采用肺减容手术（1ungvolumereductionsurgery，IJVRS）的方法治疗重度肺气肿，然而LVRS真正引起世界医学界普遍关注是在1995年，随着Cooper等开展了一系列工作并取得了肯定效果后，其迅速成为胸外科领域的一个新热点。

胸腔镜检查术对原因未明胸腔积液诊断的作用

应用硬质胸腔镜、纤维胸腔镜、纤维支气管镜对３２例原因未明胸腔积液患者进行了胸腔镜检查术，诊断率为９１％，明显高于针刺胸膜活检术的诊断率（３０％，Ｐ＜０．０１），并比较了不同器械的特点。认为胸腔镜检查术诊断率较高，对原因未明胸腔积液，尤其是疑为胸膜间皮瘤患者，宜及早行此项检查。

经纤支镜局部注射抑瘤仙(Immusyn)治疗肺癌临床观察(附9例报告)

抑瘤仙（Immusyn）是一种甲苯磺酰类的致肿瘤坏死物质，本研究观察经纤支镜注射抑瘤仙治疗大气道肺癌的效果．9例病人均为男性，47～74岁，所有病人均确诊为大气道肿瘤，腺癌4例，鳞癌5例，Ⅲa期3例，Ⅲb期6例．方法，经纤支镜到达肿瘤部位后，局部注入抑瘤仙，每次2～3ml,成每周2次，第1次后每次注药前均钳除上次注药后肿瘤变白的部分，然后再往深部注射，共注射8～16次，疗程30～62夭．结果：注药后第2～4天肿瘤组织变白，与周围分界清楚，钳取白色肿瘤组织时无明显出血，送检为凝固性坏死组织．2例完全缓解，4例部分缓解，1例无效．5例x光提示肺不张病人治疗后有4例复张．所有病人均能忍受治疗，注药后2例病人食欲下降，4例觉轻度嗜睡，可自行缓解．提示，此方法对治疗大气道肺癌（尤其是阻塞气道时）有一定疗效，起效快，选择性高，副作用小．

不同时机应用亚胺培南/西司他丁治疗下呼吸道感染疗效比较

目的 :对比不同时机应用亚胺培南 /西司他丁治疗下呼吸道感染的疗效。方法 :根据不同应用时机分为 2组 :A组 ,经其他抗生素治疗无效 ,1周内改用亚胺培南 /西司他丁治疗的重度下呼吸道感染患者 ;6 4例 ,男 40例 ,女2 4例 ;年龄 17～ 78岁 ,平均 (5 2 6± 18 7)岁。B组 ,经其他抗生素治疗无效 ,10天后改用亚胺培南治疗的重度下呼吸道感染患者 ;10 2例 ,男 6 9例 ,女 33例 ;19～ 78岁 ,平均 (5 7 1± 17 2 )岁。结果 :A组治疗有效率 90 6 % ,明显高于B组 (75 5 % ) ,P <0 0 5 ;细菌清除率A组 (88 7% )明显高于B组 (70 6 % ) ,P <0 0 1。结论 :严重下呼吸道感染患者经常规抗生素治疗效果不佳时 ,宜适当早期地选用广谱高效的抗生素。

经鼻与经口气管插管机械通气抢救呼吸衰竭的比较

目的：探讨经鼻和经口气管插管的临床应用价值。方法：采用一次性附有低压高容气囊的气管插管，对１０７例急性呼吸衰竭患者进行经纤维支气管镜引导下插管，经鼻与经口明视插管或盲插管，并进行两种插管方法的比较。结果：经鼻插管６２例次，经口插管５４例次（共１１６例次）；留管时间：经鼻插管平均１１．８天，经口插管平均６．６天，两组比较Ｐ＜０．００５；气管切开率：经鼻插管组为１２．９％，显著低于经口插管组４２．６％（Ｐ＜０．００１）；而拔管率经鼻插管组为５９．７％，则明显高于经口插管组４０．７％（Ｐ＜０．００５）。结论：经鼻气管插管机械通气优于经口插管气管插管机械通气，前者具有患者耐受性好、留管时间较长、并发症少等优点，可避免或减少气管切开。

