血清降钙素原、C反应蛋白、乳酸、细胞因子及危重疾病评分对脓毒症预后分析

目的比较血清降钙素原(procalcitonin,PCT)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、乳酸(lactate,LAC)、白细胞介素6(interleukin-6,IL-6)、白细胞介素10(interleukin-10,IL-10)、急性生理学与慢性健康评分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)及序贯器官功能衰竭评分(sequentional organ failureassessment,SOFA评分)对脓毒症预后的预测价值。方法收集2008年12月至2010年8月天津医科大学总医院急诊医疗中心、天津医科大学第二医院ICU符合脓毒症诊断标准90例,根据28日生存与否分为生存组和死亡组。于入院第1日、3日测定血清PCT、CRP、LAC水平,并记录当日APACHEⅡ、SOFA评分。并于当日留取脓毒症患者血清,-20℃低温保存,集中测定IL-6、IL-10。结果死亡组的第1日、3日PCT水平高于生存组[11.89(18.35)μg/Lvs 2.25(9.25)μg/L,11.50(21.56)μg/L vs 0.65(1.15)μg/L,P<0.05],第1、3日死亡组IL-6、APACHEⅡ、SOFA评分高于生存组(P<0.05),死亡组第3日的LAC水平高于生存组[2.50(2.05)mmol/L vs 1.80(0.85)mmol/L,P<0.01];死亡组的器官衰竭数目高于生存组(P<0.01);生存组PCT、CRP、IL-6、LAC有下降趋势(P<0.01),IL-10无下降趋势(P>0.05),死亡组PCT水平无下降趋势(P>0.05),其余指标均有下降趋势(P<0.05);Logistic回归分析,第1日、3日的SOFA评分、第3日的LAC水平是28日病死率的独立危险因素;ROC曲线分析,第1日、3日的SOFA的曲线下面积最大。结论 SOFA评分是脓毒症28日病死率的独立危险因素,其诊断价值最高;PCT、LAC是判断脓毒症预后的良好生化指标,可以反映脓毒症严重程度,其预测价值高于CRP、IL-6、IL-10,在脓毒症不同的病程具有不同的预测价值,动态观察PCT、LAC变化可以提高脓毒症患者的死亡风险预测。

巨噬细胞移动抑制因子对严重脓毒症心肌抑制的预测价值

目的探讨巨噬细胞移动抑制因子（MIF）对严重脓毒症患者心肌抑制的预测价值。方法采用前瞻性研究方法，于2011—12～2013—06对本院ICU符合严重脓毒症诊断标准的42例患者进行研究，入住当日根据血流动力学分为两组，心脏指数（CI）〈3L／（min·m^2）并全心舒张末期容积指数（GEDVI）〉800mL／m^2为心肌抑制组，其余为非抑制组。入住第1、3、513收集血流动力学指标及血清MIF、B型钠尿肽（BNP）、肌钙蛋白I（cTnI）水平。结果①第1日心肌抑制组的血流动力学参数、CI、每搏量容积（SV）、全心射血分数（GEF）、左心室收缩力指数（dpmax）低于非抑制组（P〈0．05）；②心肌抑制组3次MIF与CI均具有显著负相关性，3次MIF与BNP均具有显著正相关性（P〈0．01）；③第1日MIF诊断脓毒症心肌抑制的ROC曲线下面积（AUC）为0．957，以5．645pg／mL为截断点，其预测心肌抑制的敏感度为90％，特异度为100％，MIF与BNP预测价值相同；④心肌抑制组3次MIF、BNP均显著高于非抑制组（P〈0．01），两组MIF均动态下降（P〈0．05），心肌抑制组BNP动态下降（P〈0．05）；第1、3日心肌抑制组cTnI均显著高于非抑制组（P〈0．01），心肌抑制组cTnI动态下降（P〈0．05）；心肌抑制组3次CI均显著低于非抑制组（P〈0．01），两组cI呈上升趋势，但差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论严重脓毒症患者存在心功能不全，MIF作为心肌抑制因子对脓毒症心肌抑制有预测作用。

