DRG支付改革中医保机构、定点医院、住院患者三方博弈——以胆囊结石—胆总管结石外科治疗为例

以加强医院管理、降低医疗费用、减轻患者医疗负担、节约医保基金支出为目的的DRG支付改革,正在二级及以上定点医院试行和推广。这一改革的基础是医保疾病诊断的精准分组及其各病组付费标准的准确测定。本文以胆囊结石继发胆总管结石为例,说明非精准分组(分组不当甚至分组缺陷,测定不准)会诱发医保机构、定点医院、住院患者三方的利益博弈,产生诸多负面影响。临床DRG中,类似胆囊结石继发胆总管结石这样的疾病非精准分组比较常见,而且对付费标准影响巨大,可能会妨碍DRG支付改革的顺利推进。为提高医疗服务质量、降低医疗成本以及医保基金收支平衡和可持续发展,需要对目前DRG进一步补充、修改、完善。同时还需要药品、医用材料价格管理及采购改革相配合,更需要整个医疗保障制度深化改革的统领。