从“不惜一切代价治疗”到“规范化适度治疗”——杨志寅教授访谈

近日，中华医学会行为医学分会主任委责杨志寅教授在健康报发表题为“对‘不惜一切代价治疗’的理性思考”一文，反响很热烈。为此，本刊记者（以下简称记）特意采访了杨志寅教授（以下简称杨），请他谈谈作为行为医学分会主任委员，缘何提及这样一个话题，这一话题的提出有哪些积极的意义以及临床医生对此话题的看法。

诊疗行为的影响因素及对策

随着我国社会主义法制建设的加强、医疗立法进程的不断加快,医疗工作法律环境发生重大变化,医疗行为越来越多地受到社会规范的强制性制约。另一方面,随着我国经济的快速发展和人们生活水平的不断提高,人们对医疗服务的需求越来越高。人们的医疗卫生需求与供给矛盾日益突出,“看病难、看病贵”是近年反映强烈的社会问题之一。医生诊断治疗行为的优劣直接体现了医疗卫生服务质量,与人民群众的身心健康息息相关,实践证明医生的诊疗行为是可变的。在现有条件下如何有效改善医生诊疗行为,提供优质、低耗、高效的医疗服务,不断满足人们日益增长的诊疗需求和维护患者、医疗机构及医务人员的合法权益是一个值得探讨的课题。为此,本刊专辟“诊疗行为”专题论坛,讨论我国当前诊疗行为存在的不足、改善对策以及影响医生诊疗行为的因素、策略等,希望广大读者踊跃来稿,参与研究和讨论。

急性心肌梗死猝死的高危因素

目的 探讨急性心肌梗死 (AMI)猝死的高危因素。方法 对确诊为 AMI的住院患者 ,其中 AMI猝死组 94例 ,AMI非猝死组 (包括住院期间非猝死性死亡及存活者 ) 6 0 9例。所有患者住院期间的临床资料、实验室检查和心电图等 80多项指标均给以统计和分析。结果 两组分析比较 :情绪应激、高血压、脑卒中史、梗死时有心衰、梗死时有休克或低血压、心率偏慢、QRS低电压、心室复极指标异常、高血糖、高脂血症、室内传导阻滞等有统计学意义。结论 AMI最高危险因素是心肌梗死有心室复极异常、左室功能减低、室性心律失常 ,并伴有严重情绪应激。

行为医学的新认识和发展趋势

人类行为是影响健康的重要因素，对疾病的发生、转归起着举足轻重的作用。在生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转化，躯体医学向整体医学发展中，行为医学的形成和出现为人类健康、疾病防治增加了新的途径，个体和卫生保健结构两个层面的行为干预均可促进人类健康和减少疾病的发生。行为医学的出现，补充了生物-心理-社会医学模式的不足，丰富和完整了现代医学模式的内容。本文重点阐述了行为医学的新认识、主要研究内容和不足。

QTc、JTc间期与QT/TQ比的正常值及临床意义

本文报道1 309名正常人的QTc间期(<440ms),JTc间期(<360ms)和QT/TQ比(<1.1),并与急性心肌梗塞(AMI)和单纯完全性左、右束支传导阻滞(CLBBB、CRBBB)患者对比,发现AMI、CLBBB、CRBBB患者QTc和QT/TQ比均明显大于正常组(P<0.01),而JTc间期仅AMI组显著长于正常组(P<0.01)。结果提示,JTc间期较QFc间期能更好地反映心室肌复极状态,对心室除极顺序正常和异常均适用。若能综合分析以上三值,对临床指导意义更大。

规范化诊疗行为的影响因素及模式的建立

目的建立医务人员的规范化诊疗行为模式,探讨其在医院管理和决策中的应用。方法在两所三级甲等、三级乙等医院里,随机抽取20个科室里的196个医生和他们分管的196例患者作为本次研究的对象。分别按照预先设计好的“诊断行为调查表”对选取的医生和患者进行现场询问调查,将对医生的调查结果和对其所诊治的病人的调查结果进行“拟合优度”检验,将医生和病人都认为满意的诊疗行为作为诊疗行为中的规范,建立诊疗行为标准。结果研究发现:医生的业务理论水平、临床实践操作技能水平、人文知识的掌握、合理用药、病人的平均住院日和患者出院后医生对患者的随访是医生和患者公认的影响医生诊疗行为的因素:其贡献率分别为0.673,1.283,0.761,0.948,2.012和1.038。结论为了使医生的诊疗行为更加科学、规范,医务人员应加强自身的业务理论学习,不断提高临床实践操作水平。

低血钾危象26例临床分析

本文对低血钾危象26例进行了临床分析。认为凡属明显缺钾原因,血钾低于正常值(尤其<30mmol/L)的病人,一旦出现心悸、烦躁或神志模糊、面色苍白或口唇紫绀、呼吸困难、声音嘶哑或发音困难、阿斯综合征、血压下降、心音低钝或伴各种心律失常等症状,均应归为低血钾危象之列,结合低钾时的心电改变可以确诊。治疗上应钾镁合补,单纯补钾往往无效。