脓毒症心肌抑制的诊治进展

脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征,进一步发展可致严重脓毒症、脓毒性休克,是重症监护病房的主要死因。脓毒症患者最终死于心血管功能衰竭,其中心肌抑制（SIMD）是主要原因。约50%的严重脓毒症患者会出现不同程度的心肌抑制,病死率高达70%～90%。尽管对脓毒症的病理生理机制研究不断深入,新的治疗理念、治疗方法不断出现,但病死率仍居高不下。本文主要对目前脓毒症心肌抑制的发病机制、血流动力学变化、评估方法及治疗进展做一综述,以期对将来基础和临床研究有所帮助。

脓毒性休克液体复苏策略的共识与争议

脓毒性休克是脓毒症的一个亚型,也是重症监护病房患者死亡的主要原因。临床早期识别和干预脓毒症对于改善患者预后至关重要。脓毒性休克的病理生理机制较复杂,涉及外周血管张力下降、低血容量以及心肌抑制等。早期充分的晶体液复苏对于恢复循环容量至关重要,同时还应根据患者血流动力学状态、容量反应性、出入量情况、生化指标等进行阶段性液体复苏,并遵循“抢救、优化、稳定、消退”的液体复苏方案。目前关于复苏终点尚无统一标准,动态评估患者血流动力学变化有助于复苏终点的判断。

血清降钙素原、C-反应蛋白和IL-6、IL-10对脓毒症预后意义

目的:探讨血清降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)和IL-6、IL-10对脓毒症预后意义。方法:2008年12月～2009年4月天津医科大学总医院急诊医疗中心符合脓毒症诊断标准病例50例,根据28天生存与否分为生存组和死亡组。于入院后次日、第4日动态观察血清PCT、CRP变化,并记录当日APACHEⅡ评分。并于当日留取脓毒症患者血清,-20℃低温保存,集中测定IL-6、IL-10。结果:死亡组的血清PCT水平高于生存组(P<0.05),CRP、IL-6、IL-10在两组之间无统计学差异(P>0.05)。血清PCT、IL-6与APACHEⅡ评分具有正相关性(r=0.511,P=0.000;r=0.338,P=0.016);生存组的血清PCT逐渐降至正常(P<0.05),而死亡组PCT水平无明显下降趋势。在预测脓毒症结局方面血清PCT的ROC曲线下面积最大。结论:血清PCT是判断脓毒症预后的一个较好指标,可以反映脓毒症严重程度,其预测价值高于CRP、IL-6、IL-10,动态观察PCT变化可以提高脓毒症患者的死亡风险预测。

危重病医学临床教学体会

重症监护室(ICU)是医院危重病人集中管理的单位,是危重病医学的实践基地,危重病医学的临床教学意义重大,如何让实习生更快的熟悉ICU的复杂仪器及工作节奏,更好地适应社会对ICU医师的要求,笔者不断对ICU的教学方法和方式进行探索和提高。

从汉画图像看汉代农俗

Han Dynasty Stone Engravings reflect the Han society completely in all dimensions. Many of the stone engravings reflect the Han Dynasty farming conventions. From these pictures we can see the farming attitude at that time, the various gods worshipped and sacrificed and things about sorceries in farming.

汉画中的农事习俗

汉画中有许多画面表现了汉代农业生产活动中对农神和有关农事神灵的祭祀和崇拜等习俗。这些画像反映了汉代社会各级官吏对农耕活动的劝勉。

神阙穴热敷在腹泻婴儿10%水合氯醛保留灌肠时的应用

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,多见于30-50岁妇女,本例患者发病年龄小,且肌瘤巨大,现报道如下患者,女,26岁,未婚,住院病案号20020923。因尿频三年,触及下腹部肿块5d于2010年12月10日入院。患者三年前无明显诱因出现尿频,无尿痛,二个月前自觉腹胀,进食后有饱腹感,偶有下腹部不适,5天前无意间触及下腹部肿块,质硬,超声检查示子宫上方探及161mm×99mm偏低回声结节,故我科以盆腔巨大肿物收入。

门诊老年便秘病人不保留灌肠后晕厥1例

男，76岁。因腹胀、便秘lOd，由普外科门诊介绍至我科室行肥皂水灌肠。病人以轮椅推入本室，一般状态较差，护士根据病人状态对此病人在门诊灌肠产生异议。无奈在家属的强力要求下考虑到有医嘱，便搀扶病人至床上按灌肠常规给患者灌入温肥皂水500mL。观察20min无便意，与医生联系医生嘱咐采取其他方法。护士协助家属搀扶病人下床欲离开，