人工冬虫夏草菌液对大鼠肺纤维化早期抗氧化作用的研究

目的探讨人工冬虫夏草菌液(虫草菌液)对博莱霉素诱导的大鼠肺纤维化早期抗氧化的作用。方法 48只SD大鼠,随机分为6组:正常对照组,模型组,强的松治疗组,虫草菌液低剂量[1.5 g/(kg.d)]、中剂量[5 g/(kg.d)]、高剂量[10 g/(kg.d)]治疗组。采用气管内注射博莱霉素建立模型,次日起分别给予生理盐水、生理盐水、强的松、虫草菌液(低、中、高剂量)灌胃治疗,第14天处死动物,肺组织标本进行病理形态学观察及肺泡炎评分,肺组织免疫组化检测诱导型一氧化氮合酶(iNOS),肺泡灌洗液(BALF)检测肿瘤坏死因子α(TNF-α)、谷胱甘肽(GSH)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)含量。结果虫草菌液和强的松能够减轻肺组织肺泡炎,降低BLAF中TNF-α、MDA含量,提高GSH、SOD含量,下调肺组织iNOS蛋白表达水平。结论虫草菌液对博莱霉素诱导的大鼠肺纤维化早期肺泡炎有治疗作用,可能是通过下调TNF-α、iNOS等细胞因子的表达、减少脂质过氧化物的释放而达到抗氧化作用。

BiPAP无创呼吸机联合尼可刹米治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血症的临床研究

目的观察双水平气道正压（BiPAP）无创呼吸机联合尼可刹米治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血症患者的临床效果和安全性。方法以2010年1月-2013年6月广州中医药大学第三附属医院芳村分院呼吸内科收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血症患者46例为研究对象,按随机原则分为两组,每组23例,其中,在常规治疗的基础上,对照组加用BiPAP治疗,观察组则在对照组的基础上加用呼吸兴奋剂尼可刹米注射液治疗,分别观察并记录两组患者治疗前及治疗后2、4、24、48 h动脉血气分析参数[血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和酸碱度（pH值）]的变化情况,以及临床治疗结果 （包括住院天数、气管插管率、病死率和呼吸频率）,计算其总有效率。所有数据均采用统计学软件SPSS 17.0进行处理分析。结果与治疗前比较,两组患者治疗后血气分析各项指标均有显著改善,差异有统计学意义（P〈0.05）。治疗后,观察组各时间点PaCO2值均明显低于对照组,差异均有统计学意义（P〈0.05）;观察组气管插管率及病死率均显著低于对照组,平均住院日亦显著少于对照组,呼吸频率显著高于对照组,两组差异有统计学意义（P〈0.05）。治疗后,观察组总有效率显著高于对照组（P〈0.05）。结论 BiPAP无创呼吸机联合尼可刹米治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸症患者效果显著,安全性较高,能明显减少有创机械通气的机会,降低气管插管率,不失为一种好的治疗方法,值得推广使用。

使用气道内杂交支架治疗复杂气道狭窄和气道瘘疗效与安全性分析

背景与目的气道内支架广泛应用于气管狭窄和气管瘘的治疗,但使用气道内支架重建复杂气道的临床数据仍不充足。硅酮支架杂交金属支架重建复杂气道的有效性和安全性。方法纳入无法手术的复杂恶性气道狭窄和气道瘘患者。使用Y型硅酮支架联合金属覆膜支架(杂交支架)重建气道。评价置入支架后6个月的疗效和并发症。结果共纳入23例患者,置入23枚Y型硅酮支架和25枚金属覆膜支架。19例患者(19/23,82.6%)置入支架后症状迅速缓解。支架平均置入(153.43±9.14)d。置入支架后改良呼吸困难指数(modified British Medical Research Council,mMRC)、卡氏功能状态(Karnofsky performance status,KPS)评分和功能状态(performance status,PS)评分显著改善。12例患者带支架生存超过6个月。其余患者肿瘤进展导致6个月内死亡。无支架置入相关死亡及严重并发症。结论杂交支架重建恶性复杂气道疗效确切,耐受良好。

全肺灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症24例

目的评价全肺灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症(PAP)的临床疗效。方法对行全肺灌洗治疗的24例PAP患者住院31例次的临床资料进行总结分析。结果全肺灌洗治疗后患者在临床症状、血气和肺功能显著改善,影像学病灶有不同程度改善。结论进行性加重的活动后气促是PAP的主要症状,但静息下呼吸频率无明显增快,无特异性体征;经支气管肺活检是确诊PAP的首选方法;全肺灌洗术是治疗PAP的确切有效方法。

