肝门部胆管癌联合血管切除重建的意义

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HC-CA)是指起源于肝总管,左右一级肝管汇合部的肝外胆管上段的恶性上皮肿瘤,占所有肝外胆管癌的60%~70%。肝门部胆管癌也称Klatskin瘤,最早由美国医生Klatskin发现,并以他的名字命名。早期认为,HCCA是一种生长缓慢、恶性程度低的肿瘤,但随着认识的深入,发现其异质性明显.

肝叶切除在肝门部胆管癌外科手术中的应用

肝门部胆管癌是指起源于胆管上皮细胞,发生于肝左右胆管交界处的恶性肿瘤,占所有胆管癌的50%[1]。由于肝内胆管与肝外胆管的界限并不完全清楚,因此肝门部胆管癌可分为两种不同类型:起源于肝外大胆管的肝外型,以及起源于肝内胆管并侵犯肝门部的肝内型。这两种肝门部胆管癌在临床表现,影像学特征,手术方式,形态学特征,患者存活率方面均无明显差异。因此,临床上这两种肿瘤均称之为肝门部胆管癌,并且该定义也适用于最新的美国癌症联合委员会(AJCC)的癌症分级手册[2-3]。

精准肝胆外科技术体系在复杂胆道外科的应用

胆道外科是腹部外科中最复杂、预后最差的领域之一,其根源在于胆道作为一个器官,承载着丰富的生理功能、复杂的解剖变异,以及自身的脆弱性。胆道外科的复杂性不仅在于手术操作层面,更是体现在诊疗的全流程,包括术前评估、术中操作及术后管理。以最大化目标病灶清除、最大化肝脏功能保护、最小化创伤侵袭为目标的精准肝胆外科技术体系,以病人利益最大化为价值观,定位、定量、定构技术为核心,开创了现代胆道外科的新起点。在此基础上,提出了“病变胆管树流域”切除为核心的胆道外科理念,针对胆道疾病创新评估手段及术式,以期更加精准地指导临床实践,提高胆道外科的确定性。

腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤后主刀医师精神创伤的调查研究

目的:调查全国范围内腹腔镜胆囊切除术(LC)中胆道损伤后主刀医师精神创伤的情况并探讨其影响因素。方法:采用回顾性横断面调查研究方法。2018年12月1日至2019年1月1日,以中国医师协会外科医师分会和中华医学会外科学分会注册登记的外科医师为调查对象,设计《LC胆道损伤对主刀医师是否造成心理影响及其相关因素的调查》问卷进行调查研究。问卷通过微信方式发放,软件平台为问卷星。观察指标:(1)问卷调查结果。(2)LC致医源性胆道损伤(IBI)后主刀医师发生严重精神创伤的影响因素分析。正态分布的计量资料以±s表示,计数资料以绝对数或百分比表示。单因素分析采用χ^2检验。将单因素分析中P<0.10因素纳入多因素分析,多因素分析采用Logistic回归模型。结果:(1)问卷调查结果。共收回完整问卷606份。①主刀医师基本信息:606位主刀医师中,男596例,女10例;年龄为(41±7)岁,年龄范围为18~62岁。59.24%(359/606)主刀医师来自非教学医院,64.03%(388/606)主刀医师在初级、中级职称时发生印象最深刻的一次LC致IBI,76.24%(462/606)主刀医师第1次发生LC致IBI时印象最深刻,69.80%(423/606)主刀医师认为在术中仔细操作可以避免IBI。②患者相关信息:主刀医师发生印象最深刻一次LC致IBI患者中,女400例,男206例;<35岁、35~65岁、>65岁患者的比例分别为9.57%(58/606)、65.51%(397/606)、24.92%(151/606)。③IBI相关信息:57.43%(348/606)主刀医师发生LC致IBI时能及时获得高年资医师帮助。78.88%(478/606)主刀医师邀请更高年资医师参与初次修复手术。主刀医师发生印象最深刻一次LC致IBI时,66.83%(405/606)IBI初次修复手术在LC术中完成,11.06%(67/606)IBI初次修复手术在术后3 d内完成,22.11%(134/606)IBI初次修复手术在术后3 d后完成。主要修复方式中,局部修复、胆管对端吻合、胆肠吻合的比例分别为24.92%(151/606)、30.20%(183/606)、33.17%(201/606)。修复需要切除部分肝脏、发生围术期死亡、需要多次修复的患者比例分别为2.48%(15/606)、2.15%(13/606)、9.24%(56/606)。④后续对主刀医师处理的相关信息:发生LC致IBI后,64.85%(393/606)主刀医师获得患者及家属理解,35.15%(213/606)主刀医师陷入医患纠纷。15.68%(95/606)主刀医师受到医院行政处罚,14.36%(87/606)主刀医师个人出资赔偿,6.77%(41/606)主刀医师有医疗责任险赔偿,9.24%(56/606)主刀医师在医患纠纷中发生医患暴力冲突事件。⑤主刀医师精神心理相关信息:606位主刀医师中,544位发生精神创伤(279位为严重精神创伤)。82.01%(497/606)主刀医师感到焦虑和(或)抑郁时间>1个月;63.37%(384/606)主刀医师想要避免LC,或者在LC中出现紧张情绪;44.72%(271/606)主刀医师回想起损伤时的情景会有生理反应;36.14%(219/606)主刀医师萌生不再从事外科医师的念头;6.44%(39/606)主刀医师寻求心理医师帮助;5.61%(34/606)主刀医师持续服用抗焦虑、抗抑郁等精神类药物>1个月。(2)LC致IBI后主刀医师发生严重精神创伤的影响因素分析:单因素分析结果显示,主刀医师所在医院类型、高年资医师参与修复、初次修复手术方式、IBI需要多次修复、发生医患纠纷、主刀医师受到医院行政处罚、主刀医师个人出资赔偿、有医疗责任险赔偿、纠纷中发生医患暴力冲突是LC致IBI后主刀医师发生严重精神创伤的影响因素(χ^2=7.688,3.932,19.764,13.837,61.488,24.904,30.976,5.344,26.285,P<0.05)。多因素分析结果显示:初次修复手术方式、IBI需要多次修复、发生医患纠纷、主刀医师受到医院行政处罚、主刀医师个人出资赔偿、纠纷中发生医患暴力冲突是LC致IBI后主刀医师发生严重精神创伤的独立危险因素(优势比=1.203,2.198,2.922,1.830,2.405,2.171,95%可信区间为1.033~1.402,1.143~4.226,1.944~4.391,1.083~3.093,1.076~5.375,1.002~4.702,P<0.05)。有医疗责任险赔偿是LC致IBI后主刀医师发生严重精神创伤的独立保护因素(优势比=0.336,95%可信区间为0.126~0.896,P<0.05)。结论:国内大部分外科医师受LC致IBI困扰,其中近一半受到严重精神创伤。初次修复手术方式、IBI需要多次修复、发生医患纠纷、主刀医师受到医院行政处罚、主刀医师个人出资赔偿、纠纷中发生医患暴力冲突是LC致IBI后主刀医师发生严重精神创伤的独立危险因素。有医疗责任险赔偿是LC致IBI后主刀医师发生严重精神创伤的独立保护因素。

病变胆管树流域切除在复杂良性胆道疾病诊疗中的理论与实践

良性胆道疾病全球高发,因其解剖变异复杂、疾病异质性强,术前评估手段、手术技术与诊疗策略有待改进,因此患者围手术期并发症多,远期预后不良。根据胆管的解剖特点及良性胆道疾病的病理生理学特征,笔者提出以病变胆管树流域切除为核心的良性胆道疾病外科治疗理念,区别于传统胆道外科将“通与不通”作为治疗焦点,将“缓解症状”作为治疗目标,我们对术前评估、手术规划、手术操作、术后管理等进行系列改进,以治愈胆道疾病为目标,设计了系列创新性诊疗策略及术式,以期改变胆道外科的诊疗现状。

肝门部胆管癌根治术中联合血管切除重建的技术要点

肝门部胆管癌(HCCA)恶性程度较高,与肝组织、肝门部血管解剖部位毗邻,易侵犯肝动脉和门静脉。血管切除重建对于HCCA的外科治疗非常重要,是提高R 0切除率及远期疗效的关键。而肝门部血管的切除重建,尤其是肝动脉的切除重建,是外科医生一直以来的挑战。本文旨在讨论HCCA根治术联合门静脉及肝动脉的切除重建的手术要点,从而帮助改善患者的预后。