2013-2018年天津地区住院儿童急性呼吸道感染病原体流行特征分析

目的分析2013—2018年天津地区急性呼吸道感染(ARI)住院儿童的病原谱及其流行特征.方法采集痰和/或咽拭子标本行细菌培养鉴定;采集血清样本行9种呼吸道病原体IgM抗体联合检测,包括甲型流感病毒(IFA)、乙型流感病毒(IFB)、副流感病毒(PIVs)、呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、嗜肺军团菌1型(LP-1)、Q热立克次体(COX)、肺炎衣原体(CPn)、肺炎支原体(MP),同时检测血清MP抗体滴度(≥1:160定义为阳性).结果共纳入ARI住院患儿7832例,其中5353例完成细菌培养鉴定,7449例完成9种呼吸道病原体IgM抗体及MP抗体滴度检测,4970例完成上述所有病原学检查.7832例患儿中3291例至少检测到1种病原体,病原总检出率为42.0%(3291/7832);细菌总检出率20.1%(1078/5353),以肺炎链球菌(5.3%)、肺炎克雷伯菌(4.0%)、大肠埃希菌(2.7%)、金黄色葡萄球菌(1.9%)、流感嗜血杆菌(1.6%)检出率较高;病毒总检出率为4.31%(321/7449),以IFB(2.8%)、PIVs(0.6%)常见;非典型病原体检出率30.0%(2241/7449),以MP(29.3%)检出率最高.不同性别、季节、年龄段、疾病类型之间病原检出率有所不同.4970例完成全部病原学检查的患儿中379例检测到2种以上病原体,合并感染检出率为7.6%(379/4970),其中非典型病原体合并细菌、非典型病原体合并病毒、细菌合并病毒感染检出率分别为3.8%(191/4970)、3.0%(150/4970)、0.6%(28/4970);Logistic回归分析显示,在校正年龄、性别因素后,合并感染是普通肺炎进展为重症肺炎的独立风险因素(OR=1.916;95%CI:1.415~2.595;P<0.01).结论2013—2018年天津地区ARI住院患儿MP单独及合并感染检出率均较高,且近年有增高趋势;肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是儿童ARI的常见致病菌;合并感染是疾病进展加重的独立危险因素.

肺泡表面活性蛋白D、血管性血友病因子及白介素8对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征的预测和预后意义

目的从D二聚体(D-dimmer)、血管性血友病因子(von Willebrand factor,v WF)、血小板(Platelet,PLT)、氨基末端B型钠尿肽前体(N terminal-pro brain natriuretic peptide,NT-Pro BNP)、白介素6(interleukin-6,IL-6)、白介素8(interleukin-8,IL-8)、肺泡表面活性蛋白D(Surfactant Protein D,SP-D)中筛选对脓毒症并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)具有预测价值的生物标志物。方法对48例脓毒症合并ARDS的患者和同期40例脓毒症患者进行前瞻性对照研究;在进入ICU 24 h内抽取静脉血标本,定量检测7种生物标志物的浓度/活性水平;构建脓毒症并发ARDS的风险预测模型和死亡预测模型,用Logistic回归筛选具有预测价值的生物标志物和临床指标。结果 SP-D、v WF、IL-8预测脓毒症合并ARDS的ROC曲线下面积分别为0.758(P<0.01)、0.783(P<0.01)、0.747(P<0.01);三者联合时为0.847(P<0.001);IL-8、年龄≥60岁、APACHEⅡ积分≥20对脓毒症合并ARDS具有死亡预测价值,OR值分别为12.138(ln IL-8)(P=0.022)、6.157(P=0.040)、7.415(P=0.014)。结论SP-D、v WF、IL-8对脓毒症合并ARDS具有早期预测价值,三者联合可以提高预测准确度;IL-8对脓毒症合并ARDS具有死亡预测价值,建议在临床实践中结合APACHE II评分、年龄综合评估。