肺泡蛋白沉着症肺泡灌洗术前后定量CT应用评价

目的探讨定量CT在肺泡蛋白沉着症(PAP)支气管肺泡灌洗术中的应用价值。方法定量CT通过分析PAP患者最大吸气末肺容积、肺重量、肺含气体积、平均肺密度及平均含气体积结果,对10例PAP患者共14次(两肺13次,单肺1次)肺泡灌洗术CT资料进行分析。并结合常规CT(病灶范围、密度)、肺功能(检查9次)及血气分析检查(检查14次)结果进行对比分析。结果PAP经支气管肺泡灌洗术后,定量CT检查显示肺重量从(1594±436)g减低至(1294±374)g(P=0.000),平均肺密度从(0.5269±0.12)g/ml减低至(0.4389±0.09)g/ml(P=0.006),平均肺充气体积从(1.0989±0.5031)ml/g增加至(1.4700±0.4548)ml/g(P=0.008)。肺含气体积有一定程度增加(P=0.116),肺容积在灌洗后略增加(P=0.938);肺泡灌洗前后的肺容积与肺含气体积呈显著相关(绝对系数R^2=0.94,P=0.000)。常规CT评价79%(11/14)CT检查结果改善。支气管肺泡灌洗术后有10次肺功能检查结果示DLCO%从45.85%±22.09%上升到54.64%±19.09%(P=0.007)、DLCO/VA%从67.30%±22.62%上升到76.03%±18.60%(P=0.03);FVC%、FEV1%、FEV1/FVC、PEF%也有不同程度改善,但无统计学差异(P>0.05)。14次血气分析显示从肺泡灌洗前的低氧血症[PaO_2:(8.07±2.1)kpa]到肺泡灌洗后的明显好转[PaO_2:(14.7±5.24)kpa](P=0.001)。结论定量CT可为PAP疗效评估提供客观依据,肺泡灌洗术后以定量CT结果中的肺重量、平均肺密度及平均含气肺体积改善明显。常规CT评价对PAP疗效观察具有一定价值。通过肺泡灌洗术,大部分患者病情短期内得到显著改善。

原发性气管恶性肿瘤48例临床分析

目的 探讨原发性气管恶性肿瘤的临床特点及诊治方法 。方法 回顾性分析广州医科大学附属第一医院2009年1月-2013年12月确诊为原发性气管恶性肿瘤的患者临床资料。结果 本研究共纳入48例患者,占同期病理确诊的胸部恶性肿瘤的0.93%（48/5155）;其中,男26例,女22例,年龄6-76岁,平均（50.06±18.34）岁,其中,40-50岁10例（20.8%）和60-70岁15例（31.3%）,症状主要为咳嗽（72.9%）、气促（58.3%）、咯血痰（29.1%）,所有患者颈部均可闻及干啰音;17例（35.4%）早期误诊;26例（54.2%）的胸部X线可发现病灶,胸部CT均能见病灶,病变位于气管上段15例（31.2%）、中段9例（18.7%）、下段24例（50.0%）。35例经支气管镜诊断,13例经外科手术诊断。18例（37.5%）为腺样囊性癌,17例（35.4%）为鳞状细胞癌。临床分期中Ⅰ期占20.8%,Ⅱ期占12.5%,Ⅲ期占25.0%,Ⅳ期占41.7%。经支气管镜治疗28例,其中放置支架13例,其他方法包括圈套器切割、APC、高频电刀、冷冻等,14例采用外科手术,11例采用化疗,9例采用放疗,8例放弃治疗。所有手术后患者全部随访,1例术后感染死亡,其余13例均存活。结论 原发性气管恶性肿瘤发病率较低,临床表现不具有特征性,容易误诊,诊断主要根据CT和支气管镜,诊断时多数已属于晚期,病理类型主要为腺样囊性癌和鳞癌。支气管镜局部治疗和手术是主要的治疗手段,手术治疗者预后较好。

单味中药及其衍生物对特发性肺间质纤维化治疗作用研究进展

特发性肺间质纤维化（ idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是病因未明的慢性进展性纤维化型间质性肺炎的一种特殊类型，好发于老年人，病变局限于肺部，组织病理学和（或）影像学表现具有寻常型间质性肺炎（ usual interstitial pneumonia, UIP） 的特征。IPF以干咳、进行性呼吸困难为主要临床表现，50％左右的患者合并杵状指（趾），80％以上的患者双下肺可闻及Velcro湿哕音。