QT变量在诊断冠心病及其预后中的应用研究

为探讨ＱＴｃ、ＪＴｃ、ＱＴａ、ＱＴｒ及ＱＴ／ＴＱ在冠心病诊断及其预后中的价值，本文对１４０６例正常人和９组（共８９１人）病例进行观察分析。结果表明：ＱＴｃ虽能反映心室复极异常，但不适于心室除极顺序异常者。ＪＴｃ不仅能真实反映心室复极异常，而且也适用于心室除极正常和异常两种情况。ＱＴａ延长对诊断冠心病和判断心室复极较为敏感。静息状态下ＱＴ／ＴＱ≥１．１对冠心病的诊断和治疗均有指导意义。若ＱＴｃ、ＪＴｃ、ＱＴａ、ＱＴ／ＴＱ四者综合分析，对冠心病的早期诊断、冠脉受累程度和ＡＭＩ预后的判断均有重要价值。对可疑慢性冠状动脉供血不足病例，如能结合运动负荷试验和前三值的变化，则更有参考价值。ＱＴｒ组间比无显著差异，且计算复杂，实用价值较小。

冠心病的行为危险因素及对策

冠心病的行为危险因素及对策杨志寅张作记崔立谦心血管病仍是人类前三位死亡原因的首位疾病，因此对冠心病因素研究的重要性毋庸置疑。目前国内外同类研究主要是偏重于对冠心病易患因素和急性心肌梗塞预后因素的研究，根据目前国内外对冠心病危险因素研究的现状来看，高血...

QTc、JTc间期与QT/TQ比的正常值及临床意义

本文报告1309名正常人的QTc 间期(男性391.34±17.74msec,女性402.60±20.13msec,均<440msec)、JTc 间期(男性312.12±10.3 5msec,女性318.86±27.72msec.均<360msec)和QT/TQ 比(男性0.75±0.16,女性0.78±0.20,均<1.1),并与181例急性心肌梗塞(AMI)和无心脏器质疾病的完全性左、右束支传导阻滞(CLBBB、CRBBB)者各25例进行对比,发现AMI、CLBBB与CRBBB 三组的QTc 和QT/TQ 比均明显长或大于正常组(p<0.01);而JTc 间期:AMI 组明显长于正常组(p<0.01),CLBBB 和CRBBB 组与正常组相比无明显差异(p>0.05)。从而提示:JTc 间期较QTc 间期能更好地反映心室肌复极状态,它不仅适用于心室除极顺序正常和异常两种情况,且可用一指标衡量。另外,如能用JTc、QTc、QT/TQ 比三者综合判断,对临床指导价值更大。

镁治疗心律失常的基础

镁治疗心律失常已有50余年的历史,由于疗效显著,副作用少,愈来愈受到重视.随着分析技术的发展和电生理学的研究,其作用机制逐渐地被揭开.

心脏性猝死高危因素的识别

心脏性猝死高危因素的识别杨志寅１杨守敬２（１内科学教研室，２７１０００２济宁医学院内科学教研室）由于诊断技术和治疗手段的迅速发展，人类第一位死亡原因的心血管病总死亡率虽有所降低，但作为心脏科最棘手的问题心脏性猝死（ｓｕｄｄｅｎｃａｒｄｉａｃｄｅａｔｈ...

行为医学在医学中的重要价值

行为医学研究的核心是人类行为与健康和疾病。因为,最好的身体是健康;疾病最好的治疗是预防;可见行为与健康及疾病关系之密切,干预不良行为与各相关学科的关系也就显而易见。行为决定健康之所以能很快被政府采纳、大众接受,关键是因其独特的、鲜明的见解,以及能被大众认同的概念。行为医学的理论价值和实践意义,涵盖了诸家特色的文化内涵;"不药而防、不药而治"也体现了中华传统养生理论与现代医学科学的高度融合,对人类的健康促进以及社会精神文明建设具有很大的启示作用。

冠状动脉痉挛

冠状动脉痉挛(以下称CAS)是指各种原因引起的冠状动脉平滑肌一过性收缩,而导致冠状动脉腔狭窄,心肌血供突然减少,产生心绞痛、心律失常,甚至急性心肌梗塞及猝死的一组临床综合征。 CAS是缺血性心脏病的重要病因,常发生在不同程度的冠状动脉粥样硬化的基础上,也可发生于冠脉造影正常的冠状动脉。

行为应激与致命性心律失常

一、行为应激诱发心律失常的基础近期的一些研究证实,行为应激可显著降低心肌的电稳定性,易于促发致命性心律失常。Lown等用反复早搏阈值法对比了不同条件刺激对心肌易损性的影响。发现处于悬吊并连续三天在实验未给予轻度电击的犬表现为躁动不安、流涎、肢体颤动。

QT及其变量24小时动态心电图对照分析

通过32例冠心病人与16例正常人24小时动态心电图QTc、JTc、QTa、QTr 及QT/TQ 比的对照分析发现:不论白天和夜间冠心病组QTc、JTc 均较正常组延长非常显著(P 分别是<0.01,<0.002),而白天和夜间两值无明显差别(P>0.05)。QTa 比正常组延长更为显著(P<0.001),对诊断冠心病有较大的实用价值。静息状态下QT/TQ 比(≥1.1)对诊断缺血性心脏病不单有重要参考价值,对指导冠心病的治疗亦有意义。QTr 组间比无显著区别(P>0.05),实用价值较小。

Q-T间期延长的基础与临床

临床上有不少疾病可致 Q-T 间期延长,Q-T 延长表示心室复极延迟,心室复极延迟致使心肌易损期延长,这是发生严重心律失常的重要原因。因此,了解 Q-T 间期的产生基础以及 Q-T 间期延长的机制和原因,对于判断某些疾病的演变过程及预后,以及决定治疗措施有着极为重要的意义。一、Q-T 间期的组成Q-T 间期是自心电图的 QRS 波群开始到 T 波终点的时间间隔。Q-T 间期与心肌细胞动作电位的持续时间(APD)是一致的,它代表一次心动周期中全部心室肌完成除极和复极所需的时间。