Wnt5a与Syndecan-1在小鼠脓毒症致急性肺损伤中的表达研究

目的研究Wnt5a及Syndecan-1的表达在脓毒症致急性肺损伤（ALI）模型中的作用。方法制备脓毒症致ALI动物模型，小鼠随机分为ALI组和对照组。小鼠按时间点分为1、3、5、8、12、24h，每组8只，研究血清Wnt5a及Syndecan-1浓度、血管通透性及肺组织病理的改变。ALI组腹腔注射大肠杆菌脂多糖（lipopolysaccharide，LPS），对照组注射等体积生理盐水，取血保留上清备用，采用双抗体一步夹心法酶联免疫吸附试验（EusA）测定血清Wm5a及Syndecan-1的浓度；小鼠左肺组织进行HE染色，右肺上叶进行匀浆提取蛋白，Westernblot检测Wnt5a蛋白的表达；右肺下叶进行组织mRNA的提取，并进行逆转录及Real—timePCR观察Syndecan-1基因的表达水平；尾静脉注射伊文思蓝（Evansblue，EB）观察肺血管渗透性；透射电镜下观察右中叶肺组织的血管内皮细胞结构改变。结果ALI组的肺组织肺泡壁增厚，血细胞及炎性细胞大量渗出；随着肺损伤程度加重，血清Wnt5a及Syndecan-1浓度逐渐升高，分别在5h及3h达峰值，在24h内维持较高浓度；Wnt5a蛋白表达水平随肺损伤程度加重而表达增加，Syndecan-1 mRNA在3h开始表达上调；甲酰胺中伊文思蓝的浓度随肺损伤程度加重逐渐升高，与对照组比较，电镜下观察到肺血管内皮细胞肿胀显著，细胞内空泡增加，部分细胞内线粒体肿胀，细胞间距增宽，基膜与内皮细胞分离。结论肺脏血管内皮损伤发生在Au早期，血清WntSa与Syndecan-1浓度改变与肺损伤严重程度一致，二者作为ALI的早期生物学标志物为临床液体管理提供一定指导作用。

早期连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征的临床疗效

目的 探讨早期应用连续性血液净化技术（continuous blood purification, CBP）治疗多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）的临床疗效.方法 98例MODS患者,其中治疗组（MODS发生48 h内行CBP治疗）46例,对照组（MODS发生48 h后行CBP治疗）52例,分别行CBP治疗48～276 h.观察并比较两组CBP治疗24、48 h急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、MODS评分及ICU住院时间、ICU病死率.结果 两组年龄、性别及发生MODS时APACHEⅡ评分、MODS评分比较差异均无统计学意义（P〉0.05）;治疗24、48 h 两组APACHEⅡ评分、MODS评分比较差异均有统计学意义（P〈0.05）.两组ICU住院时间及病死率比较差异均有统计学意义（P〈0.05）.结论 尽可能早期开展CBP治疗,能提高MODS患者的救治成功率.

血小板数量动态变化对脓毒症预后预测价值的初步探讨

目的探讨血小板数量动态变化对脓毒症28 d病死率的预测价值。方法回顾性研究2018年1月-2019年12月我院重症监护病房(ICU)连续收治的脓毒症患者,采集入ICU后14 d内血小板计数(PLT)动态数据。以第7天PLT较基线降低幅度大于20%为标准定义进行性血小板减少(PTCP),绘制ROC曲线评价PTCP和序贯器官衰竭(SOFA)评分对脓毒症28 d病死率的预测价值。应用Logistic回归分析脓毒症28 d病死率的危险因素。采用Kaplan-Meier法对合并与未合并PTCP患者进行生存分析。结果148例脓毒症患者纳入研究,死亡组30例,生存组118例,28 d病死率20.3%。与生存组相比,死亡组SOFA评分、高值D-二聚体(hD-dimer)占比、TCP、PTCP发生率显著升高(P<0.01)。入院5 d后死亡组PLT呈进行性下降趋势,第7、10、14天生存组PLT高于死亡组,差异有统计学意义(P<0.01)。PTCP、SOFA以及两者联合预测脓毒症死亡风险的ROC曲线下面积分别为0.683、0.691及0.778。Logistic回归显示,PTCP是脓毒症28 d死亡独立危险因素(P<0.01)。Kaplan-Meier生存分析显示,合并PTCP时28 d生存率明显降低(P<0.01)。结论PTCP是脓毒症28 d死亡的独立危险因素;PTCP对脓毒症28 d病死率有一定预测价值,联合基线SOFA评分可提高预测效能。

吲哚菁绿光热治疗耐甲氧西林葡萄球菌感染的研究

目的探讨吲哚菁绿(ICG)的光热治疗(PTT)性能及对耐甲氧西林葡萄球菌的杀灭效果。方法利用紫外和荧光光谱对ICG的光物理性质进行表征;测定不同质量浓度ICG(0、12.5、25、50、100和200 mg/L)的光热升温曲线,评估ICG的光热转化性能;取小鼠乳腺癌4T1细胞与不同质量浓度的ICG溶液(0、50、100、200和500 mg/L)混合,通过MTT实验检测ICG的细胞毒性;取1×1010CFU/mL的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌加入到96孔板中,将实验分为7组:PBS组、ICG组(500 mg/L)、激光照射组(1.5 W/cm^(2)的808 nm激光照射10 min)、ICG+0.33 W/cm^(2)激光照射组、ICG+0.66 W/cm^(2)激光照射组、ICG+1 W/cm^(2)激光照射组、ICG+1.5 W/cm^(2)激光照射组,观察并记录存活的菌落数,分析基于ICG的PTT杀菌效果。结果紫外吸收光谱证实ICG在808 nm处具有较强的光吸收能力;ICG溶液(质量浓度为200 mg/L)经功率密度为1.5 W/cm^(2)的808 nm近红外激光照射10 min后,温度可升高23.3℃,而纯水的温度仅升高了4.8℃。ICG不同质量浓度组即50、100、200、500 mg/L组的细胞生存率分别为81.87%±2.69%、81.47%±2.94%、82.92%±2.61%、80.44%±2.98%,组间差异无统计学意义(F=0.402,P>0.05)。不同功率密度激光照射组即0.33、0.66、1、1.5 W/cm^(2)组的细胞生存率分别为97.21%±1.59%、94.92%±1.98%、93.89%±1.38%、93.03%±2.31%,组间差异无统计学意义(F=2.864,P>0.05)。杀菌实验中,与PBS组比较,ICG+激光照射组随着激光功率密度的升高,细菌存活数量逐渐下降,差异有统计学意义(F=133.800,P<0.01)。结论ICG具有良好的生物相容性和光热治疗性能,在近红外激光照射下对耐甲氧西林葡萄球菌具有较强的杀灭效果,具有较好的临床转化应用价值。

入院D二聚体水平与儿童社区获得性肺炎住院时间的关系

目的研究入院D二聚体(D-dimer,DD)水平与儿童社区获得性肺炎住院时间的关系。方法回顾性研究2016年12月至2017年12月天津医科大学第二医院收治的CAP患儿,通过电子病案系统查询相关资料,用Logistic回归模型和COX比例风险模型分析入院DD水平与住院时间的关系。结果共有413例CAP患儿纳入研究,住院时间为3~21 d,中位时间7 d;入院DD中位水平为510.87 ng/mL,三分位点为400 ng/mL、712.23 ng/mL。Logistic分析显示入院DD水平是CAP儿童住院时间>7 d的独立危险因素,高水平(>712.23 ng/mL)vs低水平(<400 ng/mL)OR值3.335(95%CI:1.973~5.637,P<0.001),中水平(400~712.23 ng/mL)vs低水平(<400 ng/mL)OR值2.015(95%CI:1.195~3.398,P=0.009)。COX分析显示高水平DD(>712.23 ng/mL)较低水平(<400 ng/mL)出院概率降低,HR值为0.652(95%CI:0.486~0.874,P=0.004),即住院时间较长的风险增大。结论CAP患儿入院DD水平与住院时间具有独立相关性,提示入院DD检测可能有助于CAP患儿的临床管理。

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白在脓毒血症中的表达及意义

目的探讨脓毒血症患者血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)的改变与病情及预后的关系。方法将50例脓毒血症患者及30例健康体检者,根据脓毒症诊断标准分为严重脓毒血症组、脓毒血症组、对照组,根据28 d预后将脓毒症患者分为生存组、死亡组。分别于入院后次日、第4日晨及治疗终点取血,应用ELISA法检测血NGAL表达水平,分析其与病情及预后的关系。同时计算APACHEⅡ评分,了解两者之间的相关性。结果严重脓毒血症组血NGAL表达水平明显高于脓毒血症组及对照组(P均<0.05),生存组患者血浆NGAL表达水平均明显低于死亡组,且随着病情好转,NGAL表达水平逐渐下降(P均<0.05)。血NGAL表达水平与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.463,P<0.05)。结论脓毒血症患者血NGAL表达水平升高,且随病情进展逐渐升高,可能在其发病机制中具有重要作用,并且与疾病严重程度及预后相关。